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gb50319-2013监理用表


附录 A 工程监理单位用表 A.0.1 总监理工程师任命书应按本规范表 A.0.1 的要求填写。
表 A.0.1 工程名称: 致: 兹任命 位 负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 (建设单位) (注册监理工程师注册号: )为我单 项目总监理工程师。 总监理工程师任命书 编号:

工 程 监 理 单 位 ( 盖 章 ) 法 定 代 表 人

( 签 字 ) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 月 日

1

A.0.2 工程开工令应按本规范表 A.0.2 的要求填写。
表 A.0.2 工程名称: 致: 工程开工令 编号: (施工单位)

经审查,本工程已具备施工合同约定的开工条件,现同意你方开始施工,开 工日期为: 年 月 日。

附件:工程开工报审表

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

2

A.0.3 监理通知单应按本规范表 A.0.3 的要求填写。
表 A.0.3 工程名称: 致: 事由: (施工项目经理部) 监理通知单 编号:

内容:

项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

3

A.0.4 监理报告应按本规范表 A.0.4 的要求填写。
表 A.0.4 工程名称: 致:________________________(主管部门) 由 ________________________ (施工单位) 施工的 ___________________ ____(工程部位) ,存在安全事故隐患。我方已于 号为 停工) 。 特此报告。 附件: 监理通知单 工程暂停令 其他 年 月 日发出编 监理报告 编号:

的《监理通知单》或《工程暂停令》 ,但施工单位未(整改或

项目监理机构(盖章) : 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

4

A.0.5 工程暂停令应按本规范表 A.0.5 的要求填写。
表 A.0.5 工程名称: 致: 由 工程暂停令 编号: (施工项目经理部) 于

原因,现通知你方于 停 要求:







时起,暂

部位(工序)施工,并按下述要求做好后续工作。

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 月 日

5

A.0.6 旁站记录应按本规范表 A.0.6 的要求填写。
表 A.0.6 工程名称: 旁站的关键部位、 关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况: 旁站记录 编号: 施工单位 旁站结束时间 年 月 日 时 分

发现的问题及处理情况:

旁站监理人员(签字) : 年 月 注:本表一式一份,项目监理机构留存。



6

A.0.7 工程复工令应按本规范表 A.0.7 的要求填写。
表 A.0.7 工程名称: 致: 我方发出的编号为 工程复工令 编号: (施工项目经理部) 《工程暂停令》 要求暂停 ,

部位(工序)施工,经查已具备复工条件。经建设单位同意,现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件:复工报审表

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 月 日

7

A.0.8 工程款支付证书应按本规范表 A.0.8 的要求填写。
表 A.0.8 工程名称: 致: 根据施工合同约定, 经审核编号为 同意支付该款项共计(大写) 工程款支付证书 编号: (施工单位) 工程款支付报审表, 扣除有关款项后, (小写: 其中: 1. 施工单位申报款为: 2. 经审核施工单位应得款为: 3. 本期应扣款为: 4. 本期应付款为: 附件:工程款支付报审表及附件 ) 。

项目监理机构(盖章) 总 监 理 工 程 师 ( 签 字 、 加 盖 执 业 印 章 ) 年 月 日

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

8

附录 B 施工单位报审、报验用表 B.0.1 施工组织设计或(专项)施工方案报审表应按本规范表 B.0.1 的要求填写。
表 B.0.1 工程名称: 致: 施工组织设计或(专项)施工方案报审表 编号: (项目监理机构)

我方已完成 工程施工组织设计或(专项)施工方案的编制,并 按规定已完成相关审批手续,请予以审查。 附: 施工组织设计 专项施工方案 施工方案

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日

专 业 监 理 工 程 师 ( 签 字 ) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

9

审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案) :

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月



注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

10

B.0.2 工程开工报审表应按本规范表 B.0.2 的要求填写。
表 B.0.2 工程名称: 致: 我方承担的 特申请于 年 月 附件:证明文件资料 工程开工报审表 编号: (建设单位) (项目监理机构) 工程,已完成相关准备工作,具备开工条件, 日开工,请予以审批。

施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 审核意见:





项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见:

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

11

B.0.3 工程复工报审表应按本规范表 B.0.3 的要求填写。
表 B.0.3 工程名称: 致: 编号为 已满足复工条件,我方申请于 附:证明文件资料 工程复工报审表 编号: ( 项目监理机构) 《工程暂停令》所停工的 年 月 部位,现

日复工,请予以审批。

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见:

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 审批意见: 月 日

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年





注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

12

B.0.4 分包单位资格报审表应按本规范表 B.0.4 的要求填写。
表 B.0.4 工程名称: 致: 经 考 分包单位资格报审表 编号: (项目监理机构) 方 认 为 拟 选











(分包单位) 具有承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程按施 工合同第 条款的约定进行施工或安装。分包后,我方仍承担本工程施工 合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称(部位) 分包工程量 分包工程合同额

合 附:1. 2. 3. 4.



分包单位资质材料 分包单位业绩材料 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部(盖章)

项 目 经 理 ( 签 字 ) 年 月 日

审查意见:

专 业 监 理 工 程 师 ( 签 字 ) 年 月 日

13

审核意见:

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

14

B.0.5 施工控制测量成果报验表应按本规范表 B.0.5 的要求填写。
表 B.0.5 工程名称: 致: 我方已完成 格,请予以查验。 施工控制测量成果报验表 编号: (项目监理机构) 的施工控制测量,经自检合

附:1. 施工控制测量依据资料 2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 审查意见:





项 目 监 理 机 构 ( 盖 章 ) 专 业 监 理 工 程 师 ( 签 字 )

年 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。





15

B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表应按本规范表 B.0.6 的要求填 写。
表 B.0.6 工程名称: 致: 于 年 月 日进场的拟用于工程 工程材料、构配件或设备报审表 编号: (项目监理机构) 部位的 ,

经我方检验合格,现将相关资料报上,请予以审查。 附件:1. 工程材料、构配件或设备清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 审查意见:



项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。 月 日

16

B.0.7

隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审 表应按本规范表 B.0.7 的要求填写。
表 B.0.7

工程名称: 致: 我方已完成 关资料报上,请予以审查或验收。 附: 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料 其他

报审、报验表 编号: (项目监理机构) 工作,经自检合格,现将有

施工项目经理部(盖章) 项目经理或项目技术负责人(签字) 年 月 审查或验收意见:



项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。 月 日

17

B.0.8 分部工程报验表应按本规范表 B.0.8 的要求填写。
表 B.0.8 工程名称: 致: 我方已完成 经自检合格,现将有关资料报上,请予以验收。 附件:分部工程质量控制资料 分部工程报验表 编号: (项目监理机构) (分部工程) ,

施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 月 验收意见:



专业监理工程师 (签字) 年 月 验收意见:



项目监理机构(盖章) 总监理工程师 (签字) 年 月 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。



18

B.0.9 监理通知回复应按本规范表 B.0.9 的要求填写。
表 B.0.9 工程名称: 致: 我方接到编号为 予以复查。 附:需要说明的情况 监理通知回复 编号: (项目监理机构) 的监理通知单后,已按要求完成相关工作,请

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月



复查意见:

项目监理机构(盖章) 总监理工程师或专业监理工程师 (签字) 年 月 日

19

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

20

B.0.10 单位工程竣工验收报审表应按本规范表 B.0.10 的要求填写。
表 B.0.10 工程名称: 致: 我方已按施工合同要求完成 现将有关资料报上,请予以验收。 单位工程竣工验收报审表 编号: (项目监理机构) 工程,经自检合格,

附件:1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料

施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年





预验收意见: 经预验收,该工程合格或不合格,可以或不可以组织正式验收。

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
21





B.0.11 工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表 B.0.11 的要 求填写。
表 B.0.11 工程名称: 致: 我方已完成 单位应在 附件: 已完成工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文件 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 1. 施工单位应得款为: 2. 本期应扣款为: 3. 本期应付款为: 附件:相应支持性材料 专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 月 日 月 日 年 月 (小写: 工程款支付报审表 编号: (项目监理机构) 工作,按施工合同约定,建设 日前支付该项工程款共(大写) ) ,现将有关资料报上,请予以审核。

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 审批意见:





建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份; 工程竣工结 算报审时本表一式四份,项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
22

B.0.12 施工进度计划报审表应按本规范表 B.0.12 的要求填写。
表 B.0.12 工程名称: 致: 我方根据施工合同的有关规定,已完成 的编制和批准,请予以审查。 附件: 施工总进度计划 阶段性进度计划 施工进度计划报审表 编号: (项目监理机构) 工程施工进度计划

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月



审查意见:

专业监理工程师(签字) 年 月



审核意见:

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

23

注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

24

B.0.13 费用索赔报审表应按本规范表 B.0.13 的要求填写。

表 B.0.13 工程名称:

费用索赔报审表 编号:

致: 根据施工合同 条款,由于 的原因,我方申请索赔金额(大写) 请予批准。 索赔理由:

(项目监理机构) ,

附件:

索赔金额的计算 证明材料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月



审核意见: □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔,索赔金额为(大写) 同意或不同意索赔的理由: 。

附件:

索赔审查报告 项目监理机构(盖章) 总监理工程师 (签字、加盖执业印章) 年 月 日

审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年
25





注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

26

B.0.14 工程临时或最终延期报审表应按本规范表 B.0.14 的要求填写。
表 B.0.14 工程名称: 致: 工程临时或最终延期报审表 编号: (项目监理机构)

根据施工合同 (条款) ,由于 原因,我方申请工程临时/最终延期 (日历天) ,请予批准。 附件: 1. 工程延期依据及工期计算 2. 证明材料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见: □ 同意临时或最终延长工期 年 月 日延迟到 (日历天) 。工程竣工日期从 年 月 日。

施工合同约定的

□ 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构(盖章) 总 监 理 工 程 师 ( 签 字 、 加 盖 执 业 印 章 ) 年 审批意见: 月 日

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

27

附录 C 通用表

C.0.1 工作联系单应按本规范表 C.0.1 的要求填写。
表 C.0.1 工程名称: 致: 工作联系单 编号:

发文单位 负责人(签字)
28







29

C.0.2 工程变更单应按本规范表 C.0.2 的要求填写。
表 C.0.2 工程变更单 工程名称: 致: 由于 兹提出 予以审批。 附件 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他 编号: 原因, 工程变更,请

变更提出单位: 负责人: 年 工程数量增或 减 费用增或减 工期变化





施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字)

设计单位(盖章) 设计负责人(签字)

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字)

建设单位(盖章) 负责人(签字)

注:本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

30

C.0.3 索赔意向通知书应按本规范表 C.0.3 的要求填写。
表 C.0.3 工程名称: 致: 根据《建设工程施工合同》 了 向 (条款) 的约定,由于发生 索赔意向通知书 编号:

事件,且该事件的发生非我方原因所致。为此,我方 (单位)提出索赔要求。

附件:索赔事件资料

提出单位(盖章) 负 责 人 年

( 月

签 日





31


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