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2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(六十八)


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考点三 治疗 对高热患儿可采用物理降温或使用解热药;严重头痛和并发睾丸炎者可酌情使用止痛 剂。 第五十四节 桡骨下端骨折(助理不考) 桡骨远端骨折极为常见,约占平时骨折的 1/10。多见于老年妇女。根据受伤的机制不 同,可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。 (一)伸直型骨折(Colles 骨折)诊断依据 1.手部着地外伤史。 2.伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势,即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈 “枪刺样”畸形。 3.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍。 4.X 线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位,近端向掌侧移位,因此表现出典型的畸形 体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。 (二)鉴别诊断 根据典型病史与体征,诊断明确。 (三)检查 桡骨远端骨折一般经查体和 X 线检查多能确诊, 而无需其他检查。 手法复位失败等需要 手术者,则可行常规术前检查。 (四)治疗 以手法复位外固定治疗为主,很少需要手术治疗。 1.手法复位外固定 (1)复位方法:麻醉后仰卧位,肩外展 90°,助手一手握住拇指,另一手握住其余手指, 沿前臂纵轴,向远端牵引,另一助手握住肘上方作反牵引。经充分牵引后,术者双手握住腕 部,拇指压住骨折远端向远侧推挤,2~5 指顶住骨折近端,加大屈腕角度,纠正成角,然 后向尺侧挤压,缓慢放松牵引,在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。 (2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定 2 周,水肿消退后,在腕关节中立位继续用 小夹板或改用前臂管型石膏固定。 2.切开复位内固定 手术指征:①严重粉碎骨折移位明显,桡骨下端关节面破坏。② 手法复位失败,或复位成功,外固定不能维持复位。 3.康复治疗 第五十五节 肩关节脱位 占全身关节脱位的 1/2 上,多见于青壮年,男性多于女性。 (一)分类 ①前脱位。②后脱位③盂下脱位。④盂上脱位。各种脱位中,以前脱位最为常见,约 占肩关节脱位 95%以上。 (二)诊断依据 1.有外伤病史,或为倾跌,手掌撑地,肩部出现外展外旋;或为肩关节后方直接受到 撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。 2.因患处疼痛、肿胀,患者不敢活动肩关节,以健手托住患侧前臂,头部倾斜。 3.有方肩畸形,肩胛盂处有空虚感。 4.Dugas 征阳性。 5.X 线检查主要用来了解有无合并骨折,最常见的为肱骨大结节骨折,还可了解脱位 的类型。 (三)鉴别诊断

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1.肱骨外科颈骨折 疼痛、肿胀、活动受限,但 Dugas 征阴性,关节盂不空虚。X 线 片可进一步明确诊断。 2.肩部软组织损伤 可有疼痛、肿胀、活动受限,但没有畸形,Dugas 征阴性。X 线片 可进一步明确诊断。 (四)检查 1.目前建议对肩部骨折脱位采用创伤系列 X 线片投照,即肩胛骨正位、肩胛骨侧位和 腋位。可以从三个相互垂直的层面显示肩关节的结构关系。 2.CT 检查常能清楚显示盂肱关节脱位的方向,明确合并骨折的移位情况,尤其近来一 些医院采用三维 CT 图像可立体显示骨折及脱位的结构状态,清晰直观。 3.MRI 检查可进一步了解关节囊、韧带及肩袖等软组织损伤情况。 (五)治疗方案 新鲜肩关节脱位应尽早进行复位。一般在骨科急诊室即可给予复位处理。 1.复位技术 复位手法分为以牵引手法为主或以杠杆方法为主两种。一般以牵引手法 较为安全。对肌肉发达或持续痉挛者,宜用镇静剂。检查患者有无腋神经和臂丛损伤。 2.固定 复位后,将患肩制动于内收、内旋位。可以颈腕吊带或三角巾固定。 3.康复锻炼 制动解除后即应开始肩关节活动锻炼,循序渐进。 第五十六节 颈椎病 颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变,刺激或压迫颈部 神经、脊髓、血管而产生一系列症状和体征的综合征。中医没有颈椎病的提法,但其相关认 识散见于“痹症” “痿证” “项强” “眩晕”等病证。 第五十七节 一、概述 1.定义:因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现 的一种综合症。 2.病因——腰腿痛(最常见) 3.部位——L4~5,L5~S1(最常见,约占 90%) 二、病因 1.退行性变 2.损伤 3.遗传因素 4.妊娠腰椎 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症 三、分型 1.膨出型——纤维环有部分破裂,但表层完整,此时髓核因压力向椎管内局限性隆起, 但表面光滑。 腰椎间盘突出症

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2.突出型——纤维环完全破裂,髓核突向椎管,但后纵韧带仍然完整。

3.脱出型——髓核穿破后纵韧带,形同菜花状,但其根部仍然在椎间隙内。 4.游离型——大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带,完全突入椎管,与原间盘脱离。

四、诊断要点 1.一般情况 (1)常见于 20~50 岁,男女比例 4~6:1 (2)多有弯腰劳动或长期坐位工作史 (3)首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中 2.症状 (1)腰痛——最先出现 (2)坐骨神经痛——最常见 (3)马尾综合征:二便障碍、鞍区感觉异常。 3.体征 (1)腰椎侧凸——为减轻疼痛的代偿畸形 (2)腰部活动受限——前屈最明显 (3)压痛及骶棘肌痉挛 (4)直腿抬高试验及加强试验阳性 病人仰卧,伸膝,被动抬高患肢 1.<60°+坐骨神经痛=直腿抬高试验阳性 2.直腿抬高试验阳性+牵拉再次出现放射痛=加强试验 3.特殊检查——重要! (1)X 线平片:不能直接反映是否存在椎间盘突出 (2)X 线造影:准确率 80%,神经根显示不良 (3)CT 和 MRI:具有确诊价值 (4)B 超:简便,图象不清,较少使用 4.X 线片上相应神经节段有椎盘退行性表现,可作出初步诊断。 5.脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出 物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据 CT、MRI 而诊断。 五、鉴别诊断 1.以腰痛为主的疾病

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(1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤,为最常见的腰痛原因。 (2)第 3 腰椎横突综合征。 (3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。 (4)腰椎结核或肿瘤。 2.以坐骨神经痛为主的疾病 (1)梨状肌综合征 (2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等 3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 (1)腰椎管狭窄症 (2)神经根或马尾肿瘤

来源:金樟教育集团医考事业部


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