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内瘘护理


血液透析病人内瘘护理
血透室 丁云

血液透析概念
血液透析是指血液和透析液借助于透析器(透析膜),使血 液侧的尿毒症毒素和体内多余的水份排出,从透析液侧补充 对机体有益的物质的过程。

血管通路

动静脉直接穿刺

临时留置导管

长期留置导管

永久血管内瘘

内瘘:将动脉和邻近的静脉作血管吻合,在一段时间成
熟后,可用于血透穿刺重复建立体外血液循环。

制作动静脉内瘘必须遵循以下原则

1、血管选择应从肢体最远端开始,逐渐向近端移行。 2、应选择非惯用侧上肢,以方便患者生活和工作。 3、下肢动静脉位置较深,较远,吻合后静脉充盈不良, 不便穿刺,蹲坐影响下肢循环,故首选上肢做内瘘。 4、先选择自身血管后移植血管。

永久血管内瘘

1、自体内瘘:由自身血管构建。 2、移植内瘘:合成材料动静脉移植物做成的人造内 瘘。

制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准
静脉检查 1、制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5㎜。 2、用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3 ㎜。 3、上肢深静脉系统通畅。 4、没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。 5、静脉通路没有节段性狭窄或梗阻。

动脉检查 1、两上肢的动脉压差不得超20㎜Hg。 2、动脉腔直径≥2.0㎜。 3、有掌动脉弓。

下列患者在制作血管通路前应该进行静脉造影
1、计划造瘘部位的肢体有水肿。 2、为了明确造瘘部位的静脉走行。 3、肢体有欠缺,而又必须在该侧肢体造瘘。 4、在计划造瘘的肢体侧,目前或既往有过锁骨下静脉插 管史。

5、在计划造瘘侧的回流静脉内,目前或既往有安放起 搏器。 6、在计划造瘘的回流静脉,该侧既往有上臂、颈部或 胸部创伤或外科手术史。 7、在计划造瘘的肢体,既往有多次内瘘手术史。

常见的内瘘手术式
自体血管内瘘 1、腕部 :桡动脉-头静脉(首选) ;桡动脉-贵要静脉 ; 尺动脉-贵要静脉 ; 尺动脉-头静脉。 2、肘部 :肱动脉-贵要静脉 ; 肱动脉-头静脉 ;肱 动脉-肘正中静脉。

内瘘吻合术式
1、端侧吻合法 : 上述多种术式可采用。 2、端端吻合法 : 仅适用远端肢体内瘘。 3、侧侧吻合法 : 适用于动脉和静脉相距比较近者。

血管内瘘的并发症
1、出血。 2、血栓。 3、感染。 4、静脉窃血综合症:术后患者常感手部发冷或无力,较 重者感手部疼痛及麻木,检查时手背水肿或发绀。

5、血管狭窄。 6、血管瘤。 7、手肿胀综合症:手发生冻疮样变化,色泽暗红,皮 肤发痒,严重可导致坏死。 8、充血性心衰。 9、血清肿:只发生人造血管搭桥内瘘。

内瘘术前护理
1、术前心理护理。 2、告知患者术前配合的事项。 3、内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂,防术中、术后出 血。 4、术前皮肤准备。

内瘘术后护理(一)
1、内瘘术后应24小时内密切观察内瘘通畅与否。若于静 脉侧扪及震颤音,用听诊器听到血管杂音,则提示内瘘 通畅,否则疑及内瘘不通。应查明是否局部敷料包扎过 紧以至吻合口及静脉侧受压,则应及时处理。

2、观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况。 3、观察内瘘吻合口处有无血肿,局部有无渗血。

内瘘术后护理(二)
1、造瘘侧肢体的护理 ,术后抬高造瘘侧肢体(水平 以上30°),促进静脉回流,减轻肢体肿胀。 2、术后要保持局部无菌,更换敷料,防感染。(包扎 敷料不宜过多,过紧,以能触摸到震颤为准。)

3、造瘘侧肢体禁测血压及各种注射,避免受压如睡 觉时压迫造瘘侧肢体,不要穿袖口过紧的内衣及用力 举重物,防止内瘘闭合及吻合口撕裂。

内瘘术后护理(三)
促进内瘘成熟的护理 : 内瘘术后3~4天于吻合口 10cm以上近心端静脉行湿热敷,20~30min/次,2~3 次/d,使血管扩张,血流加快,有助于内瘘扩张。患 者于7天拆线后行适当锻炼如握拳运动,将造瘘侧肢体 浸泡在温水桶内并做握拳运动,指压吻合口上部静脉, 间断开放,促进静脉扩张。

内瘘使用时间

一般内瘘成熟需4~8周。在内瘘扩张较好的情况下2 周后可用静脉端,3周之后可用动脉端。动脉过早使用可 致吻合口狭窄,内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件 极差的患者可延长到4~8周。

穿刺方法

动脉穿刺点应距吻合口5cm以上,离心方向穿刺, 以保证充足血流量;静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离 不少于8~10cm,向心方向穿刺,保证静脉回流通畅。

穿刺注意要点
1、严格无菌操作 ,防内瘘感染。 2、勿距离太近,可加重血管狭窄。 3、每次动静脉穿刺要更换部位。 4、勿采用固定点穿刺。因此处血管壁多次受损,弹性 减弱,变硬,形成瘢痕,轻者引起渗血,重者可引起 内瘘血管闭塞。

新瘘穿刺注意要点

由有经验技术熟练的护士穿刺,力争一次性穿刺 成功。(因新瘘第一次使用时,由于新瘘管壁薄,脆 性大,易发生血肿。)

发生皮下出血的护理
1、冷敷: 24 h内冷开水毛巾湿敷穿刺点周围肿 胀处,每3~5 min更换一次冷毛巾,共做30 min。冷敷使血管收缩,可减少血液的继续渗 透,同时还可抑制炎症介质的释放,控制局部 炎症,减轻渗透部位的肿痛。 2、热敷:对已形成皮下出血的患者,24 h后改用 湿毛巾热敷,可减轻患者的疼痛,加快血肿的 吸收。方法基本与冷敷相同,注意控制水温, 防止烫伤。

透析后内瘘护理
1、压力度适宜,按压时间一般为15-30分钟。 2、识别按压力度上有两点很重要: ? ①要摸到颤动; ? ②内瘘无渗血。

指导患者对内瘘的自我保护(一)
1、禁止在瘘侧静脉注射、输液、抽血、测血压。 2、避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表等。睡眠时不能 压迫该肢体。 3、鼓励患者做功能锻炼。穿刺点愈合后可洗澡和从事日 常活动。 4、注意防止感染,发现有异常情况及时来医院就诊。

指导患者对内瘘的自我保护(二)
1、透析结束当天保持内瘘干燥,第2天可用喜辽妥软膏湿 热涂擦,防感染,软化血管。 2、患者每天检查内瘘情况,学会用听诊器听血管杂音,触 摸血管震颤等。如发现异常(震颤减弱或消失)或穿刺 部位红肿热痛,尽快与医护人员联系,及时得到处理。


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