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医嘱制度

医嘱制度
1.政策 是临床医生为患者下达医嘱时必须遵循的制度。 2.目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗全。 3.标准 3. 1 医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其职责范围内下达,只有经医务部审核, 医疗院长批准,有处方权资格的医生才可以登录到 HIS 系统下达电子医嘱。没有处方权的医 生开医嘱时只能由带教医生以自己的姓名和密码登录,开完医嘱由带教医生审核后方可发 送, 医嘱所产生的法律责任由登录的带教医生承担。 医院不允许带教医生将自己的姓名和密 码告知没有处方权的医生,让其在没有监督的情况下开出医嘱。医嘱分为长期医嘱、临时医 嘱(24 小时以内的医嘱,或者只执行一次,但持续时间超过 24 小时的医嘱,如化疗泵给药)、 口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。 医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。住院病人的长期医瞩、临时医嘱都要经 HIS 电子医嘱系统录人,护理人员、药学人员执行电子医嘱,不再执行手写医嘱。在病区抢 救时所用的口头医嘱应在抢救结束后 6 小时内补录医嘱, 并在医嘱说明栏中进行说明。 门诊 病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种:电子医嘱在 HIS 系统中 可查询;纸质医嘱在病历中可获得。 3.2 新入院病人、 转科、 手术后病人的医瞩应在病人到达病房后 2 小时内开出.急诊病人、 危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午 10 时以前开出,但因 病情变化可以随时开出医嘱。 3. 3 医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医 嘱的时间要精确到分,由 HIS 系统自动产生,不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明 时,医生要在“医嘱说明”栏进行补充说明。 3.4 医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科病人的药物 医嘱,必须注明病人的体重。如果静脉输液超过一瓶,加人药物超过一种,应分瓶列出配方 及使用顺序。静脉输注药物的输液速度范围为 40-60 滴/分钟,如果输液速度超出此范围时 医生要在“医嘱说明栏”中注明每分钟的滴数或毫升数。用药途径(如:口服)、药物单位(如: 克)等内容都不可以省略。 3.4.1 特殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素 A 等 药物必须按 Q? h 给药,如 Q6h,Q8h,Q12h.静脉给药:Q6h 的给药时间为 3 时、9 时、15 时、 21 时;Q8h 的给药时间规定为 1 时、9 时、17 时;Q12h 给药时间为 9 时、21 时。医生必须 在医嘱中注明输液的速度或在多长时间内输完。口服给药;Q6h 的给药时间为 2 时、8Of,14 时、20 时;Q8h 的给药时间规定为 0:00 时、8 时、16 时;Q12h 给药时间为 8 时、20 时. 当需要根据病情随时调整输液速度时,医生要在医嘱说明栏中写明要求,以便护士执行。 3.4.2 对高危药品.如麻醉药品、化疗药、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策 执行,药学部要进行监督,有权适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。临 床医生在收到通知时要及时报告科主任, 考虑停药或者向药学部说明理由。 没有停药又没有

合理说明者应由药学部及时报告医务部和质改部。 3.4. 3 自用药品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自用药品。目 前仅限于使用外用药。 首先医生评估确定病人可安全自用外用药, 然后在临时医嘱栏开出外 用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。儿童等无民事行为能 力的病人由家属使用自用药。护士发药时向病人及家属详细讲解药物使用方法及注意事项, 并教育病人、家属在用药前后洗手,以确保病人正确、安全的使用自用药物。同时临床医生 及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自用药的安全时,由 医生开出长期医嘱,护士根据医嘱执行。 3.4.4“自备”药品医嘱:如果药品是“自带”药,或者已经整瓶扣费的药品要分次使用 时,如注射用胰岛素,医生在住院医生工作站开医嘱时要选择“自备药” 。 3.5 医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。护士执行时要打印医嘱执行单,执行后 在执行单上签全名及执行时间。医生下达的紧急抽血检查项目医嘱要求在 15 分钟内执行, 抽取标本,并立即送到检验科。检验标本送到检验科 40 分钟后要开始追踪检验结果,并报 告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外,医生要在 1 小时内得 到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要 30 分钟内执行,并积极配合医生和辅助检查科 室尽快完成检查, 使医生在 1 小时内得到检查的初步结果。 因某些特殊原因使一些医嘱无法 执行时,如病人拒绝执行、病人临时离开医院等,护士要及时向主管医生报告.并在护理记 录单中记录,必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊校验检查医嘱后,如果超过一个小 时还没有得到相关的检验检查结果时,要及时追问,查找原因。 3.6 医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上标签, 标签上应注明病人姓名、 门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目,同时标本采集成功后向检验科发送标本时, 发送护士必须在标本送检执行单上(急诊科在化验单上)签名、签时间。检验科接到标本后进 行标本的标记和标本的核查,同时检验科接收标本的工作人员在标本送检执行单上(急诊科 在化验单上)签名、签接收标本的时间,并将签名、签时间的标本送检执行单发送回科室。 科室发送标本的工作人员及检验科接收标本的工作人员在签署时间时以医院信息系统时间 为准且时间具体到分。 科室发送标本的工作人员负责确认检验科标本接收执行单的回报工作. 科室护士长及检验科主任负责标本送检工作整个流程的监督及标本执行单和化验单的保存。 检验科工作人员及科室工作人员在核对标本及标本执行单时若发现异常情况应及时相互沟 通和联系、核实。 3.7 医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、骨密度、心电图等)、骨髓细胞 学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医喇时, 要在申请单或医嘱说明中注明有意 义的重要病史、症状、体征等信息资料.以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根 据这些信息资料及检查发现给出准确的检查报告,同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果回报情况及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 3.8 同一时间下达的多项医嘱,首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多,在一 行内写不完整时可以跨行,但同一行内只允许有一条医嘱。 3.9 长期医嘱:内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、 饮食、陪伴人员、药物使用等。新开长期医嘱要求在病人入院、转科、或术后到达病区后 2

小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。舟日例行查房后长期医嘱的更 改要求在每天上午 10 时以前完成。危重抢救病人的用药医嘱应以临时医嘱为主,尽量避免 对长期医嘱在短时间内进行反复更改。 3.9. 1 药物长期医嘱流程:当日下达的长期医嘱次日执行,若当日长期医瞩需要当日执 行,则按系统提示在临时医嘱中选择应用次数、时间。长期医嘱药物执行时间在医嘱要求时 间的前后一小时内均视为有效,但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。 3.9. 2 病重病危医嘱标准:患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命或 者经医生评估,患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时,应告病危;患者生命体征出现 明显异常, 或出现一个脏器功能严重异常或者经医生评估患者病情随时可能出现变化并导致 严重后果时,应告病重。病危、病重病人的护理级别应与病情相适应,如 I 级或特级护理。 3.10 临时医嘱的书写顺序:先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱,然后再写用药,处置 等治疗性临时医嘱。 3.11 病人出院时必须开出院医嘱,包括出院带药。 3. 12 医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复,且保证医嘱能被他人清 晰理解后告知当班护士。 开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。 护士应及时 查对、 执行医嘱。 对明显违反诊疗常规的错误医嘱、 字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱, 护士有责任及时通知医生进行更改, 对可疑医嘱必须查清确认后方可执行, 对外观或名称相 似的易混淆的药物,由药学部在医院网络药学专栏中提供清单。医生在下达、护士在执行这 类药物医嘱时要进行复述、核对等确认程序,防止误用。 3. 13 需下一班执行的临时医嘱,必须向值班医生和护士交待清楚,并在护士交班本上 注明。 3.14 护士根据医生的医嘱对病人进行处理, 没有医生的医嘱, 护士不得给病人进行处理。 但在抢救病人生命的紧急情况下, 护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧 急处置, 并及时报告医生。 所有需要在医院内由医务人员执行的药物医嘱执行后必须记录且 保存在病历中,详见用药执行单。 3.15 口头医嘱:只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医生、麻醉师可以下 达口头医嘱, 其中在某些特殊情况下, 当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以 使用电话医嘱,其他情况不准使用口头医嘱或电话医嘱,但原则上尽量减少使用电话医嘱。 护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容,并将复述医 嘱内容,经开医嘱医生确认无误后执行,执行后记录执行时间,并签名。在抢救或手术结束 后 6 小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名,并记录签名时间。在特别紧急 且人手紧张的情况下, 护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时, 可先按要求安全执行口头医 瞩,事后补记医嘱内容。 3.16 病人术后、 分娩后。 应停止术前医嘱, 重开术后或产后医嘱。 开术后或产后医嘱时, 必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”或“产后医嘱” ,术后或产后医嘱开出后,术前或产前 医嘱自行停止。 3. 17 如果临时医嘱开出后发现需要更改.在护士没有校对的情况下,可由护士回退给医 生,医生可以直接在电子医嘱中点击“删除医嘱” ;护士已经校对,但尚未执行的情况下,

医生可在电子医嘱中点击“作废医嘱” ,系统自动在作废的临时医嘱栏内出现两条横线,该 医嘱打印后,医生要用红笔在作废的医喇上写“取消” ,并签全名和时间。已经执行过的临 时医嘱不能再取消, 也不准私自销毁原有医嘱。 长期医嘱已生效但还没有执行需要取消则按 照长期医嘱的停止进行操作。 3. 18 如果医咽更改过多或医嘱单满三页后,须重整医嘱。当使用电子重整医嘱功能时, 系统将会自动停止原来的医嘱,并重新开出正在执行的长期医嘱。 3. 19 由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中一种药物时,则需 要停止或取消整组,然后重新开出整组医嘱,不允许只取消或停止其中的某一药物。 3.20 护士每日应查对全部医嘱, 护士长或办公护士参与查对。 夜班查对当班和上一班的 医嘱。 3.21 医瞩处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析,以 便总结经验,不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据.也是医疗护理过程中进 行信息沟通的重要文件,任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长,病历太 厚时,经科主任同意,可以将部分医嘱单收藏,交护士长保管。但在病历中尽量保留一个月 以内的记录,在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。. 4.定义《无) 5.指南 本制度是各级医生在临床诊疗工作中书写医嘱的规范要求。为了保证临床的医疗质量. 使患者获得更好的治疗效果, 每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容, 并且 严格遵守执行。 6.规程(无) 7.职贵 7. 1 科室各级医生要严格按照医嘱制度执行。 7.2 各级护士要严格遵守医嘱查对制度。 7.3 各级护士要认真执行自己的岗位职责。 8.相关文件 8.1《护理查对制度》 8.2《病历书写规程》 8.3《电子医疗文件使用管理制度》


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