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安全监理用表1


GDAQ4201□

工程

安全监理方案

编制: 校核: 审批:

公司(公章)







GDAQ4201□

工程

安全监理实施细则

编制: 审批:

工程项目监理部 年 月 日

2

监理单位管理人员签名笔迹备查表
GDAQ4301□ 工程名称:

单位名称

总监理工程师 (签名)

总监代表 (签名)

专业监理工程师 (签名)

专业监理工程师 (签名)

专业监理工程师 (签名)

专业监理工程师 (签名)

安全监理员 (签名)

安全监理员 (签名)

声明:以上签名均由本人亲笔签署,如有作假,本单位愿意承担相关法律责任。 (单位公章) 年
3





安全会议纪要
GDAQ4302□ 工程名称: 会议名称 会议地点 会议日期 主持人 参加会议单位及人员、职称、职务 姓名(签名) 单位 职称 职务

4

安全监理危险源控制表
GDAQ4303□ 工程名称: 分部分项工程 工程进度 危险源识别 安全监理对策 检查要求 备注

安全监理员(签名)







总监理工程师(签名) :







说明:分部分项工程在不同的作业时期,将存在不同的危险、有害因素,所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究,对施工现场危险源加以识别、评价 和控制策划,拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求,并形成此表,以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写,安全监理对 策应有针对性和可操作性。
5

安全监理工作联系单
GDAQ4304□ 工程名称: 致: 事由:

内容:

项目监理机构(章) : 总监理工程师(签名) : 日期:

说明:用于各方安全管理联系用。

6

安全监理日志
GDAQ4305□ 工程名称:

日期 施工内容:





日 星期

天气

上午

下午

夜间

安全检查情况(包括旁站监理情况) :

处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门) :

施工单位隐患整改情况:

危险性较大分部分项工程安全状况:

其他:

安全监理员

总监理工程师

审阅日期







7

施工安全监理周报
(报建设工程安全监督站)
年 项目监理机构(章) : 安全登记号 项目名称 建设单位 施工单位 安全监督员 总监理工程师 项目负责人 项目负责人 GDAQ4306□ 月 日

总(分)包单位 施工进度情况

施工单位安全管 理架构及履行职 责情况

特种作业人员持 证上岗情况

项目监理定期安 全检查情况

施工单位落实安 监站安全隐患整 改指令的情况 施工单位落实监 理单位安全隐患 整改指令的情况 本周危险性较大 分部分项工程安 全状况

其他安全状况

填写人(签名) :

总监理工程师(签名) :

8

建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表
GDAQ4307□ 工程名称: 作业日期 起重机械名称 型 号 □安装 □顶升/加节/附墙 □拆卸 天气 自编号 安装位置 风力

安装类别 承包单位 使用单位 安装/拆卸单位 旁站监理时间

1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续? 2.安装/拆卸前是否已办理告知手续?

□有 □有

□没有。 □没有。 ; ; ; ; □不符合, □不符合, □不符合。 ; ;

3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况: 4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况: 5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况: 6.安装/拆卸单位安全技术交底情况: 7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:是否与方案相符? □符合 证书与人员是否相符? □符合 8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求? □符合 9.安装拆卸应急救援准备情况: 10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况: 11.安装/拆卸作业执行专项方案情况:

12.其他:

总承包单位专职安全员(签名) : 使用单位专职安全员(签名) : 安装/拆卸单位项目负责人(签名) :

旁站监理人员(签名) :

年 总监理工程师(签名) : 年 月 日 审阅日期:
9











危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
GDAQ4308□ 工程名称: 作业日期 分部分项工程名 称 总承包单位 专业承包单位 旁站监理时间 天气 风力

1.施工前是否已履行监理报审手续? 2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况: 3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况 4.安全技术交底情况: 5.特种作业人员到位情况:是否与方安相符? 证书与人员是否相符? 6.应急救援准备情况: 7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况: 8.专项方案执行情况:

□有

□没有。 ; ; ;

□符合 □符合

□不符合, □不符合, ; ;

9.其他:

旁站监理人员(签名) : 总承包单位专职安全员(签名) :

年 专业承包单位专职安全员(签名) : 总监理工程师(签名) :









日 审阅日期:
10







注:根据安全监理方案,进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。

安全隐患整改通知
(监理对施工单位项目部)
GDAQ4309□ 工程名称: 致: 经检查发现,施工现场存在下列安全隐患: 编号:

限于





日前完成整改,并向我单位提出整改复查申请。

项目监理机构(章) :

总监理工程师(签名) : 年 月 日

签收人(签名) : 签收日期:

11

暂时停止施工通知
(监理对施工单位项目部)
GDAQ4311□ 工程名称: 编号:

致: 经检查发现,施工现场存在下列安全隐患:

现通知你方必于







时起,对本工程的

部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项整改工作:

项目监理机构(章) : 总监理工程师(签名) : 年 月 日

12

安 全 监 理 情 况 重 大 情 况 报 告 (监理报主管部门)
GDAQ4313□ 编号: : (建设行政主管部门或施工安全监督机构) 由 施工的 工程,存在下列严重安全事情故隐患:

我单位已于 知》编号: 特此报告!





日 发出 □ 《安全隐患整改通知》/ □《暂时停止施工通 ,但施工单位拒不 □ 整改/ □ 停工。

监理单位(公章) :







签收日期:

签收人(签名) :

13


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