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电厂电气事故案例汇编


电厂电气事故案例汇编

内蒙古京能电力检修有限公司 内蒙古兴海电力服务有限责任公司 二〇一五年

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某电厂电工检修电焊机 触电死亡..................................................................

............ 3 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故........ 3 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告 ......................................................... 4 监护制不落实 安全措施不全 检修之前不对号 安全措施不到位 违章接电源 工作人员坠落.................................................................................... 8 电除尘内触电.................................................................................... 9 误入间隔触电亡............................................................................ 9 热浪喷出酿群伤.......................................................................... 10

触电把命丧.......................................................................................... 11 检修人员被灼伤.......................................................................... 11 检修人员烧伤.................................................................................. 12 带接地刀合刀闸.................................................................................. 13 造成母线停电.................................................................................. 15 误操作机组跳闸.............................................................................. 17

安全距离不遵守 误上带电间隔 操作中分神 操作顺序颠倒 值班纪律松散

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸................................................................................ 18 漏雨保护误动 更换设备不核对 甩开电缆不包扎 停电措施不全 导致全厂停电.................................................................................. 19 电压互感器爆炸.......................................................................... 20 短路机组掉闸.............................................................................. 21 引发全厂停电.................................................................................. 22

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某电厂电工检修电焊机 触电死亡 1 事故经过 2002 年 05 月 17 日,某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修 380 V 直 流焊机。电焊机修后进行通电试验良好,并将电焊机开关断开。刁某安排工作组 成员张某拆除电焊机二次线,自己拆除电焊机一次线。约 17:15,刁某蹲着身 子拆除电焊机电源线中间接头,在拆完一相后,拆除第二相的过程中意外触电, 经抢救无效死亡。 2 原因分析 (1) 刁某已参加工作 10 余年,一直从事电气作业并获得高级维修电工资格 证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄,工作前未进行安全风险分析,在拆除电 焊机电源线中间接头时, 未检查确认电焊机电源是否已断开,在电源线带电又无 绝缘防护的情况下作业,导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。 (2) 工作组成员张某虽为工作班成员,在工作中未有效地进行安全监督、 提醒,未及时制止刁某的违章行为,是此次事故的原因之一。 (3) 该公司于 2001 年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》 ,包括 了电气设备接线和 15 种设备的使用规定。 《规定》 下发后组织学习并进行了考试。 但刁某在工作中不执行规章制度, 疏忽大意, 凭经验、 凭资历违章作业。 (4)该 公司领导对“安全第一,预防为主”的安全生产方针认识不足,存在轻安全重经营 的思想,负有直接管理责任。 3 防范措施 (1) 采取有力措施,加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实,杜 绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督,严格执行《安规》和企业的规章制 度。 (2) 所有工作必须执行安全风险分析制度,并填写安全分析卡,安全分析 卡保存 3 个月。 (3) 完善设备停送电制度,制订设备停送电检查卡。 (4) 加强职工的技术培训和安全知识培训,提高职工的业务素质和安全意 识,让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。 (5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”,建立个人安全生产档案,对 不具备本职岗位所需安全素质的人员,进行培训或转岗;安排工作时,要及时了 解职工的安全思想状态,以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排,并严格执 行工作票制度,确保工作人员的安全可控与在控。 (6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识,加大对电 力多经企业的安全资金投入力度,加强多经企业人员的技术、安全知识培训,调 整人员结构,完善职工劳动保护,加强现场安全管理,确保人员、设备安全,切 实转变电力多经企业被动的安全生产局面。 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故 1、 事故经过 2005 年 10 月 15 日,华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修,#02 启备变接带 6kVⅣA 段母线运行,6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日 22 时,电气检修配电班 6 kVⅣB 段母线清扫工作结束,压回工作票。14 日 22 时 10 分,#4 机副值田宇军 (男、25 岁)、巡操员郝润旺(男、33 岁)进行 6kVⅣB 段由检修转冷备操作,
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于 14 日 22 时 50 分持票开始操作,在拉出 64B 开关间隔接地小车时,开关柜钥 匙拨不出,联系电气检修人员进行处理,23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙 处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护,巡操员郝润旺持操作票再次进行 6k VⅣB 段由检修转冷备的操作。15 日 0 时 41 分,#02 启备变 140 开关、604A 开 关跳闸,110kV 系统母联 130 开关跳闸, #02 启备变保护屏 “6kVⅣB 段母线复 合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号 发出。 随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室, 告知田宇军也被烧伤, 运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6kVⅣ段配电室的田宇军相遇,值长当即 联系救护车辆和医务人员,护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润 旺总烧伤面积 95%,深二度至三度 65%,浅二度 30%;田宇军总烧伤面积 95%, 二度 15%, 三度 80%。 10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化, 经抢救无效死亡。 11 月 1 日,郝润旺伤情恶化,在北京抢救无效死亡。 2、原因分析: 事故现场检查情况: 6kVⅣB 段 604B (6kVⅣB 段备用电源) 开关后柜下柜门被打开放置在地上, 柜内母线连接处绝缘护套被拆下,柜内两处钢板被电弧烧熔,604B 后下柜内、 后部墙上漆黑,相邻 64B(6kVⅣB 段工作电源)开关柜、6410 转接柜后柜窥视 镜被烧熔,柜门发黑,现场遗留扳手、摇表,摇表上下结合处爆开,604B 后柜 下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下,另一颗螺丝拧松,锁孔片脱开,同时现 场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。 因两位当事人死亡,具体操作过程不能准确得知,但根据事故现场可基本判定: 田宇军、 郝润旺二人在拉开 6kVⅣB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至 柜后,本应在 64B 后柜上柜处测量绝缘,二人未认真核对设备名称编号,却误 走至相邻的 6kVⅣB 段备用电源 604B 开关后柜,打开下柜门。打 604B 开关后 柜下柜门时, 在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺 丝拧下,另一颗螺丝拧松,致使防误闭锁锁孔片脱开,防误闭锁装置失效,强行 解除防误闭锁装置。 在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套,未用 验电器检查柜内是否带电,就直接开始测量绝缘,造成短路放电。电弧将 2 人面 部、颈部、手臂灼伤,同时将衣服(工作服不符合要求)引燃,自救不及时,造 成了身体其他部位烧伤。 3、事故性质 经调查认定, 此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔,违章操 作的恶性责任事故。 事故责任单位:华能榆社发电有限责任公司。 事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位, 安全管理不落实、 不细致、 不深入,日常安全管理存在漏洞,运行管理不严格,人员培训不到位,运行人员 安全生产技能和安全意识薄弱,规程执行不严肃。 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告 一、事故前运行方式: #2 机组运行,负荷 300MW;#1 机组备用。#2 机组 6kV 厂用 A、B 段由#2 高厂变带,公用 6kV B 段由#2 高公变带,公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络 开关带;化学水 6kV B 段母线由公用 6kV B 段带,化学水 6kV A 段母线由母
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联开关 LOBCE03 带,6kV A 段公用母线至化学水 6kV A 段母线电源开关 LOB CE05 在间隔外,开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀闸 LOBCE01 在间隔外。 二、事故经过: 2006 年 6 月 10 日,前夜班接班班前会上,运行丙值值长周× × 根据发电部布 置,安排#1 机组人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式,即将化学水 6 kV 母线 A、B 段分别由公用 6kV A、B 段带。接班后,#1 机组长侯× × 分配副值 李金从电脑中调取发电部传给的操作票,做操作准备,但未找到对应操作的“标 准”操作票,侯又查找,也没查到,调出了几张相关的系统图并进行打印。 19:40,侯× × 带着李× × 与值长报告后便带着化学水 6kV 系统图前往现场操作, 值长同意(没有签发操作票)。侯× × 、李× × 二人首先到公用 6kV 配电间检查公 用 6kVA 段至化学水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外,从电源柜后用手电窥视 接地刀闸,认为在断开位(实际接地刀闸在合位,前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位,二人均未到前侧检查)。随后,侯× × 、李× × 二人到化学水 6kV 配电 间,经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后,由侯× × 将刀闸车推入 试验位置, 关上柜门, 手摇刀闸车至工作位置, 摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。 三、造成的后果 刀闸放炮后,引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸, 但未对运行机组造成不良影响。至 22:10,运行人员将掉闸的变压器和化学水 6 kV B 段母线恢复送电,系统恢复运行。 化学 6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏,观察孔玻璃破碎,风 扇打出,解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。 刀闸放炮弧光从窥视孔喷出,造成操作人候× × 背部及右手、大臂外侧被电 弧烧伤,烧伤面积 12%,其中 3 度烧伤约 4%,住院进行治疗。 本次已构成恶性电气误操作事故,打断 185 天的安全生产记录,同时造成一 起人身轻伤事故。 四、原因分析: 1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候× × 、李× 二人执行本次电 气操作,因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票(发电部以前下发的),也没 有填写手写操作票, 临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图,在图纸背面 写了几步操作程序,事后检查发现,计划操作步骤非常不完善,且有次序错误。 实际执行操作时,也没有执行自己草拟的操作步骤。候× × 、李× 二人去执行电气 操作任务,操作人和监护人分工不明确,执行过程中对各操作步骤未执行唱票、 复讼、操作、回令的步骤,未能发挥操作人、监护人的作用;自行草拟的操作步 骤次序混乱,不符合基本操作原则。因此,运行人员未使用操作票进行电气操作 是本次事故的主要原因。 2、候× × 、李× 二人执行本次电气操作任务前,不仅没有编写操作票,也未 进行模拟预演; 在检查 LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不 易看清,柜前的位置指示器有明显的指示没查看,检查设备不认真;设备系统长 时间停运,恢复前未进行绝缘测量,严重违反电气操作的基本持续。 化学 6kV A 段母线通过联络开关处于带电状态,其进口电源开关和刀闸断开, 电源开关接地刀在合位(检修状态),在恢复系统的过程中,因操作次序错误, 在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中,发生短路放炮。因此, 操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。
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3、 运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、 不进行危险点分析,严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定,值长做 为当值安全生产第一责任者,对本值操作监管不到位,自己安排的电气操作,没 有签发操作票便同意到现场执行操作,因认为候× × 是本值电气运行资力最深的 人员, 用“信任”代替了规章制度和工作标准, 安全意识淡泊, 未发挥相应的作用, 使无票操作行为得以延续。 值长对电气操作使用操作票认识不足,对操作前没有 进行模拟预演未引起重视, 未起到有效的保证作用,也是造成本次事故的主要原 因之一。 4、辅控系统五防闭锁装置不完善,刀闸没有机械防误闭锁装置,拟改进的 辅控微机五防装置尚未实施, 不能达到本质安全的条件,不满足公司有关五防要 求,未实现系统性防止误操作。 五、暴露的问题: 1、公司由基建到生产的转型、规范过程中,安全生产管理不扎实,尤其是 两票三制执行上效果不佳, 只注重了制度和标准体系的建立, 贯彻和落实效果差, 措施不利、管理手段不足,有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不 到位,未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底”,与集团公司和大唐国际 的要求存在较大差距。 公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不到位的事件重视不够, 处理 力度不足。 2、发电部运行管理存在严重的不到位现象,做为运行管理的主管部门,对 执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和措施, 对月度安全生产 分析会提出的问题和安全检查问题整改行动迟缓。 3、值长安全生产意识差,运行操作把关不严,现场管理不到位,本值生产 工作中存在严重的随意性行为,违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原 则。 4、运行人员安全作业意识不强,对执行操作票制度认识不高,存在“无票作 业”的严重违章现象。运行人员技术水平低,对系统的状态掌握不清,缺乏基本 的送电操作常识,同时暴露出运行培训存在的不足 5、发电部运行规程不完善,对辅控 6kV 系统电气倒闸操作规范不足,技术 支持不到位,技术管理不完善。 6、LOBCA05 开关接地刀在合上位置是#2 机组小修中“6.3kV 公用母线停电 小修及高压试验”工作安全措施之一,5 月 16 日运行人员收票时没有恢复系统备 用,没有恢复全部安全措施,在工作票备注栏注明“因有其他工作,接地刀未拉 开,系统未恢复”,违反电气工作票使用规定,运行日志没有进行记录。再次暴 露出运行管理中的随意性和管理缺陷,给本次事故的发生埋下了祸根。 发电部了解到化学水 6kV A 段未恢复的情况后, 于 5 月 21 日要求运行值班人员 恢复系统到正常运行方式, 同时写了一份操作票传给运行值长,经多日各值都没 有执行,运行指挥、执行中断,监督督办不到位。 7、事故调查分析过程中,检查化学 6kV A 段母线联络开关 LOBCE 过流保 护未投,且保护定值与定值单不符,致使 B 段电源开关越级跳闸。反映出技术 监控管理不到位和设备点检不到位的问题, 同时也暴露出化学系统设备移交生产 存在地漏洞。 六、防范措施和应汲取的教训: 1、6 月 14 日,全公司召开安全生产特别会议,通报“610 事故”的初步调查
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分析情况,提出安全生产的措施和要求,王滩发电公司生产、安监全体人员,各 管理部室高级主管以上人员, 各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻 剖析本次事故发生的根源,认真吸取事故教训,狠抓安全生产责任制的落实,解 决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题,坚决刹住无票作业和违章 作业的不良行为。会后,全公司范围安排安全活动日专项活动,展开深入讨论, 人人谈体会、定措施。 2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动,认真学习和领会集团公司和大唐 国际有关安全生产的制度体系, 提高生产人员对制度的了解和理解,提高执行章 制的自觉性。结合章制宣惯,全公司开展一次“两票三制”专项整治行动,再次对 照集团公司、 大唐国际安全生产一号文,结合安全生产会议精神和安总提出的重 点工作要求,结合安全生产月各项活动安排和集团公司“安全质量专项治理”活 动, 以“三对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、 各层次存在的不足, 提高整治力度,提高全员安全生产意识和责任感,掌握安全生产管理的要领,努 力在短时间内消灭各种违章行为。 3、加强运行人员技术培训,提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系 统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容, 尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。 4、 加强运行技术支持能力的提高,抓紧系统图和运行规程的修编完善工作, 规范各种运行操作,减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发 生。 5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造,从本质上解决安全生产的物 质条件,实现本质安全。 6、采取管理责任上挂的考核机制,将安全生产责任部门负责人考核提到公 司直接考核。 安全生产监督考核实行即时考核公示制,对发生的各种违章现象和 不安全事件进行即时考核合公示,增强警示效果。 7、对全厂保护进行一次普查,进一步完善二次系统防“三误”措施,保证全 厂保护装置正确投入。 8、加快运行管理支持系统的投用,完善两票管理手段。 七、责任分析 1、 #1 机组长候× × 负责执行本次电气操作任务, 不使用操作票进行电气操作, 严重违反安全作业规程和两票管理有关规定;在无票操作中,操作程序错误、检 查设备不认真,缺少必要的绝缘测量步骤,未能正确判断设备系统的真实情况, 执行操作不认真;安全意识淡泊、随意性大,无票操作的同时,也没有进行危险 点分析;进行现场操作时,侯、李二人分工不明确,侯本应是监护人,但在操作 过程中又干了操作人的工作。因此,#1 机组长候× × 是本次事故的直接和主要责 任者。 2、李× 是替班副职,在本次操作中应是操作人角色,在与机组长一起进行电 气操作操作过程中, 没有起到应用的作用, 对执行的任务心中没数; 操作过程中, 对违反相关制度现象认识不足,只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员,李 × 对本次事故负有次要责任。 3、值长周× × 做为当值得安全生产第一责任者,承担着当值得安全发供电的 领导职责,安排运行操作任务时,违反了安全生产“五同时”原则,没有及时发现 和制止电气操作无票作业;安全意识差,思想存在随意性,凭感觉做事,认为本 值“最高水平”的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外,存在严重
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的失职现象。因此,周× × 也是本次事故的主要责任者之一,并负直接领导责任。 4、运行人员工作存在很大的随意性,本次发生的事故,暴露出运行管理多 层次的缺陷和不足,暴露出发电部管理不到位、措施不得力的问题,未能将公司 各项规章制度进行有效的宣惯; 从机组长候印平和副值李金的表现发现,运行人 员的技术业务素质存在严重不足, 暴露出生产准备、 运行岗位技术培训存在不足, 对运行人员学技术激励不够。 发电部做为运行管理的主管部门,对本次事故负有 不可推卸的责任,部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。 5、5 月 16 日,运行人员收回检修电气第一种工作票时,运行当班机组长孟 × × 违反电气工作票管理规定,在没有拆除接地线的情况下终结了工作票,也没 有将详细情况在运行日志中进行记录,留下了事故的隐患,调查过程中说不出适 当理由;运行高级主管吕× × 发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后,于 5 月 21 日要求前夜班运行值恢复系统,但运行人员并未执行,到 6 月 10 日,再次 要求运行人员恢复系统, 期间系统长时间处于不正常的运行状态,专业督办力度 不足,管控不利。因此,孟× × 、吕× × 对本次事故负有一定责任。 6、本次恶性电气误操作事故的发生,问题发生在基层,根源在公司管理。 本次恶性电气误操作事故发生, 暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落 实; 暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行;暴露出安全管理工作缺乏横到 边、 纵到底的管理手段; 也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题, 公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。 八、对事故责任者的初步处理意见 对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理, 公司领导按干部管 理权限请大唐国际进行处理。 监护制不落实 工作人员坠落

【简述】1994 年 9 月 3 日,某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中, 工作负责人监护不到位,一名检修人员坠落死亡。 【事故经过】1994 年 9 月 3 日 11 时 40 分,锅炉检修队队长用电话通知锅炉风 机一班班长:“#l 炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风,下午消除这一缺陷”。同时要求 班长:“上去一定要铺好脚手板(因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重,仅由 810mm× 830mm 的 14 号槽钢网格框架支撑着,保温与框架高度在同一平面) ,一 定要注意不要踩保温,必须踩着脚手板。” 下午, 锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场,他们三人先割了一 块钢板抬到#l 炉除尘器平台(标高 15 米)上(#l 炉正在预装电除尘器) ,梁某先 上到水膜筒顶部,班长在下面问:“上面铺着板子没有”。梁回答:“上面有板子 踩着”,说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒 顶部,技术员与梁某将钢板盖在孔洞上,发现钢板尺寸小了,孔洞东西两边各有 一条 100mm 的缝,仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块 1.3 米左右的短 脚手板,就到甲水膜筒顶上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺 的连通步道) 。技术员在前走,梁某在后面走,梁某却没有走脚手板步道,而是 两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去, 回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走 过来。15 时 31 分当梁某走到孔洞南侧一空时,他左脚踩在槽钢上,右脚踩在保 温上,弯腰下蹲准备堵缝时,因右脚踩在保温上承力较大,将保温踩坏,瞬间人 和木板在水膜筒内负压(350mmH20)的作用下,掉进水膜筒内部(水膜筒顶标
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高 22.1 米,水膜筒下锥部标高 1.5 米,落差 20.6 米) 。立即停炉救人。梁某 16 时 58 分经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.作业人员工作中图省事、怕麻烦,缺乏自我保护意识,不认真执行安全措施。 2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场,失去了对工作成 员的监护,无法对违反安全措施的行为及时制止。 【防范措施】 1. 扎实细致的进行安全教育,提高职工自我保护意识。 2.《电业安全工作规程》 (热力和机械部分)第 75 条明确规定了工作负责人的三 项安全职责:“正确的和安全的组织工作”, “工作人员给予必要指导”,“随时检 查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进 行安全交底外,还必须按照安规要求进行现场监护。 安全措施不全 电除尘内触电

【简述】 2003 年 5 月 31 日, 某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三 电场阻尼电阻故障时,造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5 月 31 日 2 时 30 分,某电厂电除尘运行人员发现:3 号炉三电场 二次电压降至零, 四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时,除尘效率受到一 定影响。由于在夜间,便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进 入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三电场阻尼电阻故障时,由于仅将三电场停电, 造成了检修人员触电,经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性,且仅将故障的 3 电场停电,安全措施不 全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定,在没有监护的情况下单人在带电 场所作业,且安全措施不全,造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后,应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电 救人,而是打电话逐级汇报,延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时,必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护 制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况,事前开展危险点分析。 3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后,应立即采取措施救人,再 向上级汇报。 检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996 年 10 月 9 日,某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡 【事故经过】1996 年 10 月 9 日,某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某 及成员沈某和李某对户李开关(35kV)进行小修,户李开关小修的主要内容是: (1)擦洗开关套管并涂硅油。 (2)检修操作机构。 (3)清理 A 相油渍。并强调 了该项工作的安全措施。 工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续,之后王某又回到班
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上。 当他们换好工作服后,李某要求擦油渍,王某表示同意,李即去做准备。王对沈 说:“你检修机构,我擦套管”。随即他俩准备去检修现场,此时,班长见他们未 带砂布即对他们说:“带上砂布,把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布, 之后向检修现场追王,发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关 (35kV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去,把手里拿的东西放在户城开关的 操作机构箱上,当打开操作机构箱准备工作时,突然听到一声沉闷的声音,紧接 着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上,沈便大声呼救。此时其他同志在班里 也听到了放电声, 便迅速跑到变电站, 发现王躺在户城开关西侧, 人已失去知觉, 马上开始对王进行胸外按压抢救。约 10 分钟后,王苏醒,便立即送往医院继续 抢救。但因伤势过重,经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位 分析得知,王某的左手触到了带电的户城开关(35kV)上,触电途经左手—— 左腿内侧,触电后从 1.85 米高处摔下,将王戴的安全帽摔裂,其头骨、胸椎等 多处受伤。 【事故原因】 当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时,既未看见临时遮栏,也未看 见“在此工作”标示牌,更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的 开关,到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开 关,就冒然开始检修工作,其安全意识淡薄。 【防范措施】 1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。 2.《电业安全工作规程》 (发电厂和变电所电气部分)第 54 条规定:“完成工作 许可手续后,工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施,带电部 位和其他注意事项”,此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员 进行安全交底和技术交底,肩负起工作监护人的职责。 3.《电业安全工作规程》 (发电厂和变电所电气部分)第 51 条对工作组成员的安 全责任规定:“应认真执行规程和现场安全措施,互相关心施工安全,并监督本 规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤

【简述】2003 年 9 月 6 日,某电厂由于人员违章操作造成 2 人重伤 2 人轻伤的 群伤事故。 【事故经过】2003 年 9 月 6 日 8 时左右,某电厂运行值班人员发现 1 号炉乙侧 捞渣机电机销子断裂, 随即通知检修人员来厂处理,检修人员来厂后将该捞渣机 销子更换,重新启用捞渣后销子又断,分析捞渣机内可能有杂物,遂用消防水将 捞渣机内渣水冲尽,发现内有一块铁板 (150 某 70 某 6mm) 卡住螺旋捞渣机, 将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时,运行人员检查发现,灰 斗内积灰下灰不畅,有搭桥现象,需检修人员处理。14 时 45 分检修人员重新办 理工作票,经许可后进入现场工作,先用长铁棍(6-7 米)通过灰斗南面人孔门(标 高约 3 米)进行捣灰作业。 上部积灰清完后,又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞 渣机内的积灰进行清理,15 时左右,捞渣机内灰渣基本清除,形成正常负压。 检修人员认为清灰工作已经结束,为了防止锅炉正常燃烧受到影响,检修人员即 去关闭炉底捞渣机人孔门,准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间,突然,
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灰斗上部积灰大量下落、外溢,将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、 解某和正在 4.5 米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。 【事故原因】 1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》 (热力和机械部分) 第 214 条:放灰时,除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定,在关闭炉 底捞渣机人孔门前,应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭,就直 接去关捞渣机人孔门,是造成此次事故的直接原因。 2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足,自我防范意识不强,是事故发生的又 一原因。 【防范措施】 检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》 (热力和机械部分)第 214 条 的规定,做好安全措施。 违章接电源 触电把命丧

【简述】1999 年 8 月 15 日 15 时 30 分,某厂电力实业开发总公司建筑安装公司 1999 年 8 月 15 日在承包的地下排水工程施工中,因人员违章作业发生一起人员 触电死亡事故。 【事故经过】8 月 15 日 15 时 30 分,某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承 包地下排水工程,在地坑深度 5.8 米作业过程中,因地下水上涨,必须要用抽水 泵将坑内水抽净。16 时 50 分左右唐某取来小型抽水泵,即与另一名在场的电工 贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面,唐某在地坑内接电线,唐某在地 坑内喊贲某投电源试转,贲某确认后就登上工具箱上部投电源,先投熔断器,又 投开关把手,贲某从工具箱上面下到地面时,听到地坑内有人喊“有人触电了”, 贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关,这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志 立即将其从坑内救出地面, 汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸,并立即 送往珲春市医院抢救,经医院全力抢救无效,于 17 时 45 分死亡。 【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作业中图省事,怕麻烦,擅自违 章蛮干造成的。唐某在作业中,电源进口引线三相均未固定,用左手持电缆三相 线头搭接在空气开关进口引线螺丝上(电源侧)进行抽水泵的试转工作,在用右 手向左手方向投空气开关时因用力过猛,电源线一相碰在左手大拇指上触电,触 电后抽手时,将电源线(三相)抱在身体心脏处导致触电死亡。 【防范措施】 在潮湿环境下进行电气作业,必须按“安规”的要求做好安全措施,必须装设漏电 保安器,必须提高安全意识,加强自我防护能力。

安全距离不遵守

检修人员被灼伤

【简述】2000 年 9 月 8 日,某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中, 登上带电(110kV)开关检查时,因小于安全距离造成感电。 【事故经过】9 月 8 日 14 时 38 分,某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查 设备漏泄点过程中,发现热海乙线 6314 开关(110kV)C 相外壳下部有油迹,怀
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疑该开关 C 相灭弧室放油门漏油,某某在登上该开关支架(2 米左右)作进一步 检查时,人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后,该 人员右上臂上段施行截肢,构成人身重伤。 【事故原因】 1.检修人员进入变电所,未经运行人员同意,且班长在布置工作时未对工作人员 交代安全注意事项和所存在的危险,致使工作人员工作时产生麻痹思想,为事故 的发生留下了思想隐患。 2.监护人未真正起到监护作用,检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上 开关也未及时发现制止,当听到叫声时才发现有人感电。 【防范措施】 检修人员必须遵守《电业安全工作规程》 (发电厂和变电所电气部分)的规定, 工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时, 必须将 该设备停电。 误上带电间隔 检修人员烧伤

【简述】 1999 年 6 月 1 日, 某发电厂由于电气检修人员违章, 爬上运行中的 110kV 开关“三角机构箱”,在作业中安全距离不够,造成开关对人体放电,构成人身重 伤事故。同时由于 110kV 母联开关拒动,引起双母失压,运行人员在事故处理 中判断失误,扩大成全厂失压的事故。 【事故经过】事故前#1 机组计划小修,#2 机组运行,负荷 50MW,110kV 固定 双母运行,#1100 为母联开关,#0 厂高变在北母运行供 6kVⅠC,其它厂用系统 均为正常方式。 6 月 1 日 11 时,电气分场在#1 主变、#1 厂高变系统检修中,工作负责人王某指 挥人员进行#1101 开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101 开关上传递东西,后不知何故,王又上至渭枣开关操作箱顶部,在下操作箱时不 慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处,开关放电,电弧烧伤王某胸部、腿部,随 后王摔至地面,送往医院治疗。 渭枣开关放电后,渭枣开关、#1102 开关、渭董开关跳闸,母差动作,#1100 开 关拒动 (原因为保险压接不良) , 引起 110kV 南北母失压。 此时#2 机负荷由 50MW 下降,经#2 厂高变带 6kVⅡ段母线运行,运行人员按停机习惯,将#0 厂高变低 压侧#620 开关合上(由于北母失压,#0 厂高变无电) ,断开#622 开关,造成厂 用电全停,#2 机组厂用电失压,锅炉熄火,汽机打闸停机。 11 时 26 分,经渭董线向 110kV 送电,恢复厂用电。11 时 38 分至 11 时 50 分跳 闸线路相继加运。13 时 53 分,#2 机与系统并网。 【事故原因】 1.工作负责人违章误入带电间隔,站在运行中的渭枣操作机构箱上,不慎造成人 身烧伤。在这种相邻都是带电间隔,本人又是监护人的情况下,本应监护好工作 组成员安全工作,确自己带头违章失去监护作用,安全意识太淡薄。 2.工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格,安全措施不完备, 应设的遮栏未设,工作票未要求,运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作 票,工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任,没起到审核作用。在发工作 票过程中, 运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况,由运行 人员向检修人员交代临近带电部位, 检修人员在工作前应由工作负责人带领全体
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工作人员现场宣读工作票,交代安全措施,但都未能进行。 3. 1100 开关拒动原因是动力保险压接不良,如果压接良好,就不会发生甩负荷。 运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态, 误判断、 误指挥, 使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上,造成了事故扩大,全厂停电。 【防范措施】 1.严格执行工作票制度,杜绝违章作业。 2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训, 不断提高业务水平。 3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。 操作中分神 带接地刀合刀闸

【简述】2004 年 4 月 6 日,某发电厂进行 220kV 倒闸操作过程中,设备频发异 常,干扰了正常操作,加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度,强行解除闭 锁操作,导致带接地刀闸合闸的误操作事故。 【事故经过】4 月 6 日按照保护改造作业进程,进行春二乙线改造后测相位工作 (需要进行 220kV 南母线停电、 用母联开关串带春二乙线操作, 进行相位测定) ; 6 日 09 时 00 分,公司开完生产调度会后,分场主任、生产副主任(兼副书记) 均到操作现场,把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要 求, 向现场操作人员进行了详细传达和布置,考虑到此次操作的重要性及操作量 大,分场安排电气专工许某担当第二监护人,从其他值调来两位主值班员李某、 张某协助操作和监护把关。 6 日 09 时 05 分,运行一值网控主值班员王某(操作人) 、单元长张某(监护人) 执行值长令(省调度令) ,进行 220kV 南母线停电操作,为春二乙线保护改造用 母联开关串带春二乙线 4004 开关测保护相位工作进行准备。10 时 00 分,南母 线停电完毕。在停电过程中,当拉开母联开关后,发现母联 4000 开关 B 相液压 机构泄压,及时联系电气检修处理;10 时 30 分,检修交待母联开关 B 相泄压处 理好,汇报值长后,运行人员对母联开关进行检查,并于 10 时 38 分,对母联 4000 开关进行拉合闸试验,在分闸后发现母联 4000 开关 B 相仍泄压;10 时 41 分再次联系检修处理,同时向省调汇报母联开关 B 相泄压处理情况;到 12 时 37 分,检修第二次交待母联开关 B 相泄压处理好,由值长向省调汇报并请示调度 同意后,于 12 时 52 分,第二次对母联 4000 开关进行拉合闸试验,分闸后母联 4000 开关 B 相仍然泄压,继续联系检修处理;12 时 58 分,省调再次询问母联 开关 B 相泄压处理情况,值长向调度汇报;13 时 30 分,检修将母联开关 B 相泄 压处理好,第三次对母联 4000 开关进行拉合闸试验,此时开关液压机构及参数 正常; 13 时 32 分,监护人张某请示值长继续操作,经值长请示省调同意后, 下令由操作人王某、监护人张某按照“母联 4000 串带春二乙线 4004”操作票进行 操作, 在拉开春二乙线乙刀闸 J42 接地刀闸后, 来到春二乙线 4004 北刀闸侧 J41 接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时,监护人边唱票边在该项上提前打“√”号,此 时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动, 于是监护人和操作人一同到母联开 关处检查是否又发生泄压情况,观察一段时间未见异常,于是进行下一项操作, 直接进行母联 4000 开关南、北刀闸操作,并于 14 时 05 分,合上母联 4000 开关 向南母线充电良好,14 时 11 分操作人王某和监护人某,继续按操作票程序对春 二乙线南刀闸送电时,未核对春二乙线 4004 开关与北刀闸 J41 接地刀闸接地位
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置的情况下,又进行下一项操作,在合春二乙线 4004 南刀闸时,电动未合上, 采取了手动合闸方式,进行强行合闸,合闸瞬间春二乙线 4004 南刀闸带地刀合 闸放电短路,母差保护动作,二东甲线 4001 开关、二东乙线 4002 开关、春二甲 线 4003 开关、旁路 4010 开关(带春二乙线开关) 、1 号机发变组 4011 开关、#1 高备变 4019 开关跳闸。运行的#1 机组由于主开关跳闸,厂用电消失,靠保安电 源安全停机。 事故发生后,值长立即组织人员进行处理,拉开春二乙线 J41 接地刀闸及春二乙 线 4004 南刀闸, 14 时 39 分, 联系调度用二东甲线 4001 开关向北母线充电成功; 14 时 40 分,合上 1 号高备变 4019 开关,恢复厂用电;14 时 50 分,春二甲线送 电;14 时 57 分,二东乙线送电;15 时 09 分,旁路带春二乙线恢复送电;15 时 46 分,#1 机组与系统并列,系统恢复事故前运行方式。 【原因分析】 1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》 (电气部分)第 22 条…每操作完一 项,应检查无误后做一个“√”记号…。和第 24 条 操作中发生疑问时,应立即停 止操作并向值班调度员或值班负责人报告,弄清问题后,再进行操作,不准擅自 更改操作票。不准随意解除闭锁装置。 2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25 条反措 2.3 规 定“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号,设备技术状况,认真唱票并复 诵,准确无误后在监护人监护下进行操作,执行完毕该项打?√?”。操作“漏项”直 接造成事故。 3.大型操作期间,设备状况不好,检修班组安排人员配合操作,亦不会发生运行 人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。 设备缺陷处理质量不高, 只是应付, 造成反复消缺,拖延了操作时间,影响运行人员的正常操作。 4.正常 220kV 系统操作必须在网控操作站进行远方操作,远方电动合不上,应查 明原因后继续操作,就地操作也应是电动合闸,要坚决杜绝手动合闸方式,以保 障人身安全。 5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题,尤其是监督不到位。“两票三制”、 “操作监护制”落实的不到位,流于形式。 6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实,对《安规》 、 《运规》的学习不深、理 解不透,对其中的要求没有落到实处。 7.危险点分析及控制措施落实的不到位,针对送电回路内有接地刀闸,有关人员 没有引起足够的重视。 【防范措施】 1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度,认真召开班前会,正确填票、 审票,办理工作票要到现场,严把安全关 2.操作前首先执行模拟操作, 操作中要严格执行唱票复诵制, 认真检查设备状态, 看清操作方向然后再操作,倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止 带地线合闸的“四查:查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行 条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录”、“六清:接受命令清、布置任 务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对: 核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线 存放处、核对交接班记录”之规定; 3.加强安全教育,增强责任感,事后在出事地点悬挂警示牌,做到警钟长鸣; 4.取消通用锁采用对号锁,加强对防误闭锁装置的维护和管理,保持状态完好。
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5.开展安全生产大整顿,领导带头自查,剖析在安全管理方面存在问题,安全生 产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规 程、设备管理等方面,全方位查找问题,举一反三,剖析原因,制定对策,消除 安全隐患。 6.加强检修管理,提高检修和维护质量,制定设备专项整治实施方案,确保设备 的稳定可靠。特别是对 SW2—220W 开关 CY3 型液压系统泄压的缺陷进行认真 分析和技术攻关,采取有效措施,防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列) 型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换, 以确保设备运行的可靠性和 稳定性,给运行工作创造一个好的工作环境。 7.贯彻落实二十五项反措,深入开展反违章、反违纪活动,做到生产工作和安全 工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点,杜绝人 为责任性事故,严格执行“两票三制”,尤其是操作票和监护制度,加强对执行和 落实情况的检查监督力度,从严考核。 8.加大反习惯性违章的力度,加强操作的过程控制,加强危险点分析及控制措施 的落实, 确保安全生产组织和技术措施的落实, 真正做到安全生产的预控、 可控、 在控。 9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动,严格执行标准,不 摆花架子,实实在在地在安全生产管理上下功夫,提高运行操作质量。重大复杂 操作有关管理人员和领导,不但要到岗,更要到位,真正起到监督作用,及时制 止和纠正习惯性违章行为。 操作顺序颠倒 造成母线停电

【简述】1985 年 10 月 11 日,某发电厂发生一起由于多道关口把关不严,填制 了错误的操作票,运行人员带负荷拉刀闸,导致 35kV 系统停电、锅炉运行人员 业务水平不高,事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。 【事故经过】事故前 35kV 系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2 母线经母联 310 联络运行,站用变由 322 开关送电,经 533 开关向生活区供电,并带两台生水泵 运行;10kV 母线有 323.523 开关送电,并带 531.534 开关运行。 10 月 11 日 8 时 20 分,电运申× × 和张× × 执行站用变刀闸操作,在未停生活区的 生水泵和没有断开站用变高压侧 322 开关以前,就拉开了 533-1 刀闸。由于带负 荷拉刀闸,造成弧光短路,站用变过流保护、重瓦斯保护动作,跳开 322 开关, 322 开关掉闸时弧光重燃,引起弧光接地,35kV 系统过电压,322 开关套管、 322-6.322-8.337-8 刀闸支瓶过电压被击穿炸坏, 造成母线接地短路。 母联开关 310 阻抗保护动作掉闸, #4.#5 主变方向过流保护动作, 掉开 314.315 主变开关, 35kV 母线及 10kV 母线停电。 当 35kV 母线故障时,厂用电系统电压降低,部分低压动力设备跳闸,其中#6.#7 炉磨煤机润滑油泵也掉闸,造成#7 炉灭火。处理中司炉殷× × 误判断,没有按灭 火程序处理,即启动磨煤机,致使锅炉发生煤粉爆炸,崩坏部分炉墙,#7 炉于 10 时 22 分被迫停止运行。 【原因分析】 1.操作人填写操作票严重错误,操作顺序颠倒,监护人、班长、值长未认真审查 就签字下令操作,操作票执行过程中的四道关均没有把住,执行《电业安全工作 规程》 (电气部分第三节)关于“倒闸操作”的相关规定,操作票制度流于形式,
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是导致事故发生的主要原因。 2.模拟操作不认真,监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程,模拟操作应由 监护人发令、操作人执行,模拟操作方法错误,未按照监护人下达操作命令后再 进行模拟操作的程序进行。 3.实际操作中,操作人、监护人按照错误的操作票进行操作,对于停电操作中应 当遵循的先停负荷侧、 后停电源侧的原则根本不熟悉,对于负荷的实际状况不掌 握,是本次事故又一原因。 4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322 开关存在严重缺陷是掉闸时 弧光重燃,是故障扩大到 35kV 系统造成停电的主要原因。 5.习惯性违章、违规。当 35kV 系统故障波及到#4.#5 厂变,电压降低造成#7 炉 磨煤机、燃油泵掉闸,#7 炉灭火时,运行值班员严重违反运行操作规程,有章 不循。在锅炉灭火后,急于恢复,未按规定切断燃料,并进行炉膛通风吹扫,即 起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛,是造成爆燃的直接原因。 《防止电力生产 重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定 “当锅炉灭 火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给,严禁用爆燃法恢 复燃烧。 重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫,以排除炉膛和烟道内的可燃 物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作,而是错误的开启磨 煤机运行。 6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力,事故处理中慌乱无序,是引起误操 作、违章操作的主要原因。 【防范措施】 1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度,认真召开班前会,正确填票、 审票,办理工作票要到现场,严把安全关;设备检修布置安全措施要正确完备不 漏项,确保设备和人员的安全;操作前首先执行模拟操作,操作中要严格执行唱 票复诵制。 2.立即加强运行人员的基本专业技术培训,真正做好职工上岗前的技术培训,以 人为本落到实处,这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练,避免锅炉熄火 司炉手脚乱的被动局面。 3.加强安全教育,提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查, 都要认真,到位。 4.严格执行安全生产奖制度,严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点 要求实施细则》和《电气运行反事故措施》 ,认真开展电气倒闸千次操作无差错 竞赛活动,加大奖惩考核力度。 5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项,开展倒闸操作危险 点分析和预控工作, 将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防 范措施。 6.严格执行防误闭锁装置管理制度,加强防误闭锁装置的运行、维护管理,确保 已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行,停用防误闭 锁装置时,要经总工程师批准;短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准,并应 按程序尽快投入运行。 7.提高日常检查维护和检修质量,保障设备在异常工况下保护装置能够正确动 作,以确保完好设备继续稳定运行,防止事故的扩大。 8.大力开展反习惯性违章活动,认真切实的落实“二十五项反措”,严格遵守《电 业安全工作规程》 。当锅炉灭火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷
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气风) 供给, 严禁用爆燃法恢复燃烧。 重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫, 以排除炉膛和烟道内的可燃物质。 值班纪律松散 误操作机组跳闸

【简述】1989 年 11 月 17 日,某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2 发电 机电压互感器隔离开关拉开,造成运行中的#2 机组两组电压互感器全部失压, 发电机保护动作机组跳闸事故。 【事故经过】该厂#1、#2 两台机组运行,调度令晚峰后停#1 机做备用。20 时 31 分,值长令:“#1 发电机解列转备用”。20 时 40 分,#1 机断路器切开,发电 机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作,如断 开#1 机出口隔离开关等,而是坐下闲谈,班长也没有进行纠正。22 时 20 分,班 长令操作人、监护人到#1 发电机小间拉开#1 发电机出口隔离开关,两人虽然拿 着操作票,但却走到#2 机小间,在没有核对设备名称、编号,也没有进行唱票 和复送的情况下,将#2 机 02 甲、02 乙电压互感器隔离开关拉开,当即造成#2 机两组电压互感器全部失压,强励动作,无功大量上涨(表计已不能显示) ,静 子电流剧增,发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23 时经对设备检查无异常后将#2 机并入系统。 【原因剖析】 1.生产管理混乱。电气防误闭锁装置不完善,造成了防止误操作事故硬件设施的 不正常,人为的误操作行为无法阻止,是本次误操作发生的重要原因。管理部门 未能认识到电气防误闭锁装置对安全生产和保障职工人身安全的重要性, 也就是 对以人为本认识模糊。 2.执行倒闸操作票制度不严肃,一项操作未完全结束,无故随意中止操作。运行 操作应按照操作票内容和程序连续进行,但操作人员在该次操作中,在完成盘面 上拉开发电机断路器后, 没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀 闸、电压互感器刀闸的操作,而是回到控制室闲谈,接下来的操作在时隔近 2 小时后进行, 严重违反了两票执行的要求, 致使操作前进行的模拟预演失去意义, 防止事故发生的第一个关口失去作用。 3.劳动纪律涣散。 电气运行班长在#1 机解列后没有督促监护人、操作人把整个操 作进行完,而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中,值班负责人带头违反劳动纪 律,生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力,在布置下 一步操作中, 值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析,没有交代操作注意 事项,防止事故发生的第二道关口失去作用。 4.没有严格执行“四把关,四对照”制度。本次操作虽有操作票,但监护人、操作 人没有执行“四对照”规定,在精力不集中的前提下,应到#1 发电机开关间隔进 行操作,却误走到运行中的#2 发电机间隔。操作中,没有按照操作票和规程规 定执行唱票、复诵程序,致使本应发现的错误操作继续进行,防止本次事故发生 第三道重要关口失去作用。 5.人员培训不到位,运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在 运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时,本已有火花产 生,但操作人和监护人缺乏判断能力,没有意识到已经发生误操作行为,又错误 地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开,致使保护动作发电机跳闸。 【防范措施】
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1.立即完善闸刀电气防误闭锁装置,给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电 气防误闭锁装置的工作状况纳入日常生产考核。 2.加强劳动纪律和安全生产的管理, 严肃电业安全生产责任制, 加强工作责任心。 各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装置的重要性。 3.严格履行监护复诵制,杜绝违章操作。操作闸刀前,必须检查开关的实际位置 (开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时,认真执行 “三核 对”既:设备名称、编号和位置,防止误操作。 另外本次事故中还隐含了一个错误:主开关拉开后,拉开主闸刀,然后才能是拉 开电压互感器闸刀。班长安排到#1 发电机小间拉开#1 发电机出口隔离开关,万 幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作,也没有去拉开#2 发电机小间拉开#2 发电机出口隔离开关,极度随意:首先去拉开电压互感器闸刀。否则,若拉开的 是#2 发电机出口隔离开关,操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸 【简述】 2002 年 12 月 10 日 15 时 18 分, 某发电厂在 112-4 刀闸准备做合拉试验 中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,走错位置,又未经许可, 擅自解除闭锁,造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【事故经过】112-4 刀闸消缺工作应该在 112 开关检修工作结束(工作票全部终 结) ,并将 112 系统内地线全部拆除后,重新办理工作票。在 112-4 刀闸准备做 合拉试验中, 运行操作人员不认真核对设备名称、 编号和位置, 错误地走到 112-7 接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁,将 112-7 接地刀闸合入,造成带 电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【原因分析】 1.安全生产疏于管理, 习惯性违章长期得不到有效制止。 在本次操作中, 操作人、 监护人不认真核对设备的名称、编号和位置,在执行拉开 112-2-7 接地刀闸的操 作中,错误走到了与 112-2-7 接地刀闸在同一架构上的 112-7 接地刀闸位置,将 在分闸位置的 112-7 接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。 2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备,管理人员和各级领导对电磁锁的管理长 期地不重视 (时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障,影响了正常的操 作, 某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙,其中一把为正常操作 的大钥匙, 一把为解除闭锁的小钥匙,以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解 除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙,并且不履行审批手续,致使 误操作事故随时都有可能发生) 。 3.电磁锁发生缺陷,运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过 场,管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查,对缺陷情况不掌握,致 使电磁锁缺陷长期存在。 4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善,存在漏洞。按照规定,电磁锁解锁操作需 经当值值长批准。但在本次操作中,在值长不在场的情况下,电气运行班长没有 执行规定,未经值长批准,未填写“解除闭锁申请单”,致使操作人在盲目操作情 况下强行解除闭锁合上了 112-7 接地刀闸。不允许随意修改操作票,不允许擅自 解除闭锁装置。违反 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定。 5.操作监护制流于形式,监护人未起到监护的作用。操作中,监护人、操作人走 错位置, 操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作,监护人未能及时发现
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错误,以致铸成大错。 6.值长缺乏电网观念,没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。 【防范措施】 1.加强安全生产管理,加强对 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习 和理解,建立严格的考核奖惩制度,关键要加大对管理者的考核,使安全的工作 条件来保障运行人员的生命安全,并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班 负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。 在时间许可的 情况下,要填制操作票,按票执行,做到按章办事。 2.设备缺陷利用 MIS 网络进行闭环管理, 对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考 核,提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从技 术、制度等源头上实行事前防范。 3.加强职工的安全教育和业务技能的学习,提高安全责任感,严格执行电气倒闸 操作票制度, 落实安全生产责任制, 定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。 4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人,要树立全局观念,安全生产工 作要全面考虑,严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。 5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点的分析要具体、有针对性, 防范措施要具有可操作性。 6.值长要有电网观念,站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工 作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识,严肃执行各项规章制度,及 时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报,并将精神实质贯 彻到具体工作中。 漏雨保护误动 导致全厂停电

【简述】2003 年 8 月 3 日,某电厂因下大雨汽机车间漏水,导致保护误动,2 台机组相继跳闸,全厂失电。 【事故经过】8 月 3 日 13 时 40 分,突降狂风暴雨,13 时 43 分,因暴雨太大, 雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上, 导致 2 号机“#1-4 瓦(2 瓦)振动 大二值”保护误动作,机组跳闸停运。13 时 50 分,同样因大雨导致 1 号机组“1 号主变压力释放”保护触点漏雨短路,保护误动作,4533 出线主开关跳闸,1 号 机组停运解列。事故发生后,厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人 员立即赶到现场,组织开展事故处理,采取相应的防范措施,在确认正常后,启 动机组,2 号机组于 17 时 20 分并列,1 号机组于 18 时 53 分投运正常。 【原因分析】 1.管理工作不到位,缺乏严、细、实的工作作风。对防止“非计划停运”重视不够, 特别是在天气异常的情况下, 防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨 造成水位保护误动跳机事故; 洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故,该 厂虽然制定防范措施,但现场检查不到位,措施落实不到位,整治工作不彻底。 未能认真吸取教训,举一反三,致使机组因天气原因再次发生“非计划停运”。 2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第 21.8 条“各 企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情, 备足防汛抢险物资和 设备,建立台帐,专项保管”和第 21.9 条“各单位要在全面做好防汛准备工作的 同时,明确本单位防汛的重点工程,重点部位和重点环节,做到全面部署,重点 突出”的要求。隐患未能及时发现,致使保护触点漏雨短路,2 号机、1 号机组保
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护相继误动作,机组跳闸停运。 3.人员责任心不强,异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患 检查不细致,不到位。恶劣天气下没有事故预想,缺乏应急事件的处理措施。 【防范措施】 1.加强管理, 重视机组的“非计划停运”。 加强组织措施和技术措施的制定和落实, 提高人员防范事故责任心和处理事故的能力,进一步落实防止“非停”工作责任 制,特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查,尤其是要认 真检查保护设施及执行机构装置防雨情况,针对查出的问题,制定相应的整改措 施并尽快落实。 2.做好异常情况下的事故预想,制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重 大事故的二十五项重点要求实施细则》 ,提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等 灾害性气侯的应对能力,确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。 3.严格执行“两票三制”,重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查 和考核,规范运行、检修管理,确保人身和设备安全。 4.严格按“四不放过”的原则,进行责任追究,尤其是对管理层和专业技术人员的 追究。 更换设备不核对 电压互感器爆炸

【简述】2003 年 4 月 15 日,某发电厂发生一起接在 380V 保安三段的负荷电源 A 相发生金属性接地时,造成 380V 保安三段失电,导致机组给水泵断油跳闸, 机组最终汽包低水位跳闸停运 4 小时 19 分钟。 【事故经过】 4 月 15 日 20 时 0 分, #3 机组负荷 271MW, 机组 380V 五段及 380V 保安三段母线接地信号发,查 380V 保安三段 A 相金属性接地,随即保安三段失 电,两台汽泵跳闸,电泵未自启,柴油发电机自启后,手动开启电泵抢水,但汽 包水位已低至跳闸值,20 时 03 分,#3 机组 MFT 动作。就地检查为#5 联变风扇 电源 A 相金属性接地,且 380V 保安三段开关室内有轻微焦糊味,在 380V 保安 三段母线电压互感器间隔,发现该电压互感器的 B、C 两相线圈过热,B、C 两 相一次保险熔断,测绝缘发现 B、C 两相匝间短路。 【原因分析】 1.小于设计容量的电压互感器更换到 380V 保安三段前没有进行容量核对,不同 容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代 换,是事故发生的直接原因。 2.380V 保安三段 A 相金属性接地, 该系统应是中性点直接接地系统, “零序速断” 或“电流速断”保护应跳闸,而不是发展到电压互感器线圈 B、C 两相匝间短路, 低电压保护动作。B、C 两相相电压不应升高,即便不跳闸也不会发生 B、C 两 相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题,应进一步检查。 3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间 的, 设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认 真,不到位。 4.备品备件管理不严谨,备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没 有台账可查, 专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料 部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行,实行闭环管理。 【防范措施】
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1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、 专业化管理,坚决杜绝“凑乎”的现象发生;依据备品备件的实际情况建立设备替 (更)换对应的台账。 2.专业技术人员要真正担负起专业职责,设备的替换要经专业工程师计算。紧急 情况下的设备替换也要进行基本的核算,不符合要求的坚决不得替换。 3.加强设备的专业巡视和运行检查,利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后 的设备跟踪测量和检查,发现异常及时处理。 4.对一次系统工作接地部分进行检查试验,发现有不符合规范和反措要求者立即 整改。 甩开电缆不包扎 短路机组掉闸

【简述】2002 年 4 月 15 日 11 时 07 分,某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改 造工作中,由于没能做好安全措施,造成了#4 机出口开关 04QF 误跳闸事故。 【事故经过】4 月 15 日 11 时 07 分,运行值班人员发现#4 机出口开关 04QF 跳 闸,#4 机负荷由 260MW 降至 0,同时#1、#3 机由 AGC 调节将全厂总负荷带回 484MW。检查监控系统及#4 机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在 保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查,没有发现明显异常,估计 为检修人员作业时造成。 生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误 后,11 时 17 分,重新将 04QF 准同期并网,#4 机带负荷正常。 【原因分析】 1.工作负责人对改造方案不熟悉,对安全防范措施和危险预控考虑不周,缺乏事 故预想; 在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式,做好具体的工作计划和 安排, 没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;工作人员在进行岩沙线 保护改造的过程中,在甩开 5042QF 保护柜电缆后,没有对已甩开的有关电缆头 及时进行包扎、隔离,造成在 5042QF 保护柜甩完线后整理电缆时,5042QF 失 灵保护跳#4 机出口开关 04QF 回路的两线头(105,133)短接,04QF 跳闸,机 组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。 2.严重的管理混乱,工作票签发人对改造方案不熟悉,也没能要求工作负责人认 真熟悉改造方案, 制定出相应的具体的工作计划和施工方案;在签发工作票时没 有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项, 在此次事故中负有一定的责 任。 3.工作班成员对改造方案不熟悉,在 5042QF 保护柜甩线、整理工作中,安全防 范措施考虑不足,安全意识不强,没能按规定要求进行测量、包扎,造成线头误 短接,04QF 跳闸。 【防范措施】 1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案,全面做好具体的工作 计划和安排, 全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;在临时离开工作现场 时,要明确指定人员负责监护。 2.对照图纸资料,结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具 体内容及所需运行条件的基础上,逐条列出保证安全的继电保护措施票,其具体 内容应含有以下部分: 退出相关保护装置, 标明退出原因, 并指出具体操作顺序; 退出保护开关及压板, 应写明正确的名称及编号,指明操作顺序;断开跳闸回路,写明正确回路标号及
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具体位置;在交流回路上工作,回路标号应事先核对,实际接线应与图纸相符, 并写在措施票中,保证相关 CT 回路不能开路和 PT 回路不能短路,电压回路不 能接地或触及其它导体及其措施。 带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护 下用绝缘材料包严。 3.在继电保护安全措施票的技术审批上,要建立各级审批程序。由工作负责人负 责填写,班长初审,分场专工或生产部室专工审批,复杂保护安全措施票应由总 工程师或生产副厂长批准,形成一个逐级审批,层层把关的管理机制,如发现措 施票中有不清楚或错误的地方, 在审核过程中就能加以更正,在继电保护安全措 施票的执行与恢复上: 在工作前做安全措施时,应认真对照已审批过的安全措施 票逐条执行,并在执行栏签名,工作结束后,恢复系统时,逐条在“恢复”栏签名, 如在执行过程中有与实际不相符的,经核实后,在措施票上进行修改。 4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施,开展危险点分析工作,严格执行各项 安全措施,防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。 5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训,提高继电保护队伍水平; 对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结,及时排除隐患,确保设备的健 康运行;充分发挥继电保护技术监督手段,按照依法监督、分级管理、行业归口 的原则,实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。 停电措施不全 引发全厂停电

【简述】2002 年 8 月 16 日,某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时,由于 工作人员对当时运行方式考虑不周,检修工作票签发人填写停电措施不完善,值 班负责人和工作许可人把关不严,在遇有外部线路故障情况下,发生机组甩负荷 过速落门停机,造成全厂停电事故。 【事故经过】8 月 16 日 12 时,电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知, 前方监控系统出现故障,上位机无法读到现地数据,需立即前往处理。12 时 27 分自动保护班班长文某某、 检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺 陷检查工作票。 检查中发现监控界面上的所有数据均错误,而各就地单元工作正 常,因此判断网线存在问题,需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交 给值长(工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某) 。13 时,运 行值班人员按工作票所列措施将 1# 机、2#机调速器切手动完毕,并在 1F、3F 微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。 检修人员从 LCU1 开始顺序 检查网线与设备的连接部分,因该厂微机监控系统网络结构为 50 欧同轴电缆通 过 T 型头连接的总线结构,带电插拔 T 型头连接部分极易损坏设备。为防止带 电插拔 T 型接头损坏控制器接口,检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查, 检查中发现在 LCU1 处 T 型接头所接的终端电阻开路,经更换新终端电阻并将 网线恢复后,监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员,回答监控数据已经 能够读到, 于是立即通知1F电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人 员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后,1F、3F 相继 出现转速上升,机组甩负荷过速落门停机,造成全厂停电事故。 【原因分析】 1.不具备多台设备同时检修条件的情况下,什么设备检修就在什么设备处布置安 全措施,不检修的设备即便有故障,也应暂时搁置,一台设备检修结束恢复后, 再进行下一台设备的检修工作。
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2.插拔 T 型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。 监控系统长时间停电给安 全带来隐患。 3.检修工作人员总计 3 人,只能在一处作业, 所以在 LCU1 处 T 型接头所接的 终端电阻更换时,没有及时投入 LCU2—LCU5 的网络接线。 4.该厂与系统连接方式薄弱,可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修 工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。 【防范措施】 1.制定防止全厂停电的技术保证措施,因故改为非正常运行方式时,应事先制定 安全措施,要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习,熟练掌握。 2.类似此项工作、插拔 T 型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的 部分解除与监控系统连接后,即刻恢复监控系统运行。 3.创造条件增加主系统联络线,以提高系统运行的可靠性。 4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。 5.工作牵扯面较大的继电保护工作,要制定继电保护措施票,严格按照逐级审查 会签的原则实行层层把关。

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