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中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表


中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表
教师姓名 身份证号 所在学校 姓名 任勇 家 成 情 庭 员 况 任兴业 徐传荣 张明翠 性别 女 出生年月 任教时间 担任工作 及职务 与本人 关系 夫妻 公公 婆婆 务农 务农 1983 年 6 月 四年 民族 职称 七年级语文教学 工作或学习单位 汉 中二 413022198306014549 淮滨县实验学校 年龄 29 68 68

家 经 状

庭 济 况

申 请 彩 票 公益金 项 目 资助款 理 由

主要 收入 工资 来源 邮编 和联 464400 家庭住址 龙泉路和谐家园 系电 13623766865 话 人均 家庭年 家庭人口总数 5 20000 年 4000 收入 收入 我丈夫没有正式工作,现在在医院照顾我生病的儿子。我公公和婆婆年迈,没有劳动能力。我 儿子因患重病在郑州已住院一年。每月要一万多元的医疗费和生活费。当初借钱买房的首付别 人一直在追着要,而我们家每月还要支付 1500 元的房贷。家境贫困,希望政府能伸出援助之 手。 户籍性质 A 农业 B 非农业

申请人签名: 学 初 意 校 审 见

张明翠 2012



10

月 23



校长签名:

公章

县 级 部 门 评 审 意 见 及公示 结 果 填表说明:

县级部门负责人签名:

公章

1.本表由申请教师本人填写,并上报所在学校初审,学校初审通过后报县级部门评审; 2. “家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息;

3. “申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况; 4. “学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细,校长和县级部门负责人 须分别签名,并加盖学校公章和县级部门公章。

附表 2

中央专项彩票公益金励耕计划教师名单表
县级部门名称:
编号 县(区、市)

(此处加盖公章)
学校名称 教师姓名 性别 职称 身份证号 家庭贫困原因简要描述

填表说明: 1.本表由县级部门填写,并上报省级部门; 2.“编号”从 1 开始,依次为 2、3……,依此类推,到本县分配的总资助教师名额数为止。 3.“学校名称”一栏应与学校公章一致。


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