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急性脊髓炎的护理查房


急 性 脊 髓 炎 的 护 理 查 房 主要内容 1 2 2 3 4 5 6 基本信息 体格检查 辅助检查 初步诊断 治疗及用药 护理诊断、措施及评价 一、基本信息:一般资料 姓名:*** 年龄:67岁 性别:男 民族:汉族 费用类别:自费 宗教信仰:无 职业:退休 文化程度:小学 一、基本信息:主诉 双下肢麻木无力进行性加重2天余 一、基本信息:现病史 患者7月9日凌晨3点无明显诱因下出现双下肢麻 木无力,尚能行走,遂至长兴县人民医院住院,9日 白天症状加重,双下肢失去知觉,不能行走,大小 便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击,营养神经 、活血、抑酸护胃,降血压、血糖等治疗。患者病 情无明显好转,遂转来我院,急诊拟“急性脊髓炎 ”收住入院。病来神清,精神可,胃纳差,睡眠正 常,大便3天未解,带入留置导尿管一根,体重无明 显减轻。 一、基本信息:既往史 患者既往体质一般,半月前有感冒史。有“高 血压、糖尿病、高血脂史”10余年;10余年前有 “黄疸肝炎”史,后治愈;20余年前有“阑尾炎 穿孔手术史”,手术曾有输血史;20余年前有“前 列腺增生”激光手术史。否认食物药物过敏史及 伤寒结核等传染病史,预防接种不详。 二:体格检查 T37.1℃,P56次/分,R20次/分。 Bp183/111mmHg,神清,精神软。律齐,两肺呼吸 音清,未闻及明显干湿罗音。腹部见一约10cm竖 行陈旧性手术疤痕,腹平软,双下肢不肿。舌淡 红,苔白腻,脉滑。 专科查体:双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常,双上肢 腱反射(++);双下肢肌力0级、肌张力下降, 双下肢腱反射、深浅感觉消失,双侧巴氏征(-) ,腹壁反射、提睾反射消失。 三:辅助检查 2014.7.9-7.11长兴县人民医院: ? 脑脊液常规:RBC:60*1012/L↑,其余正常。 ? 脑脊液生化: GLU:8.38mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。 ? 腰椎MRI:腰椎椎间盘膨出伴变性(L4-5椎间盘膨 出为甚) ? 胸椎MRI:胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号,脊髓 稍肿胀。 三:辅助检查 7.12 血常规+CRP:中性粒细胞:87.8% ↑ 尿常规:葡萄糖4+ 生化类:葡萄糖:12.36mmol/L,尿酸: 181.7umol/L↓,尿素氮:10.40mmol/L↑,钠: 133.0mmol/L↓。 7.14 尿培养示:菌落计数﹤1万,提示曾感染病毒 。 7.15 病毒类:巨细胞病毒抗体IgG:(+),单纯疱疹病 毒抗体1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗体 IgG:(+),腺病毒抗体:(+)。 7.18 肌电图示:NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。 四:初步诊断 ? 中医诊断:痿症——肝肾亏损 ? 西医诊断:1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、Ⅱ型糖尿病 5、高血压3级(极高危) 6、高脂血症 7、腰椎间盘突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态 五:治疗及用药 ? 医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿 病普食。 ? 予鲁抗抗炎,可耐抗病毒,甘露醇脱水改善脊髓 水肿,弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经,甲 强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低 血钾,美奥泰护胃,压氏达降血压,二甲双胍、 弗莱迪降血糖,舒血宁针改善血液循环。 ? 中药予清热燥湿,通利筋脉,方选加味二妙丸加减 。 六:护理诊断、措施及评价 一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌 麻痹有关(7-11) 目标:患者住院期

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