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生存质量测定量表


生存质量测定量表

编号_________

姓名_________

性别________

年龄________

这份问卷是要了解您对自己的生活质量、 健康状况以及日常活动的感觉如何, 请您一定 回答所有问题。 如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那

个答 案。所有问题都请您按照自己的标准,或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近 两星期内的情况。 1 您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 1) 、根本不担心 2) 、很少担心 3) 、担心(一般) 4) 、比较担心 5) 、极担心 2 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗? 1) 、根本没困难 2) 、很少有困难 3) 、有困难(一般) 4) 、比较困难 5) 、极困难 3 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 1) 、根本不妨碍 2) 、很少妨碍 3) 、有妨碍(一般) 4) 、比较妨碍 5) 、极妨碍 4 您容易累吗? 1) 、根本不容易累 2) 、很少容易累 3) 、容易累(一般) 4) 、比较容易累 5) 、极容易累 5 疲乏使您烦恼吗? 1) 、根本不烦恼 2) 、很少烦恼 3) 、烦恼(一般) 4) 、比较烦恼 5) 、极烦恼 6 您睡眠有困难吗? 1) 、根本没困难 2) 、很少有困难 3) 、有困难(一般) 4) 、比较困难 5) 、极困难 7 睡眠问题使您担心吗? 1) 、根本不担心 2) 、很少担心 3) 、担心(一般) 4) 、比较担心 5) 、极担心 8 您觉得生活有乐趣吗? 1) 、根本没乐趣 2) 、很少有乐趣 3) 、有乐趣(一般) 4) 、比较有乐趣 5) 、极有乐趣 9 您觉得未来会好吗? 1) 、根本不会好 2) 、很少会好 3) 、会好(一般) 4) 、会比较好 5) 、会极好 10 在您生活中有好的体验吗? 1) 、根本没有 2) 、很少有 3) 、有(一般) 4) 、比较多 5) 、极多 11 您能集中注意力吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、比较能 5) 、极能

12 您怎样评价自己? 1) 、根本没价值 2) 、很少有价值 3) 、有价值(一般) 4) 、比较有价值 5) 、极有价值 13 您对自己有信心吗? 1) 、根本没信心 2) 、很少有信心 3) 、有信心(一般) 4) 、比较有信心 5) 、极有信心 14 您的外貌使您感到压抑吗? 1) 、根本没压抑 2) 、很少有压抑 3) 、有压抑(一般) 4) 、比较压抑 5) 、极压抑 15 您外貌上有无使您感到不自在的部分? 1) 、根本没有 2) 、很少有 3) 、有(一般) 4) 、比较多 5) 、极多 16 您感到忧虑吗? 1) 、根本没忧虑 2) 、很少有忧虑 3) 、有忧虑(一般) 5) 、极忧虑 17 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗? 1) 、根本没妨碍 2) 、很少有妨碍 3) 、有妨碍(一般) 5) 、极妨碍 18 忧郁的感觉使您烦恼吗? 1) 、根本不烦恼 2) 、很少烦恼 3) 、烦恼(一般) 5) 、极烦恼 19 您从事日常活动时有困难吗? 1) 、根本没困难 2) 、很少有困难 3) 、有困难(一般) 5) 、极困难 20 日常活动受限制使您烦恼吗? 1) 、根本不烦恼 2) 、很少烦恼 3) 、烦恼(一般) 5) 、极烦恼 21 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗? 1) 、根本不需要 2) 、很少需要 3) 、需要(—般) 5) 、极需要 22 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 1) 、根本不需要 2) 、很少需要 3) 、需要(—般) 5) 、极需要 23 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗? 1) 、根本不依赖 2) 、很少依赖 3) 、依赖(一般) 5) 、极依赖 24 生活中,您觉得孤单吗? 1) 、根本不孤单 2) 、很少孤单 3) 、孤单(一般) 5) 、极孤单 25 您在性方面的需求得到满足吗? 1) 、根本不满足 2) 、很少满足 3) 、满足(一般) 5) 、完全满足

4) 、比较忧虑

4) 、比较妨碍

4) 、比较烦恼

4) 、比较困难

4) 、比较烦恼

4) 、比较需要

4) 、比较需要

4) 、比较依赖

4) 、比较孤单

4) 、多数满足

26 您有性生活困难的烦恼吗? 1) 、根本没烦恼 2) 、很少有烦恼 3) 、有烦恼(一般) 4) 、比较烦恼 5) 、极烦恼 27 日常生活中您感受安全吗? 1) 、根本不安全 2) 、很少安全 3) 、安全(—般) 4) 、比较安全 5) 、极安全 28 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗? 1) 、根本没安全保障 2) 、很少有安全保障 3) 、有安全保障(一般) 4) 、比较有安全保障 总有安全保障 29 您担心自己的安全和保障吗? 1) 、根本不担心 2) 、很少担心 3) 、担心(一般) 4) 、比较担心 5) 、极担心 30 您住的地方舒适吗? 1) 、根本不舒适 2) 、很少舒适 3) 、舒适(一般) 4) 、比较舒适 5) 、极舒适 31 您喜欢自己住的地方吗? 1) 、根本不喜欢 2) 、很少喜欢 3) 、喜欢(一般) 4) 、比较喜欢 5) 、极喜欢 32 您有经济困难吗? 1) 、根本不困难 2) 、很少有困难 3) 、有困难(一般) 4) 、比较困难 5) 、极困难 33 您为钱财担心吗? 1) 、根本不担心 2) 、很少担心 3) 、担心(一般) 4) 、比较担心 5) 、极担心 34 您容易得到好的医疗服务吗? 1) 、根本不容易得到 2) 、很少容易得到 3) 、容易得到(一般) 4) 、比较容易得到 5) 、极容易得到 35 您空闲时间享受到乐趣吗? 1) 、根本没乐趣 2) 、很少有乐趣 3) 、有乐趣(一般) 4) 、比较有乐趣 5) 、极有乐趣 36 您的生活环境对健康好吗? 1) 、根本不好 2) 、很少好 3) 、好(一般) 4) 、比较好 5) 、极好 37 居住地的噪声问题使您担心吗? 1) 、根本不担心 2) 、很少担心 3) 、担心(一般) 4) 、比较担心 5) 、极担心 38 您有交通上的困难吗? 1) 、根本不困难 2) 、很少有困难 3) 、有困难(一般) 4) 、比较困难 5) 、极困难 39 交通上的困难限制您的生活吗? 1) 、根本没限制 2) 、很少有限制 3) 、有限制(一般) 4) 、比较限制 5) 、极限制 40 您有充沛的精力去应付日常生活吗? 1) 、根本没精力 2) 、很少有精力 3) 、有精力(一般) 4) 、多数有精力 5) 、完全有精力

41 您觉得自己的外形过得去吗? 1) 、根本过不去 2) 、很少过得去 3) 、过得去(一般) 4) 、多数过得去 5) 、完全过得去 42 您能做自己日常生活的事情吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、多数能 5) 、完全能 43 您依赖药物吗? 1) 、根本不依赖 2) 、很少依赖 3) 、依赖(一般) 4) 、多数依赖 5) 、完全依赖 44 您能从他人那里得到您所需要的支持吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、多数能 5) 、完全能 45 当需要时您的朋友能依靠吗? 1) 、根本不能依靠 2) 、很少能依靠 3) 、能依靠(一般) 4) 、多数能依靠 5) 、完全能依靠 46 您住所的质量符合您的需要吗? 1) 、根本不符合 2) 、很少符合 3) 、符合(一般) 4) 、多数符合 5) 、完全符合 47 您的钱够用吗? 1) 、根本不够用 2) 、很少够用 3) 、够用(—般) 4) 、多数够用 5) 、完全够用 48 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 1) 、根本不齐备 2) 、很少齐备 3) 、齐备(一般) 4) 、多数齐备 5) 、完全齐备 49 您有机会得到自己所需要的信息吗? 1) 、根本没机会 2) 、很少有机会 3) 、有机会(一般) 4) 、多数有机会 5) 、完全有机会 50 您有机会进行休闲活动吗? 1) 、根本没机会 2) 、很少有机会 3) 、有机会(一般) 4) 、多数有机会 5) 、完全有机会 51 您能自我放松和自找乐趣吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、多数能 5) 、完全能 52 您有充分的交通工具吗? 1) 、根本没有 2) 、很少有 3) 、有(一般) 4) 、多数有 5) 、完全有 53 您对自己的生存质量满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意 5) 、很满意 54 总的来讲,您对自己的生活满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意 5) 、很满意 55 您对自己的健康状况满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意 5) 、很满意

56 您对自己的精力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意

5) 、很满意

57 您对自己的睡眠情况满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 58 您对自己学习新事物的能力满意吗? 5 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 59 您对自己作决定的能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 60 您对自己满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 61 您对自己的能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 62 您对自己的外形满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 63 您对自己做日常生活事情的能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 64 您对自己的人际关系满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 65 您对自己的性生活满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 66 您对自己从家庭得到的支持满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 67 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 68 您对自己供养或支持他人的能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 69 您对自己的人身安全和保障满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、

70 您对自己居住地的条件满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 71 您对自己的经济状况满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 72 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 73 您对社会福利服务满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 74 您对自己学习新技能的机会满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 75 您对自己获得新信息的机会满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 76 您对自己使用空闲时间的方式满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 77 您对周围的自然环境(比如:污染、气候、噪声、景色)满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 78 您对自己居住地的气候满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 79 你对自己的交通情况满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 即非满意也非不满意 4) 满意 5) 很满意 、 、 、 80 您与家人的关系愉快吗? 1) 、很不愉快 2) 、不愉快 3) 、即非愉快也非不愉快 4) 、愉快 5) 、很愉快 81 您怎样评价您的生存质量? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 82 您怎样评价您的性生活? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 83 您睡眠好吗? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 84 您怎样评价自己的记忆力? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差

4) 、好 5) 、很好

4) 、好 5) 、很好 4) 、好 5) 、很好

4) 、好 5) 、很好

85 您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 4) 、好 5) 、很好 86 您有疼痛吗? 1) 、没有疼痛 2) 、偶尔有疼痛 3) 、时有时无 4) 、经常有疼痛 5) 、总是有疼痛 87 您通常有满足感吗? 1) 、没有满足感 2) 、偶尔有满足感 3) 、时有时无 4) 、经常有满足感 5) 、总是有满足感 88 您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 1) 、没有消极感受 2) 、偶尔有消极感受 3) 、时有时无 4) 、经常有消极感受 5) 、总是有消极感受 89 您能工作吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、多数能 5) 、完全能 90 您觉得您能完成自己的职责吗? 1) 、根本不能 2) 、很少能 3) 、能(一般) 4) 、多数能 5) 、完全能 91 您对自己的工作能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意 5) 、很满意 92 您怎样评价自己的工作能力? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 93 您行动的能力如何? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 94 行动困难使您烦恼吗? 1) 、根本不烦恼 2) 、很少烦恼 95 行动困难影响您的生活方式吗? 1) 、根本不影响 2) 、很少影响

4) 、好 5) 、很好

4) 、好 5) 、很好

3) 、烦恼(一般)4) 、比较烦恼 5) 、极烦恼

3) 、影响(一般)4) 、比较影响 5) 、极影响

96 您对自己的行动能力满意吗? 1) 、很不满意 2) 、不满意 3) 、即非满意也非不满意 4) 、满意 5) 、很满意 97 您的个人信仰增添您生活的意义吗? 1) 、根本没增添 2) 、很少有增添 3) 、有增添(一般) 4) 、有比较大增添 5) 、有极大增添 98 您觉得自己的生活有意义吗? 1) 、根本没意义 2) 、很少有意义 3) 、有意义(一般) 4) 、比较有意义 5) 、极有意义

99 您的个人信仰给您力量去对待困难吗? 1) 、根本没力量 2) 、很少有力量 3) 、有力量(一般) 4) 有比较大力量 、 5) 、有极大力量 100 您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗? 1) 、根本没帮助 2) 、很少有帮助 3) 、有帮助(一般) 4) 、有比较大帮助 5) 、有极大帮助 101 附加题:家庭摩擦影响您的生活吗? 1) 、根本不影响 2) 、很少影响 3) 、影响(一般) 4) 、有比较大影响 5) 、有极大影响 102 附加题:您的食欲怎么样? 1) 、很差 2) 、差 3) 、好也不差 4) 、好 5) 、很好 103 如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康。社会关系和周围环境等方面)给 自己的生存质量打一个总分,您打多少分? ( )


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