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外科绪论和无菌术2


外科绪论
福建医科大学附属第二医院 普通外科 周志平

第一部分外科发展史

外科学(surgery)
是医学的一个分 支,它应用各类科学的 成果、药物、手法、手术来研究与诊治 疾病。 是临床医学的二级学科,。 Surgery来自拉丁文Chirurgia,又由 希腊文Chir(手)和ergon(工作)组成,指以 手术或

手法为主要特点的医疗方法

外科学范畴

损伤 感染 肿瘤 畸形 其它性质的疾病:如: 肠梗阻, 门脉高压,胆道结石等

外科包括的临床学科
普通外科、骨科、胸科、神经外科、 泌尿外科、烧伤整形科 根据专业的发展分出血管外科、肝脏 外科、胆道外科、胃肠外科、脊椎外科、 内分泌外科…等等 现代外科学不再包含眼科、耳鼻喉科、 颌面外科和妇产科等

外科与内科
外科:手术或手法为主

内科:药物治疗为主

两者界线已渐模糊

外科学的发展
中国古代外科学发展简史: 1.最早——公元前14世纪商代的甲骨文 “疥”“疮”。 2.汉末,杰出医学家华佗——麻沸汤死骨剔出术, 剖腹术。 3.中国最早外科学专著——龚庆宣著《刘涓子鬼遗 方》 4.隋代巢元方(610年)-诸疡源候论,肠吻合术, 大网膜结扎术 5.明代陈实功-《外科正宗》-刎颈气管切断应急丝 线缝 合 孙志宏《简明医觳》-闭肛治疗 6。解剖认识-商周时就有记载,公元前305-040血

西方古代外科发展
古希腊,古罗马-专科医生,附属于内科医生 骨科,脱臼,损伤等 Hippocrates(公元前460-377) Celsus-炎症描述 中世纪-外科医生地位低下,Galen (AD200)由内科分出,但声望不及 1745年英格兰成立行会,1800年被特许成立 伦敦皇家外科学院,1843年被许为英国皇家 外科学院, 文艺复兴时期及其以后-进入发展时期,不再为 理发师所掌握。Vesalius Fabricius Pare

外科学的发展
外科学先驱:
AmbroisePare,JohnHunter,Joseph Lister

外科学发展中四大障碍: 感染,疼痛,出血和休克 近代外科发展基础: 无菌术\抗生素 , 麻 醉, 止血\输血, 人体解剖\生理\病理生理,

无菌术\抗生素
1.1867. Lister 石炭酸溶液消毒——奠定了抗菌术 的基本原则。 Pasteur Kock 2.1877. German Bermann——奠定了现代外科 学无菌术。 3.1890.The U.S. Halsted——倡导戴无菌橡皮手 套。 4.1929.Britisher Fleming——发现青霉素。 5.1935.German Domagk——百浪多息(磺胺类 药物)。

麻 醉
古人:酒,曼德拉草根,阿片,放血 19世纪始: 1842 美国人Crawford W.Long 乙 醚麻醉 1846,美国人Morton 采用乙醚麻醉 1847 England Simpson氯仿 二战前麻醉专业开始发展

止血\输血\手术操作
手术基本操作:切开,缝合,止血,分离 止血:局部烙铁烫-丝线结扎血管,止血钳 (1872. Britisher Wells)-止血带应用 控制大血管出血 空腔脏器等各种组织的缝合连接技术

人体解剖\生理\病理生理
人体解剖:
Vesaluis(1514-1564) William Harvey 发现血液循环 H.Gray(1895)发表“描述和外科的解剖学”

生理\病理生理:
Hunter(1728-1793)主张解剖学,生理学和 病理学知识相结合,开展实验外科,解决临 床问题。获医史界高度评价

人体解剖\生理\病理生理

1952和1959 Moore提出了外科手术的代
谢反应与代谢管理问题。加强外科病人手 术前后的代谢处理,改善了手术效果,使 外科学与生理学的结合更进一步

现代外科发展-极为迅速
1.概念的创立
围手术期处理 将手术前,中,后的处理作为一个整体系统工 程.要求:手术前处理是使病人与手术组人员以最 佳状态进入手术;手术中处理是保障病人能够全面 地接受手术以保证手术成功;手术后处理是使病人 能尽早地顺利康复。 境微创概念 要求:手术操作动作细致、轻柔、爱护组织,器官 组织结构的重建要符合生理使病人承受最小创伤, 而获得预定的结果;在外科各种操作中,都应贯穿 微创的概念,是当代外科学的进展和发展方向。


现代外科学的发展
循证外科学(Evidence-based surgery)-基于
循证医学的外科学 循证医学(evidence-based medicine,EBM) 即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应该 认真、明智和深思熟虑地运用有在临床研究中得到的 最新,最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最 好的研究证据与医师的临床实践和病人价值三者之间 的结合,最好的证据来自医学基础学科和以病人为中 心的临床研究.

循证医学 对未来和当代医学产生的影响
①促进临床医疗决策的科学化避免乱医治,资源浪 费; ②促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水 平; ③发掘临床难题,促进临床与临床流行病学科学研 究; ④促进临床教学培训水平提高,培训良好素质人才; ⑤提供可靠的科学信息,利于卫生政策决策的科学 化; ⑥有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自 身权益

循证外科的主要研究范畴:
在外科治疗中应用药物或非手术治疗方法; 手术方式的对比; 手术治疗与非手术治疗的对比;
www.cochrane.org www.cd120.com/cochrane/

转化医学:科研-临床

(二)诊断技术的进步
1.X线 2.影像学—CT MRI B超 PET/CT等 3.内窥镜 4.免疫学诊断 –肿瘤相关抗原 肿 瘤标志物

现代外科学的发展
(三)治疗方法的进步
1.微创技术 ①显微技术 ②介入技术 ③窥镜技术 ④其它 2.器械的改进与代用品的应用 -吻 合器,人工组织等 3.器官移植 (四)药物的创新

第三部分外科医生的成长
外科医生的神秘感
强壮体魄,坚强自信,善良心灵,敏锐眼睛,灵 巧双手 爱心,责任心,上进心,细心

全面终生学习
重视临床和基础研究,临床思维

掌握临床技能
良好的团队精神

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Aulus Cornelius Celsus: …一名外科医 生应该是年轻的,或无论如何看起来应该显 得年轻;这样才有一双强壮而稳定的从不发 抖的手,用左手像用右手一样熟练;视力敏锐 而清晰,精神无畏;富于同情心,而且,他渴望 治愈他的病人,但不因病人的器叫而动摇,病 人疼痛的喊叫不会影响他的动作或彻底切 除的决心.

依法行医
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执业医师法 处方管理办法(条例) 医疗事故处理条例 献血法 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 民事诉讼法 侵权责任法 刑法

怎样成为合格的外科医生
①多听 ②多看 ③多做 ④多问 ⑤多记 ⑥多讲 ⑦多写 ⑧多做 利用各种场合听 多看书,看各种操作 有机会就实践操作 有问题就问 记特殊病例等 相互交流 总结经验 动手能力

无 菌 术
Asepsis technique

无菌术的发展史
1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手 (10 % -1%)。 1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械 和浸湿纱布(46 % -15%)。 1887年德国Bergmann对伤口进行清洁 和包扎;并采用了一列的消毒方法。 1889年德国Furbringer提出手臂消毒。 1890年Halsted倡议戴橡皮手套。

手术伤口感染的细菌来源
病人,医务人员,环境
① 人体皮肤表面 ② 人体鼻咽腔内 ③ 体内感染灶和胃肠道、气管等 ④ 空气 ⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污 染的手术用品

消毒、灭菌常用三种方法
1. 机械方法:洗刷,剃除毛发 2. 物理方法:热力、高压蒸汽、紫外线 3. 化学方法:酒精、碘剂、汞剂等

概 念(1)
无菌术(Asepsis) 由机械除菌法、
灭菌法、抗菌法和一定的规章制度组 成的基本操作规范。

机械除菌法 是采用刷洗、隔离和滤
过的方法清洁和阻挡微生物的散布。 (Bacteria,Fungus)

灭菌法 (Sterilization)是指用物理的
方法,消灭所有微生物(Virus)

概 念(2)
抗 菌 法 (Antisepsis) 或 消 毒 法
(Sterilization)是应用化学方法杀灭有

害微生物。

操作规则和管理制度是防止 经过灭菌和消毒过的人和物 不再被污染。

机械除菌法的方法和应用
方法包括刷洗、隔离和滤过三种。 刷洗:应用水、肥皂或其它消毒剂刷洗手 术区的皮肤,接触伤口的手和器械,为 化学消毒和物理灭菌作准备,是无菌术 的第一步。 隔离:手术人员穿戴的帽子、口罩、手术 衣和手套,是为了防止手术人员的体表、 鼻咽腔和手上的细菌进人伤口。 滤过:手术室安装滤过装置,是减少空气 中的微粒及细菌,净化手术室的空间。

灭菌法的方法和应用
高压蒸气灭菌法:最为常 用, 效果可靠。蒸气压力为 104.0—137.3kPa,温度 121—126℃,维持30分钟, 能杀灭包括细菌芽胞在内的一 切细菌。

灭菌法的方法和应用
金属器械所需时间为10~15 分钟。 敷料为30~45分钟。

橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟。
瓶装溶液类为20~40分钟。

(2)灭菌法的方法和应用
高压蒸气灭菌的注意事项: ① 应有专人负责。 ② 灭菌物品不要包得过大过紧。 ③ 指示纸带上出现黑色条纹,表
示已达到灭菌效果。

高压蒸气灭菌的注意事项
④ 灭菌后的物品应标明日期,一 般可保留2周。 ⑤ 易燃、易爆物品禁用高压灭菌。

⑥ 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口;
若用橡皮塞,则应插针头排气。

煮沸灭菌法的方法和应用

适用于耐热耐湿物品的灭菌。 100℃水中,持续20分钟,能杀灭一般细菌, 但超过1小时才能杀灭带芽胞的细菌。如水 中加人碳酸氢钠( 2%的碱性溶液),温度可 提高到 105℃,灭菌时间可缩短至10分 钟,不仅增强灭菌效果,还有除污防锈的 作用。 高原地区气压低,沸点低,宜用压力锅煮沸 灭菌,蒸气压力一般为127.5Ka,温度可 达124℃左右,10分钟即可灭菌。 海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。

煮沸灭菌的注意事项
① 物品需完全浸于沸水中。 ② 缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后 放入和计时10分钟。 ③ 玻璃应在冷水时放入,玻璃注射 器应将针芯抽出,均用纱布包裹。 ④ 煮沸器应盖上锅盖,灭菌时间从 煮沸后算起,中途放入物品应重 新计时。

(4)火烧法的方法和应用
在急需的情况下,将金属器械放在金属或 搪瓷盆中,倒人少量95%酒精(Alcohol), 点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性 坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火 烧的办法销毁。 不宜常用,其对器械的损害较大。

紫外线法和应用
可杀灭悬浮在空气中和依附在物体表面 的微生物。 适用于手术室、换药室和隔离病房等空 间的灭菌

放射线 -
药物 如抗生素等的制备过 程 一次性医用物品的灭菌。

抗菌法和应用
药液浸泡 气体熏蒸 用于皮肤的消毒和不耐高温物品的 灭菌,如锐利的金属器械、内腔镜 等的消毒。

抗菌法常用的几种药品
75%的酒精:能使微生物的蛋白质变性、 凝固,常用于皮肤的消毒和脱碘,以及锐

刃器械的浸泡(30分钟~1小时)。
2%的中性戊二醛溶液:浸泡锐刃器械30

分钟,灭菌时间10小时,每周更换一次。

抗菌法常用的几种药品
0.1%新洁尔灭溶液:用于皮肤和金属器 械的消毒,如剪刀、刀片、缝针、内腔 镜的消毒(30分钟),加医用亚硝酸钠防 止金属生锈。 洗必泰溶液:毒性和刺激性小,杀菌能力 强, 用0.1%溶液浸泡锐刃器械(30分钟)。

抗菌法常用的几种药品
碘伏:是碘与聚乙烯毗咯酮(PVP)的结 合物,含碘1%,用于皮肤的消毒,杀菌 作用可保持2~4小时,对皮肤的暂存和 常存细菌均有效果。

10%甲醛溶液:浸泡(30分钟,用于树脂 类、塑料和玻璃制品消毒)、丝线熏蒸1
小时即可达到消毒目的。

药物浸泡注意事项
① 去污、擦尽油脂。 ② 完全浸泡在溶液内。

③ 轴关节张开,瓶内面也应浸泡在消 毒液中 ④ 使用前要清洗

2、手术区的准备
(1)

皮肤的一般准备: 目的是消灭手术区皮肤上的细菌。 术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。 重视手术区皮肤的清洁 清洁时间以接近手术时为佳。 小儿除头部以外可不剃毛。

手术区的准备
(2)手术区的消毒范围: 一般不应小于切口周围15 cm。皮 肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍, 略干后再用75%酒精脱碘两次。

另一种方法是用碘伏消毒皮肤3遍。

手术区消毒的注意事项
1.对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤 宜用0.1%洗必泰或0.1%新洁尔灭溶液 或低浓度的碘伏消毒三遍。 2.皮肤消毒的方法,是以手术切口为中心, 由里向外涂擦,如为肛门或感染伤口,应 由外向里涂擦。 3.皮肤消毒常用两把卵圆钳,第一遍使用 一把卵圆钳,然后改用第二把卵圆钳作第 二、三遍的皮肤消毒。

穿手术衣和戴手套
两手插人衣袖内,两臂前伸,不要上 抬超过双肩 戴无菌手套的原则是 未戴手套的手,

只允许接触手套的里面,已经戴手 套的手只能接触手套的外面。

4、术中无菌原则和操作规则
①肩以上、脐水平以下、背部、手术台 边缘以下均是有菌地带。 ②发现手套破裂或被污染,应立即更换; 衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手 术衣。 ③出汗较多时,将头偏向一侧,由他人 协助擦去,以免汗滴落人术野

4、术中无菌原则和操作规则

④ 术中需要更换位置时,一人后退 一步,转过身背对背地交换。
⑤ 切开空腔脏器前,先用纱布保护周围组 织,防止污染。 ⑥缝合胸、腹腔切口前,认真核对器械和 敷料,以防遗留在体内造成严重后果。 ⑦ 切开或缝合皮肤之前,均需要再一次消 毒皮肤。

4、术中无菌原则和操作规则

⑧ 不可在手术者的背后传递器械

和物品,坠落的物品不可检回。
⑨ 手术室应用良好的通风装置。

⑩ 参观的人不可太靠近手术人员,
不能站得太高和过多走动。

5、手术室的无菌管理

凡进人手术室的人员,必须换上手术室专用 的衣、裤、鞋、帽和口罩。 无关人员禁止人内。 限制参观手术的人数(2人/台)。 患有上呼吸道感染和其他急性感染者,不许 人手术室。

5、手术室的无菌管理

同一手术室在一天内,应先做无菌手术,后 做有菌手术。 每次手术后或工作结束时,都应及时清除污 物,彻底洗刷地面。 HbsAg阳性的病人手术后,以0.1%次氯酸 钠水溶液喷撒手术台和地面。 手术室内物品清洁整理时,可用0.1%新洁尔 灭或0.05%洗必泰擦洗。

5.手术室的无菌管理

每周应彻底大扫除一次,手术室内的空气消 毒包括紫外线消毒,空气过滤除菌和化学药 品蒸薰等方法。 乳酸消毒法是在一般清洁工作后,开窗通风1 小时,每 100cm3空间用 80%乳酸 12m倒 人锅内,再加等量的水,放在三角架上,架 下点一酒精灯,蒸发完后将灯熄灭,密闭30 分钟后再打开门窗通风。 甲醛消毒法用于破伤风,气性坏疽手术之后。

外科学的发展

5、1872, Britisher Wells——介绍止血钳。 6、1901, American Landsteiner——发现 血型。 7、1929, Britisher Fleming——发现青霉素。 8、1935, German Domagk——百浪多息 (磺胺类药物)。 9、70年代: CT MRI etc。


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