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第一单元 疾病的介绍
1 人体是一个艺术的杰作。我们对身体的功能了解越深,就越赏识它。即使在 生病时,身体在故障修复和补偿方面表现也相当出色。身体内不断发生变化,然 而, 一个称之为内环境稳态的平稳状态能大抵保持平衡。机体内环境稳态如果出 现某种严重紊乱,就能诱发各种各样的反应,显现疾病的体征和症状。比如,由 于运动员对氧气的需求增加, 他们体内的红细胞计数就会异常升高

。这是一个使 更多血红蛋白循环的自然补偿机制,但它却是红细胞增多症的一个症状,这在下 文中会有涉及。 2 当一个器官需要做更多工作时,它往往会增大,肥大。心脏会因为血压高地 一直不降而增大, 因为它必须不间断地克服巨大的阻力把血液输送到全身。当瓣 膜存在缺陷时,心肌同样也会肥大,因为那些要么太宽,要么太窄的瓣膜需要额 外的抽吸作用。如果一个肾衰竭了,另一个肾就会增大以满足身体的需要,并弥 补那个有缺陷的肾。当流向这两个肾的血液不足时,它们会通过分泌荷尔蒙(激 素)使血压升高。然而,如果某个器官或身体的某个部位没有得到使用,它就会 萎缩,或者,也就是说,体积变小或功能下降。 3 血液在维持内环境稳态上发挥着一些作用。当组织受到创伤,损伤,或者感 染时,血流就会积聚在受损区域。这一点极其重要,因为血液携带的细胞可专门 清除有害物质和细胞碎片。 血液中的其他细胞则产生抗体,以抵抗致病微生物 的入侵。 4 疾病是某个身体部位,生理系统,或整个机体的不健康状态,其中结构或功 能会发生紊乱。疾病经常始于细胞水平。一个异常的基因不管是因遗传所得,还 是因环境因素引起突变或变异,都能启动疾病程序。比如,当基因信息遭到侵袭 (常被病毒侵袭)时,癌症的发生会伴随着细胞的疯长。新的研究技术正使得某 些疾病与异常基因的研究结果联系起来成为可能。 疾病可以是一种结构性的异 常,比如,先天性心脏缺陷,也可以是没有器质性改变的功能性病变。疾病可能 是一种结构性的异常,比如,先天性心脏缺陷,也可能是没有器质性变化的功能 性病变,比如,高血压或精神创伤。组织或功能异常称之为病变,一个病变可能 是一处创伤,损伤,或一种病理疾病。 5 关于疾病, 一个重要方面是它的病因学或病因。许多熟悉的疾病是由病原体 造成的。普通感冒和流感都是病毒感染,但是脓肿和脓毒性(链球菌)咽喉炎是 由细菌造成的, 而真菌和寄生虫分别是运动员足部疾病和蠕虫病的病原体。一种 疾病或异常病变的原因及进展称之为疾病的发病机制。 6 病理学是研究疾病特点、原因和影响的一个医学分支。细胞病理学家研究的 是细胞或显微镜的变化, 而临床病理学家则利用实验室试验和方法进行诊断。一 位病理学家可能擅长验尸或分析手术上的观察结果。 7 许多疾病是由遗传造成的,经缺陷基因遗传。血友病、镰刀状细胞性贫血和 色盲都属于基因病。 智力上的或身体上的先天性缺陷可能是由于母亲妊娠期间感 染风疹或德国麻疹、吸毒、过度饮酒所导致的发育性失调。某些先天性缺陷是由 于母亲分娩期间发生意外,比如供氧受到干扰而引起的。 8 环境因素可以导致许多疾病。比如,皮肤癌是由于过度暴露于太阳的紫外线 下而引起的, 尤其发生在肤色浅的人群中。 白血病的发生是放射科医师的职业病, 这种癌症的发生与暴露于石棉之中有关。研究发现,在工业废弃物中发现的许多 化学物质也致病。

9 因营养不良导致的许多疾病并不都是由于缺少食物, 而是由于人们不能运用 食物。营养缺乏病的体征常常伴随慢性酒精中毒。 10 应激对整个身体起反面的作用:它降低免疫系统抗病的能力。应激可致几种 胃肠道系统疾病,比如:消化性溃疡和溃疡性结肠炎。它同样可加重呼吸道疾病 (如哮喘)和其他过敏性疾病。如果疾病的原因不详,称之为原发性疾病。 11 关于疾病,另一个重要方面是它的表现方式:即体征和症状。体征是在体检 时观察到的关于疾病的客观证据,比如:脉搏率或呼吸频率异常,发烧和苍白。 而症状是病人能感知的疾病指征,比如:疼痛,头晕和瘙痒。本单元试图将疾病 的体征和症状与疾病特定的机能障碍联系在一起。比如,为什么贫血病人会感到 虚弱无力、疲惫不堪和气短?为什么甲状腺功能亢进(甲亢)会导致体重下降、 紧张和出汗过量?为什么在某些心脏疾病中脚踝会肿胀? 12 在一些疾病中, 某些体征和症状会同时出现,多种症状综合在一起称之为综 合征。 先天愚型或唐氏综合征这种疾病具有多种并发的体征,其中最显著的体征 是:智力发育障碍,舌体变大,舌头外伸,眼睛具有特异性的外观(斜视) 。 13 诊断,即确定疾病的性质,基于诸多因素,如体征、症状、常常还有实验室 检查结果。实验室化验包括一些我们熟悉的程序,比如,尿检,血检,心电描记 术和放射照相术。像计算机化断层显像(CT 扫描) ,放射照相术,超声波和核医 学这些全新的诊断成像技术具有造影功能,这在以前是无法实现的。用于确诊各 种疾病的诊断程序在每个系统中都有涉及。医生也可以从体检、与病人及其家属 交谈、病人及其家族的病史中获得信息,以便对疾病进行诊断。已经做出诊断的 医生要说明疾病可能的预后,或预期的病程,和疾病的后果。 14 通过开处方,以确定最有效的治疗方案,方案可包括:药物治疗、手术、放 射疗法、或心理咨询。建议病人改变生活习惯,比如:暴食、吸烟、酗酒、或者 尽可能不让病人受到刺激。 15 疾病的过程各异。它可能发病急,病程短,这种情况属于急性病;也可能不 知不觉地发生,持续时间长,或是慢性的。 “chronic”这个术语源于表示时间的 希腊词“chronos” 。可致死的疾病叫做晚期疾病。慢性病的体征和症状在缓和期 有时会减轻,在恶化期可能会再次出现,十分严重。某些疾病如白血病和溃疡性 结肠炎的一个重要特点就是具有症状缓和期和恶化期。有时,一种疾病在明显终 止后几周或几个月会复发。 16 并发症也常常出现,即患者得某种病后,还会并发另一种病。严重骨折,并 卧床不起的患者由于无法活动,往往会并发肺炎。腮腺炎可能会并发睾丸感染, 尤其是在青春期后。一般情况下,白血病、癌症和慢性肾病都伴有贫血。某些诸 如肾结石、心脏缺陷和前列腺肥大等发病诱因常伴有细菌感染。 17 疾病的后果叫做后遗症, 一种遗患。风湿热之后心脏遭受的永久损伤是一种 后遗症, 正如瘫痪也是小儿麻痹症的后遗症一样。由输卵管严重炎症引起的不孕 不育症也是一种后遗症。 18 疾病有多种分类方法。比如,可根据疾病的一般机制分类,也可将之放在生 理系统中考虑, 因为疾病是其中的一个因素。 一般的疾病包括: 过敏、 营养不良、 肥胖症和酒精中毒。 19 了解疾病及其原因、 疾病对身体发生何种影响、有效的疾病治疗方案以及疾 病的预后有助于医务人员减轻患者的痛苦、焦虑和恐惧感。

20 机体试图在不断变化的情况下维持内环境的稳定。 当它感觉到某个器官在工 作过程中存在缺陷,便会尽力去补偿。当机体的内环境稳态出现严重紊乱时,发 生的反应与疾病的体征相似。 21 疾病是某个身体部位、某个系统或整个身体的不健康状态,它可能由结构 性异常、功能性病变或外伤引起。致病的因素有很多:传染性病原体、遗传、环 境、营养不良和应激。有时,病因不详。病原学研究的是疾病的原因,而病理学 则是研究疾病的病原学、特点和影响,即发病机制的一门医学分支。 22 疾病体现在体征和症状,即疾病存在的主、客观指征上。和唐氏综合征一 样,在某些疾病中,多种体征和症状可同时出现。 23 疾病的诊断基于多种因素:体征和症状、实验室化验、体检,和病人及其 家族的病史。接着,开处方确定最合适的治疗方案。疾病具有急性和慢性之分, 慢性病的体征常常会消退或恶化。 了解疾病的各个方面能帮助医务人员全面地为 病人服务。

艾滋病在研究和治疗方面的新进展
History 艾滋病的历史 Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) was first clinically observed in 1981 in the United States. The initial cases were a cluster of injecting drug users and homosexual men with no known cause of impaired immunity who showed symptoms of Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), a rare opportunistic infection that was known to occur in people with very compromised immune systems. Soon thereafter, an unexpected number of gay men developed a previously rare skin cancer called Kaposi's sarcoma (KS). Many more cases of PCP and KS emerged, alerting U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and a CDC task force was formed to monitor the outbreak. 1981 年,美国确诊了第一例获得性免疫缺陷综合征(即艾滋病) 。最初的病 例是一群不知什么原因免疫力受损的注射吸毒者和男同性恋者, 他们表现出卡氏 肺孢子虫肺炎的症状, 据称这是一种发生在免疫系统严重受损人群中的罕见的机 会性感染。 此后不久,许多男同性恋者出乎意料地得了一种以前很少见的叫卡波 济肉瘤的皮肤癌。后来出现了更多的卡氏肺孢子虫肺炎和卡波济肉瘤病例,给美 国疾病控制与预防中心(CDC)发出了警报,于是,成立了一个特别小组去监测 艾滋病的爆发。 In the early days, the CDC did not have an official name for the disease, often referring to it by way of the diseases that were associated with it, for example, lymphadenopathy, the disease after which the discoverers of HIV originally named the virus. They also used Kaposi's Sarcoma and Opportunistic Infections, the name by which a task force had been set up in 1981. At one point, the CDC coined the phrase “the 4H disease”, since the syndrome seemed to affect Haitians, homosexuals, hemophiliacs, and heroin users. In the general press, the term "GRID", which stood for gay-related immune deficiency, had been coined. However, after determining that AIDS was not isolated to the gay community, it was realized that the term GRID was misleading and the term AIDS was introduced at a meeting in July 1982. By

September 1982 the CDC started referring to the disease as AIDS. 在早期,美国疾病控制与预防中心对这种疾病并没有一个官方的名字,谈及 这种疾病时通常用与之相关的疾病代替,比如:淋巴结病,人体免疫缺陷病毒的 发现者最初就是以这种疾病给该病毒命名的。 他们同样也使用过卡波济肉瘤和机 会性感染,1981 年一个特别小组成立时就是用的这个名称。美国疾病控制与预 防中心曾经创造过一个短语——“4H 疾病” ,因为这种综合征似乎更易感染这四 种人——海地人,同性恋者,血友病患者和吸食毒品者。在普通报刊中,创造了 一个术语“GRID” ,表示与同性恋有关的免疫缺陷。然而,在人们确定 AIDS 并 非仅存在于同性恋群体中后,认识到“GRID” 这个术语容易引起误解。于是, 在 1982 年 7 月召开的一次会议上首次引入 AIDS 这个术语。到 1982 年 9 月,美 国疾病控制与预防中心开始把这种疾病称作艾滋病(AIDS) 。 In 1983, two separate research groups led by Robert Gallo and Luc Montagnier independently declared that a novel retrovirus may have been infecting AIDS patients, and published their findings in the same issue of the journal Science. Gallo claimed that a virus his group had isolated from an AIDS patient was strikingly similar in shape to other human T-lymphotropic viruses (HTLVs) his group had been the first to isolate. Gallo’s group called their newly isolated virus HTLV-III. At the same time, Montagnier’s group isolated a virus from a patient presenting with swelling of the lymph nodes of the neck and physical weakness, two characteristic symptoms of AIDS. Contradicting the report from Gallo’s group, Montagnier and his colleagues showed that core proteins of this virus were immunologically different from those of HTLV-I. Montagnier's group named their isolated virus lymphadenopathy-associated virus (LAV). As these two viruses turned out to be the same, in 1986, LAV and HTLV-III were renamed HIV. Since that time, the number of people infected with the causative virus of the syndrome and of those who die from the various consequences of the infection, has grown considerably. 1983 年,由罗伯特·加洛和吕克·蒙塔尼耶领导的两个独立的研究小组宣 称一种新的逆转录病毒可能感染艾滋病患者, 并将他们的研究结果发表在同一期 的《科学》杂志上。加洛称,他的研究小组从艾滋病患者体内分离出一种病毒, 与他们在世界上首度分离出的那些其他人类 T 淋巴细胞病毒(HTLV)在形状上 惊人地相似。加洛研究小组将这一新分离的病毒称为 HTLV-III 型病毒。与此同 时,蒙塔尼耶研究小组从一个身体虚弱,颈部淋巴结肿胀(艾滋病的两大典型症 状)的患者体内分离出一种病毒。与加洛研究小组的报告相反的是,蒙塔尼耶和 他的同事指出这种病毒的核心蛋白在免疫学上不同于 HTLV-I 型。蒙塔尼耶研究 小组把他们分离出来的病毒命名为淋巴腺病相关病毒(LAV) 。由于这两种病毒 实际上属于同一种病毒,于是,1986 年 LAV 病毒和 HTLV-III 型病毒被重新命名 为 HIV 病毒。从那以后,感染艾滋病致病病毒和死于这种感染各种各样后果的 人数大幅增加。 Research on AIDS 艾滋病方面的研究 In the 1980s and 1990s, researchers were able to establish that the principal target for the maladies associated with AIDS is the immune system. Since then, much research has been directed towards pinpointing the changes in the human immune system due to infection, seeking ways of reversing these changes, or supplementing

the compromised immune system to hold the infection in check. 二十世纪八、九十年代,研究人员证实,艾滋病相关疾病的主要攻击目标是 免疫系统。 自那时起, 许多研究开始转向探究感染前后人类免疫系统的变化情况, 寻求扭转这些变化的方法,或增强受损免疫系统的免疫力使之能够抑制这种感 染。 The particular immune system component that has been implicated in the progression of AIDS is a type of T cell called the CD4 T cell. This cell, which is activated following recognition of the virus by the immune system, functions in the destruction of the cells that have been infected by the virus. Over time, however, the number of CD4 cells declines. If the decline decreases the T cell count to below 200 per microliter of blood, the number of infective virus particles goes up steeply and the immune system breaks down. This loss of the ability to fight off foreign organisms leaves the patient open to life-threatening illnesses that normally would be routinely defeated by an unimpaired immune system. 在艾滋病的发展过程中,涉及一种叫 CD4 的 T 细胞,它是免疫系统的一个 特殊组成部分。免疫系统识别艾滋病病毒后,CD4T 细胞被激活,继而在被病毒 感染的细胞的破坏过程中发挥着重要作用。然而,随着时间的推移,CD4 细胞 的数量在下降。如果每微升血液中 T 细胞的计数低于 200 个,那么感染性病毒 粒子的数量就会急剧增加,免疫系统也随之崩溃。 免疫系统丧失了抵御外来生物 体的能力, 这使得病人更易患那些危及生命的疾病,因为免疫系统在未遭到损害 的情况下一般能战胜这些疾病。 Until 2001, the prevailing view was that the decline in the number of CD4 cells was due to a blockage of new T cell production by the infecting virus. However, the conclusions from studies published in 2001 now indicate that the production of new T cells is not blocked, but rather that there is acceleration in the loss of existing T cells. Even though the result is the same, namely the increased loss of the specialized AIDS-fighting T cells, the nature of the decline is crucial to determine in order to devise the most effective treatment strategy. If the reasons for the accelerated loss of the T cells can be determined, perhaps the loss can be prevented. This would better equip patients to fight the infection. 在 2001 年以前,人们普遍认为,CD4 细胞数量下降是由于新 T 细胞的产生 遭到感染病毒的阻断。然而,2001 年公布的一些研究结论现在表明新 T 细胞的 发生并没有被阻断,而是现有的 T 细胞却在加速减少。尽管结果都是一样的, 即那些专门的抗艾滋病的 T 细胞都在加速减少,但是,T 细胞数量下降的实质对 于我们确定并制定最有效的治疗策略是至关重要的。如果能确定/找到 T 细胞加 速减少的原因,或许就能防止这种情况的发生。这能使病人更好地对抗感染。 Treatment of AIDS 艾滋病的治疗 Since 1998, a multi-pronged strategy of AIDS therapy has been established. Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) consists of administering a "cocktail" of drugs targeted to the AIDS virus to a patient, even when the patient shows no symptoms of AIDS. The drug mixture typically contains a so-called nucleoside analog, which blocks genetic replication, and inhibitors of two enzymes that are critical enzyme in the making of new virus (protease and reverse

transcriptase). 1998 年以来,对艾滋病的治疗确立了一种多管齐下的策略。高效抗逆转录 病毒疗法包括给予患者一种针对艾滋病病毒的“鸡尾酒”药物,即使当患者尚未 表现出艾滋病的症状。 这种混合药物通常包含一个所谓的能阻断基因复制的核苷 类似物,及蛋白酶和逆转录酶的抑制剂, 这两种酶在新病毒的形成过程中至关重 要。 HAART has greatly reduced the loss of life due to AIDS. But, this benefit has come at the expense of side effects that can often be severe. Also, the treatment is expensive. But now, research published toward the end of 2001 indicates that the use of HAART in a “7-day-on, 7-day-off” cycle does not diminish treatment benefits, but does diminish treatment side effects. Costs of treatment have become more reasonable, as well. 高效抗逆转录病毒疗法能大大减少因感染艾滋病而导致的死亡人数。但是, 这种好处是以副作用为代价的,而这种副作用往往可能会很严重。而且,这种治 疗方法是很昂贵的。而现在,2001 年年底发表的研究表明,一种“用 7 天停 7 天” 的高效抗逆转录病毒疗法并没有减弱治疗效果, 却实实在在减少了治疗的副 作用。同样,治疗费用也变得更为合理。 Another advancement in AIDS treatment may come from the finding that the inner core of the AIDS virus, which is called the nucleocapsid, is held together by structures known as "zinc fingers". There are drugs that appear to break apart these supports. This stops the virus from functioning. Furthermore, evidence supports the view that the nucleocapsid does not change much over time. Thus, a drug that effectively targeted the nucleocapsid could be an effective drug for a long time. The drawback to this approach at the present time is that other structures in the body utilize zinc fingers. So, an anti-AIDS zinc finger strategy will have to be made very specific. 在艾滋病治疗上取得的另一个进展可能源于一个发现:艾滋病病毒的内核 (即核衣壳)由“锌指结构”固定在一起。有些药物似乎能打破这种结构,继而 阻止病毒运行。 而且, 有证据表明, 随着时间的推移, 核衣壳并没有太大的变化。 因此,一种有效针对核衣壳的药物在相当一段时间内都是有效药。目前,这种药 物治疗方法的缺陷在于锌指结构能被身体的其他结构所利用。因此,抗艾滋病锌 指结构的治疗策略应制定地非常具体。 In the mid 1980s, there was great optimism that a vaccine for the AIDS virus would be developed within two years. However, this optimism soon disappeared. In late 2001, however, preliminary clinical trials began on a candidate vaccine. Traditional vaccines rely on the administration of a protein to stimulate the production of an antibody that confers protection against the disease-causing organism. The candidate vaccine works by targeting what is called cell-mediated immunity. This type of immunity does not prevent infection, but rather clears the virus-infected cells out of the body. Such a vaccine would be intended to prolong and enhance the quality of the lives of AIDS-infected people. Studies in monkeys have been encouraging. However, studies must still rule out the possibility that vaccination would create "carriers," individuals who are not sick but who are capable of spreading the disease. 在 20 世纪 80 年代中期, 人们乐观地认为, 针对艾滋病病毒的疫苗会在两年

内研制出来。然而,这种乐观情绪很快就消失殆尽了。2001 年年底,已经开始 就候选疫苗进行初步的临床试验。传统疫苗依靠蛋白质的管理去刺激抗体的产 生, 使之免受致病生物体的侵害。 候选疫苗通过作用于细胞介导的免疫而起作用。 这种免疫并不能防止感染,而是能把被病毒感染的细胞清除出体外。这种疫苗是 用来延长和提高艾滋病感染者生活质量的。在猴子上做的实验结果还令人鼓舞。 然而, 研究还必须排除一种可能性——接种疫苗可能会发生病原携带者,即那些 未发病,却能传播疾病的人。 There are various vaccine treatment strategies. One involves the injection of so-called "naked" DNA. The DNA contains genes that code for gag, a viral component thought to be critical to the development of AIDS. The DNA can be attached to inert particles that stimulate the response of the immune system. In another strategy, the viral gene is bundled into the DNA of another virus that is injected into the patient. 有各种各样的疫苗治疗方法。一种方法涉及注射一种所谓的“裸露”DNA。 DNA 包含为聚糖编码的基因,聚糖是一种在艾滋病发展过程中起关键作用的病 毒成分。DNA 可附着于能刺激免疫系统应答的惰性粒子。另一个方法是,把病 毒基因注入到另一个病毒的脱氧核糖核酸里,然后注射到病人体内。 As of 2002, more than two dozen experimental vaccines intended to control, but not cure, AIDS infections are being studied worldwide. Treatment strategies, vaccine-based or otherwise, will need to address the different isolates of the AIDS virus that are present in various regions of the globe. These different isolates tend to be separated into different geographical regions. Even within a geographical area, an isolate can display variation from place to place. Thus, it has become clear that a universal treatment strategy is unlikely. 截止到 2002 年,二十几个实验性疫苗都是旨在控制而非治愈,艾滋病感染 正成为全球性的研究课题。 以疫苗为基础或其他的治疗方法需要解决不同的艾滋 病病毒隔离人群问题, 这些人分布在全球的各个地区。这些不同的隔离人群往往 分散于不同的地理区域。 即使在同一个地理区域里,一个隔离人群也会因位置不 同而呈现差异。因此,很显然,一个通用的艾滋病治疗方案不太可能实现。 Stem Cell Transplantation 干细胞移植 In 2007, Timothy Ray Brown, a 40-year-old HIV-positive man, also known as "the Berlin Patient", was given a stem cell transplant as part of his treatment for acute myeloid leukemia (AML). A second transplant was made a year later after a relapse. The donor was chosen not only for genetic compatibility but also for being homozygous for a CCR5-Δ32 mutation that confers resistance to HIV infection. After 20 months without antiretroviral drug treatment, it was reported that HIV levels in Brown's blood, bone marrow, and bowel were below the limit of detection. The virus remained undetectable over three years after the first transplant. Although the researchers and some commentators have characterized this result as a cure, others suggest that the virus may remain hidden in tissues such as the brain (which acts as a viral reservoir). Stem cell treatment remains investigational because of its anecdotal nature, the disease and mortality risk associated with stem cell transplants, and the difficulty of finding suitable donors.

2007 年,蒂莫西·雷·布朗,一个 40 岁的艾滋病病毒阳性患者,也被称为 “柏林病人” ,因患急性骨髓样白血病接受了一次干细胞移植。一年后,他旧病 复发,接受了第二次移植手术。骨髓捐献者的选择不仅要在基因上相容,而且与 CCR5-Δ32 变异基因能够同型结合,这种变异基因能够抵抗艾滋病病毒的感染。 据报道,连续 20 个月未给予抗逆转录病毒药物治疗后,布朗的血液、骨髓和肠 道中艾滋病病毒的水平均低于检测界线。第一次移植后,三年来艾滋病病毒都没 有在布朗体内检测到。虽然研究人员和一些评论家把这种结果视为一种治愈方 法,但是,其他人则认为,这种病毒可能藏匿于一些组织中,比如:大脑(病毒 的贮存宿主) 。由于干细胞疗法性质无法确定,具有与干细胞移植相关的疾病和 死亡风险,且难以找到合适的捐赠者,它仍然处于调查研究阶段。 Immunomodulatory agents 免疫调节剂 Complementing efforts to control viral replication, immunotherapies that may assist in the recovery of the immune system have been explored in past and ongoing trials, including IL-2 and IL-7. The failure of vaccine candidates to protect against HIV infection and progression to AIDS has led to a renewed focus on the biological mechanisms responsible for HIV latency. A limited period of therapy combining anti-retrovirus with drugs targeting the latent reservoir may one day allow for total eradication of HIV infection. Researchers have discovered an abzyme that can destroy the protein gp120 CD4 binding site. This protein is common to all HIV variants as it is the attachment point for B lymphocytes and subsequent compromising of the immune system. 作为控制病毒复制的有力补充, 可能有助于恢复免疫系统的免疫疗法在过去 和目前的试验中一直处于探索之中,包括白细胞间介素-2 和白细胞间介素-7 试 验。候选疫苗未能防止艾滋病病毒的感染,进而发展为艾滋病,这使得人们重新 关注艾滋病病毒潜伏的生物机制。 一段有限的治疗把抗逆转录病毒和靶向潜伏贮 存宿主的药物结合起来, 这有一天可能会允许彻底根除艾滋病病毒感染。研究人 员发现有一种抗体酶可以破坏包膜糖蛋白 gp 120 的 CD4 结合部位。 这种蛋白质 在所有的艾滋病病毒变种中很常见,因为它是 B 淋巴细胞及免疫系统随之遭到 损害的附着点。 Research to improve current treatments includes decreasing side effects of current drugs, further simplifying drug regimens to improve adherence, and determining better sequences of regimens to manage drug resistance. However, only a vaccine is thought to be able to halt the pandemic. This is because a vaccine would cost less, thus being affordable for developing countries, and would not require daily treatment. However, after over 20 years of research, HIV-1 remains a difficult target for a vaccine, and there is as yet no cure. 改善目前治疗方法的研究包括减少当前药物的副作用, 进一步简化药物疗法 以提高依从性,制定更好的给药方案以应对机体的耐药性。然而,人们认为只有 疫苗才能阻止艾滋病的大流行。这是因为疫苗成本较低,发展中国家负担得起, 且不需要每天治疗。然而,经过了 20 多年的研究后,HIV-1 型病毒通过疫苗仍 然难以抑制/对抗,迄今为止,艾滋病依然无法治愈。 第三单元 心脏病介绍

心脏和任何其他肌肉一样, 需要氧和富含养分的血液使它运转。给心肌供应 血液的冠状动脉分布在心脏的表面,从基本的主动脉开始,扩展到心肌的各个区 域。 冠状动脉狭窄将会在动脉内造成胆固醇沉积,称为斑块。如果动脉狭窄,供 应给心脏的血液可能会受到影响 (减缓) ,这种流向心脏血液的减缓可引起疼痛, 或心绞痛。 心脏病发作或心肌梗死发生时斑块破裂, 血液凝块形成。 血液凝块堵塞动脉, 所有的血液停止流向心脏的某一部分,这一部分肌肉死亡。 心脏病的危险因素有哪些? 心脏疾病的危险因素包括吸烟、 血压高 (高血压)、 高胆固醇、 糖尿病、 家族史、 外周动脉疾病和肥胖。 心脏病的症状 冠状动脉疾病的典型症状是胸部疼痛并伴随呼吸急促。 典型的心绞痛被描述 为胸骨后的压痛或压榨感,并向颌和上肢扩散,伴有气短和出汗。不幸的是,心 绞痛有各种不同体征和症状, 有的患者甚至并无典型的胸痛。其他位置的疼痛和 其他症状可能包括肩部或背部疼痛,上腹部疼痛,恶心和消化不良。 妇女、 老人、 糖尿病人可能有不同感觉的疼痛或根本没有不适感。相反, 他们可能会抱怨身体不适或疲劳,全身乏力,无法完成常规的体育运动,如走路 或爬楼梯。 保健医生可能很难理解病人描述的心绞痛症状。 患者可能会承认遇到压力或 紧张,但并不会抱怨任何疼痛。当患者被问及是否有痛感,而患者的回答是“没 有”的时候,保健医生可能会误解这些症状,即使患者出现其他类型的不适。 患有冠状动脉疾病的人通常症状会逐步恶化。 因为随着时间的推移动脉逐渐 变窄,至心脏的血液流速减缓,症状可能会增加频率或严重性。保健医生可以询 问运动耐量的变化,以及是否有急性症状的变化。 再者,患者直到心脏病发都可能无症状。当然,有些患者也可能会否认自己 的症状并且拖延治疗。 心脏病的诊断 心脏病的诊断始于是否存在潜在的冠状动脉疾病。 风险因素需要进行评估和

分类。如果给出建议的话,检测的类型取决于心绞痛病人的症状。

心脏病检测
不是每一个胸痛患者都需要心脏导管插入术(侵入性测试) 。相反,医疗服 务提供者会尽量选择最能提供诊断的检测方式,如果存在冠状动脉疾病,医生根 据病情会决定是否需要有损伤性的检测方式。

心电图
心脏如同电泵, 皮肤的表面上可以感觉到心脏所发出的电脉冲。正常心肌可 以反复导电。 血液供应不足的心肌导电功能就变差。已经失去了血液供应并被疤 痕组织所替代的心肌不能导电。心电图 (ECG) 是无创性的测试,通过测量心电 活动,以反映心脏的基本状况。 有些人有“不正常”的心电图基线,但他们可能是正常的。重要的是,心电 图应该与之前的作对比, 如果之前做过心电图的话。 如果病人有基线心电图异常, 就应该参考之前的心电图考虑是否需要再做一个心电图。

压力测试
如果心电图相对正常,然后当病人运动时跟踪监测心电图,如果存在变化, 可能表明病人患有冠状动脉疾病。有很多种测试方法,通过合适的运动强度以证 明心脏是否正常。 有些病人无法在跑步机上测试,但通过使用静脉注射药物可使心脏加倍运 转,他们仍然可以进行心脏压力测试。 压力测试必须在医疗人员的监督下进行,因为可能引发心绞痛、气短、心律 失常和心脏病。

超声心动图
超声心动图可以在运动或不运动的状态下进行,用以检查心脏是如何工作 的。超声心动图利用声波来生成图像,心脏病专家可以监测心脏的各个方面。超 声心动图可以检查心脏的结构情况,包括心瓣膜、心肌厚度、房室隔(包括 4 个心脏室之间的隔离组织)和心包(心脏外膜) 。 该测试可以间接地评估部分心脏肌肉的血流量。如果有血流量减少,心脏壁 段可能不会强烈地收缩相邻的心肌。 这些室壁运动异常信号预示着潜在的冠状动 脉疾病。

超声心动图还可以通过测量射血分数以评估心脏的效率。通常情况下,心脏 跳动时,心室超过 60%的血液流向身体。许多心脏疾病,包括冠状动脉疾病, 可以降低此比例(射血分数) 。

灌注检查
铊或锝放射性化学物质可以注射到静脉内,通过吸收来测定心肌细胞。异常 摄取减少意味着血流量减少, 因为冠状动脉狭窄。监测压力测试时如果病人的心 电图不正常或者不可靠,可使用此测试。

计算机断层扫描
最新一代的 CT 扫描仪可以获取详细的血管图片,并可被用作确诊是否患有 冠状动脉疾病的辅助手段。在有些机构中,心脏 CT 作为一个负面预测指标。这 意味着,该测试用以证明冠状动脉是否正常,而不是诊断是否患有心脏病。

心导管技术或冠状动脉造影术
此测试是诊断冠状动脉疾病的金标准。心脏病专科医生插入一根小管,然后 通过腹股沟或手臂进入冠状动脉,并在小管上注入染料便可直接显示动脉的 X射线线程。 这种测试可以详细显示冠状动脉的解剖结构。如果在行动脉插管术时 发现有动脉阻塞,在插管的同时也可以做血管造影,就是将一个球状物膨胀,把 血管里的斑块挤压进血管壁, 再植入支架(就是防止血管再次变窄的金属丝制成 的支架) 。 CT 冠状动脉造影图像可用于诊断冠状动脉疾病。在这个过程中,含有碘的 染料静脉注射到患者体内并进行 CT 扫描成像。 血管造影前, 可检测钙含量。CT 扫描可以测量心脏血管内钙的量。如果得 分为 0,也就是说没有钙的存在,有心脏疾病的风险为零。数值越高,冠状动脉 变窄的风险增加。 心脏病的治疗方法 冠状动脉疾病通常取决于患者的症状采取多步骤的方法进行治疗。 患者和医 生需要共同努力使病人恢复正常的生活。

心脏病预防
治疗的关键在于预防。健康的生活方式包括锻炼、 适当的营养和戒烟。此 外, 控制糖尿病和高血压以尽量降低罹患心脏病的风险是预防的重要方面。建议

一天一片阿斯匹林以降低罹患心脏病的风险,并应听从保健医生的建议。与不饮 酒者相比,适当饮酒(女性每天喝一杯酒,男性每天喝两杯酒)可以降低罹患心 脏病的风险。但是,不建议不饮酒者开始饮酒。

改变引发心脏病的危险因素
虽然病人不能选择他们的家庭并且改变他们对冠状动脉疾病的遗传因素, 但 是病人可以控制其余的风险因素。保持血压、 胆固醇和其他血脂水平和控制血 糖,这些都需要成为终身的目标。并且非常鼓励戒烟。

药物治疗
药物治疗冠状动脉疾病的目的,是为了让心肌更有效地发挥功能,克服任何 可能存在的堵塞。 阿司匹林是治疗冠状动脉疾病的基石之一。当血流过快,如当血液流过一个 狭窄的动脉时,它可以防止血小板聚集在一起。 β -受体阻滞剂防止肾上腺素对心脏的作用,通过降低心率使心脏更有效地 跳动,并减少心肌收缩。 β 受体阻滞剂药物包括阿替洛尔,美托洛尔,普萘洛 尔,卡维地洛和拉贝洛尔。 此外可以使用钙通道阻滞剂控制心率,使心脏更有效地跳动。钙通道阻滞剂 药物包括地尔硫卓和维拉帕米。 硝酸甘油需要舌下给药, 通过扩张血管来治疗心绞痛。有些病人可能会按照 处方长期服用硝酸甘油以控制心绞痛症状。

血管造影术和支架
如果冠状动脉血管造影片显示重要动脉的阻塞, 心脏病专家可以尝试血管成 形术,就是讲一个球状物沿插管放入狭窄部位(如同血管造影术) ,当球状物迅 速膨胀,就能将血管里的斑块挤压进动脉壁。往往支架或金属笼,放置在血管成 形术的部位,使防止血管再次变窄。放置支架后,病人通常开始抗血小板治疗, 以防止血栓形成。氯吡格雷和普拉格雷是两种最常见的处方药。

外科手术
对于多个冠状动脉阻塞的患者,可以考虑进行冠状动脉旁路移植术。

Unit 4 过度反应症(多动症)
症状和体征

1 内科医生们一直在进行着对一类孩子长达五十多年的诊断和治疗, 这些孩子 都体现出了一种或几种如下特点,即:肢体运动过于活跃, 性格易冲动,注意 力涣散,和粗心大意。在那段时间里,用来描述这一类孩子的医学术语发生了改 变, 反映出了对于这一现象的病因学研究以及对于过于活跃和疏忽大意这些症状 之间关系研究的观点的的不断转换。在不同的时期曾经被叫做轻微脑功能损伤, 轻度脑障碍, 儿童多动综合症,儿童多动反应症和伴有或不伴有多动症的注意 力缺陷障碍的这一综合症,如今被叫做注意力缺陷多动症(简称 ADHD) 。在第四 版的精神疾病诊断准则手册中,ADHD 被分为三个小的类型:组合类型(注意力 缺失合并过动型,这也是最常见的类型) ,注意力缺失型,以及过动型。这种最 新的诊断术语反映了当前对这种疾病可能存在的异质性的观点。 2 在临床上, 当这些孩子的父母或者老师抱怨孩子不遵守纪律,不听从教导, 做最简单的任务也磨磨蹭蹭, 不完成任务,总是忘记把家庭作业和学校通知带回 家,以及忘记把作业带回学校的时候,他们会带孩子去看医生。这些孩子可能会 冲动的去拍打或者冲撞其他的孩子,冲到街道中间,或者做游戏的时候不能够安 分的等待自己的次序。当肢体运动过于活跃的时候,儿童会变得坐立不安,身体 来回扭动,并且“无处不在” 。粗心大意,注意力不集中,易冲动和过于活跃的 核心问题往往会导致这类儿童与同龄人之间产生的各种社会问题, 和家人关系不 融洽,学习成绩差,以及自尊心削弱等问题。 3 尽管对于将要做出的诊断来说,这一疾病一定是在 7 岁之前出现,但是通常 只有儿童进入学校之后这些症状才会引起注意。 或许是因为学校要求学生的行为 更加可受控制的, 可以被指导, 并且因为老师们观察到某个儿童的行为和其他同 龄儿童的不同。然而,随着媒体对于 ADHD 的日益关注和许多儿童在很小的年龄 就处在一个类似学校的环境中。一些临床医生要接待不断增加的年幼的转诊病 人, 对类似 ADHD 的症状进行诊断。 对于症状明显的学龄前儿童, 诊断可能不难, 但是在一些稍微不明显的病例中, 父母可能不愿相信孩子出现了任何问题或者认 为随着孩子的长大,这些现象会自动消失。相反,一些转诊病人可能正是父母对 规范的学前教育繁荣不够宽容的结果。 4 在内科医生的办公室里,儿童可能会也可能不会出现坐立不安,爱喧闹,注 意力不集中或者是粗心大意等症状,因为医学检测室一般是安静的,几乎没有引 起注意力分散的事物。 和处于一个挤满了儿童的喧闹的房间里相比,在检测室的 儿童不易于表现出那些问题行为。 鉴别诊断 5 ADHD 是基于对儿童行为的家庭描述,学校报告,内科医生观察和间或全面 检测的一种临床诊断。目前还没有对于 ADHD 的具体的测试方法。但是,Conners 父母症状问卷和教师评定量表能够帮助导出对这些行为可能表现出的具体方式 的一种定量评估。 6 各种类型的连续的性能测试(CPTS)对儿童把注意力集中在常规事务和乏味 的刺激上的能力进行评估,许多心理测试的一些组成部分(例如,走迷宫)也能 对注意力进行评估。 7 鉴别诊断包括听力问题,视力受损,营养不良,语言处理问题,甲状腺功能 障碍,蛲虫和适应障碍; ADHD 也要和一些能够同时出现的状况区别开来,例如 学习障碍,品行障碍,对立违抗性障碍,焦虑症和情绪障碍。 流行病学 8 这一症状在男孩中间比在女孩中间更加常见, 并且在所有社会经济群体当中

都能被发现, 而且在学龄儿童当中的发病率为大约百分之三到百分之五。通常还 会伴有并发症,大约三分之二的患有 ADHD 的儿童有其他的精神病诊断,包括: 品行障碍(最常见) , 学习障碍, 对立违抗性障碍,以及焦虑症和情绪障碍。 尽管看上去似乎 ADHD 在一级亲属中的发病率有所提高,这一疾病的病因还不清 晰。 一些被列入考虑的其他诱因包括产前或产后损伤,产前药物和酒精危害和铅 中毒。和最近流行的一种理论相反,在对许多儿童的研究当中,食物添加剂和糖 没有被发现会导致 ADHD。 病因学 9 对于 ADHD 的生物学因素的研究集中在多巴胺和去甲肾上腺素系统上,当攻 击性行为同时存在时,也会涉及羟色胺。脑成像研究的结果是易变的。在一项对 自己承认小时候也患有 ADHD 的 ADHD 患童父母的的研究中, 在完成需要注意力的 任务过程中进行的正电子放射断层扫描显示额叶和前额 皮层的葡萄糖代谢作用 减少了。 治疗和预后诊断 10 对于患有 ADHD 的儿童的治疗需要一种多模式的方法。运用精神药理疗法并 搭配一些精神兴奋剂药物(如哌啶醋酸甲酯,右旋安非他命和匹莫林)的方法是 被广泛应用并且在高达百分之九十的患 ADHD 儿童当中是有效的。其他一些用在 临床实践上的药物还包括抗抑郁剂(如米帕明, 地昔帕明和安非他酮)和可乐 定。 药物治疗的目的应该向患病儿童及其父母说明,治疗的效果应该有家庭和学 校共同监督。 单纯的药物治疗并不够,因为父母需要对控制他们孩子行为的方法 以及打破未能得到治疗的患病儿童多年来演变而形成的功能失调性互动的常规 模式的建议。 多种行为管理技术已经成功的得到运用, 例如, 后效强化, 暂停法, 和学校给父母的日常报告。 老师和父母们也需要能够优化儿童们完成学校和家庭 作业的不容易导致注意力分散的各种环境的信息。 儿童也能够从哪些应对自尊心 下降, 与同龄人关系恶劣和期望失败的建议中获益。目前多中心的研究正在进行 当中以对治疗方法的各种组合方式的功效进行评估。 11 对于 ADHD 儿童的预后诊断是有争议的。以前认为儿童的症状会在青春期消 失, 并且当儿童长大的时候可以停止药物治疗。近来越来越多的注意力集中在了 一些青年和成年人身上, 他们小时候接受过治疗,但是在后续过程中依然表现出 一些或者所有的 ADHD 症状。除此之外,一些小时候显示出性格易冲动和注意力 不集中的症状但未接受治疗的成年人被发现有时候会伴有反社会人格障和滥用 药物的症状。 病例:过动型 ADHD 12 一个 7 岁的男孩因为课堂上的行为问题被他一年级的老师归为这一类型。 老 师给他的评语中说: “当其他的孩子站起来的时候他站起来,但当其他孩子都坐 下的时候他仍旧一直站着。 ”在一次电话会议当中老师把他形容成“一只蠕动的 虫子” 。他要么在自己的座位上扭来扭去,要么就在做功课的时候在教室来到处 乱跑。 老师也描述了他和同学之间的问题,同学们都非常讨厌他在休息时的喧闹

行为。 男孩的父母说他在家里就是一个非常好动的孩子,但是他们对于老师的抱 怨感到惊讶, 因为他们认为一旦小男孩开始上学就会变得安静下来。他们对于小 男孩冲动的性格非常担心并且提到小男孩曾经猛冲过街道想要和另一边的朋友 碰面的时候差点被一辆汽车撞到。 病例:注意力缺失型 ADHD 13 一个八岁的小女孩, 一个完整的中产阶级家庭的唯一孩子,被带到了医疗中 心的儿童精神科门诊诊所。因为她二年级的成绩太差,学校正在考虑让她留级。 作为标准评估系统的一部分, 老师和父母被要求分别完成了 Conners 教师评定测 量表和父母症状问卷。他们描述很多与 ADHD 相关的行为用到了相当多或者非常 多这类字眼。 14 女孩的父母都要工作, 他们描述说每天早上为小女孩上学的准备工作都是手 忙脚乱的,因为小女孩总是连续不断的忘了拿作业,手套或者是老师的通知, 往往到最后时刻才会有人意识到遗漏了某一项, 同样, 夜晚也是一样不那么愉快, 因为他们原本应该放学后在保姆家里做作业的女儿, 从来不会按时完成作业除非 一遍又一遍的催促。 处理这些问题的压力已经开始对他们的婚姻造成了负面的影 响。 在诊所做的智商测试表明女孩的语文智商及整体之上在一个较高的平均范围 内, 语言智商和作业智商几乎没有差别。测试的心理学家也的确注意到不断地让 儿童对测试材料进行重新定向是必要的,他们也怀疑如果没有注意力方面的问 题,得分是否会更高。 15 女孩及其父母同意进行苯哌啶醋酸甲酯的尝试, 每天早餐和午餐服用 5 毫克 一剂的苯哌啶醋酸甲酯使女孩集中注意力的能力得到了明显的提升。 老师对女孩 的父亲说:”好像是女孩的双胞胎姐妹出现在了课堂上.” 得到药物治疗良好效 果的鼓舞,女孩的父母同意接受家庭咨询。 Unit 5 癌症患者指南
1.本单元作为对疾病和器官特异性等有关内容的导言,侧重介绍癌症治疗的一般方法, 并着重强调我们将要深入讨论的有关诊断, 治疗, 康复和全面护理等方面的哲学和理论基础。 2.控制癌症最有效的办法是预防。 健康的生活方式, 如戒烟, 合理饮食, 保持正常体重, 坚持锻炼等都是降低患癌几率的有效措施。此外,针对癌症高危人群,如头部,胸部,颈部 或其他部位患癌的病人来说, 化学预防的临床试验将成为将来几年众多实验的首选, 这类实 验将会用到癌症的生物学知识。 3.一旦患癌,越早发现越有利于治疗。对于许多癌症的初期病灶,早期检查不仅能够避 免后期密集治疗,而且能够达到更好的治疗效果。任何病例都表明,制定一个构思缜密的治 疗计划是非常重要的。

4.针对癌症或疑似癌症患者的现代疾病诊疗方法和康复法在很大程度上依赖于传统的 医患关系准则。 对于医疗人员来说, 理解患者及其家属的担忧和恐惧心理同掌握某种特别的 癌症治疗方法的精确信息一样重要。 前者要求医生或其他医护人员秉承职业道德, 真正聆听 患者的声音, 并引导他们顺利通过这场医学上复杂难解且令人畏缩不前的经历。 此类信息的 科学依据可从现今被专业认可的多个数据资源中搜索到,如美国国立癌症研究所的 PDQ (Physician Data Query 医师数据咨询)系统、美国癌症医学会的国家癌症信息中心、教 科书、会议以及肿瘤专家们的会诊中。 5.主治医师通常最容易确定早期诊断。 在精确的病史采集中, 一些可能被检测到的线索 (通常是一些很小的症状)会提醒医师注意并判断该病人是否已患癌症。在过去的几年中, 美国癌症医学会由这些线索提出了癌症的 7 大危险信号,引起了民众的注意。然而,许多这 种广为人知的症状已是癌症后期的表现, 于是我们要想在可治愈阶段检测出病人是否身患癌 症就必须把重点放在无症状阶段的人群中。 6.对于疑似患癌的病例中,医生需明确迅速地做出判断,给出诊断结论。在诊断期间, 病人须接受全面检查, 这样有利于医生给出全面的治疗计划。 癌症患者所患疾病不仅仅是医 学上的,更是精神上的。患病期间,诊断会给病人及其家人朋友,会给必须及时告知情绪波 动较大的病人诊断结果的医生以及同医院曾和病人有过不同程度接触的其它工作人员带来 焦虑。所以医师必须对病人进行冷静的,理智的,指导性的诊断,并基于对所有可用治疗方 法的斟酌,给出尽可能乐观的治疗计划。 7.无论是对疾病的远程控制还是局部控制, 其目的都是为了保证或提高生存质量, 延长 生命,提高无病生存(率) 。以达到这些目标为目的的整体计划应该考虑到诊断和治疗过程 相关的花费,以及其他各项病人、家属及社会的无形花费。 跨学科诊断和计划 8.在过去的几年里,对病人的跨学科综合管理很被重视,这是一种进步。一旦发现病人 有癌变表现,就要立刻确定需要什么样的专业技术进行治疗。而通常情况下,这些专业技术 并非来自一个人。 现代临床肿瘤学的特点就是多个学科医师, 即承担病人早期管理工作中的 护士,社工,营养师以及健康护理团队中其他人员的共同参与。尽管对病情的判断和治疗通 常需要一个跨学科医疗团队的共同努力, 以提供有选择性的结果, 但该团队仍需要一个有判 断力,知识渊博的医师进行协调。该医师可能是一位肿瘤学家,初级护理医师,内科医生或 外科医生。另外,恶性肿瘤病人或遗传性的易染癌症者,可能就需要向该方面的专家咨询相 关风险,可否使用照射疗法,以及可选择的防病方法。 9.除了病人的个人资询, 学科内因素可能就需要肿瘤会诊委员会召开会议讨论结果, 会 议中观点的交流有助于形成治疗计划。 尽管一些患者仅需某一个学科的专家作为代表进行治 疗,但大多情况下,理想的诊疗项目要求医护人员由肿瘤学科各领域的专家组成。 10. 对于治疗过程的每一个步骤, 一个负责任的医师都应该考虑此治疗计划会给后续治 疗产生什么影响。例如在进行手术时,一个恰当步骤就是要外科医生随时修正诊疗方法,以 使后继放射治疗更有效, 或减少对正常器官的损害。 在肿瘤切除区周围进行脉冲后沿斩断从 而为放疗提供更精确的指导。 放射肿瘤学家可能需要计划治疗区域从而为化疗放置骨髓, 药 物肿瘤学家可能需要考虑持续的白细胞数量低或血小板数量低对部分肠梗阻病人或需要手 术的病人带来的风险。这些随时改变治疗计划的决定都是多学科治疗和治疗期间回顾计划, 依情况临时给出特别决定的例子。

诊断和癌症分期
11.尽管最初体检的重点放在了一些明显的症状上。但具有癌症症状的病人需要一次全 面的体检和完整的病史记录, 以便阐明癌症可能扩散的部位。 在编纂一份完整的病史记录时 所提出的问题可能是对癌症转移的猜测, 也可能会让医生关注原有体检考虑范围之外的特殊

方面。 尽管血液测试和影像研究提高了我们的诊断能力, 然而一次全面的体检仍是至关重要 的第一步。 主要病症需要得到特别关注, 它能够为治疗生理系统紊乱或器官系统失调提供线 索,能够发现必须解决的问题,或必须缓解的症状。通过关注主要疾病,医师可以向病人传 达必要的信息,即该症状很重要,通过去除根源或适当的对症治疗能够被减轻。

确诊
12. 所付出的努力和花费要达到一定的效果是指导诊断和对各种癌症定级的哲学思想。 对于潜在癌症的活组织检查法应该在此阶段早期实施, 因为它为诊断和定级确立了标准。 一 系列的活组织检查(细针抽吸活检,表浅淋巴结活检,内窥镜活检等)应该在简短的准备下 迅速实施。 13.尽管在最初病史采集和体检后尽快实施活组织检验对于表皮组织最为合适,大多数 临床报告在考虑使用活组织检查法之前会要求进行附加的诊断检测。为了减小患者的不适, 缩减开支, 医师应避免进行不一定能够提供有用信息的测试, 也应避免进行任何可能得出已 经从其它测试中得出的信息或结论。 这种事半功倍的一个例子就是同时使用两种稍有不同但 价格昂贵的放射技术,但却得出了相近的结果(如显影后腹部电脑断层和磁共振成像;经肝 胆管造影照片和内窥镜退化 cholangiopancreatogram) 。 14.所有检测必须同必要结论密切相关。大体上讲,我们更推荐首先使用花费最低的检 测。然而,在诊断早期进行相对昂贵的但有高度信息价值的检查可能会缩短治疗过程,这从 长远来看可能是最值得花费的。 在要求进行复杂昂贵的诊断之前, 医师需要考虑治疗结果是 否会影响整个治疗计划。这一因素使用于检测中,同时帮助确立诊断和癌症分期。

确定癌症分期
15 确定癌症患者所处的确切阶段是非常重要的。癌症分期的最初原因是为了给个别患 者提供最佳的治疗选择和治疗计划。 确定癌症分期也是决定患者是否适合做临床研究实验 的一种方法。确定癌症分期可以将患者分组,或使治疗标准化,辅助医生对一些正在进行两 个或多个治疗的病人的诊断结果进行精确对比。 尽管多年来在同时使用很多不同的癌症分期 系统,现在医学界趋向于使用一个统一的分期系统命名法来命名所有的基本位点。 16 将癌症案例分组的做法源于对癌症存活率的观察数据,肿瘤被定位的患者存活率会 高于那些疾病蔓延至器官或超出原病灶的患者。 如果以时间来划分疾病发展的分组, 通常分 为早期案例和晚期案例。癌症晚期被分为局部型(那些包括区域节点的)和扩散型(包括那 些癌症已扩散至远距离部位的) 。 17 在过去的 40 年里, 美国癌症联合会对大多数癌症解剖的结果进行了回顾性研究, 也 重新考察了有关文献中分期医疗方案的报告。 这些努力促成了国际癌症联合中心和美国癌症 联合会的国际合作,产生了现今世界通用的统一的癌症分期系统。 18 癌症分期实现了以下目标: 帮助临床医生为每位患者制定治疗计划。 有助于评价治疗模式。 促进世界范围的癌症治疗机构进行信息交互。 诊断治疗结果(如患者存活) 。 通过分期治疗为每位患者的诊断结果进行判断和预测。 19 现代癌症分期系统运用临床参数,外科参数,病理参数和生化参数等来确定病变范 围并指导治疗。 从治疗过程中提取的外科抽样, 抽样中的病理表现清晰地描绘出了预后性变 量,将其与临床分期相结合用于指导治疗计划时,这一信息非常有价值。对局部肿瘤(简称 T)的程度的特别定义定义着每种癌症,而用于分类局部淋巴结扩散(简称 N)的定义也得到 不断发展。许多解剖部位都发生了远端转移(简称 M) 。这种被称为 TNM 的分期系统,被应 用于每个解剖部位,详细内容将在 site-oriented 一章讨论。

治疗目标

治疗办法
20.医生在治疗前的第一个判断就应该是:该病人所患癌症是可治愈的还是仅仅能得到 缓解的。 癌症治愈的可能性会因为病灶的足够局部化而增大, 这样癌变部位可以通过手术被 完全切除或用放射疗法去掉。即使癌症部位已经扩散,病人仍有被治愈的可能。人们可以通 过手术,射线疗法,化学疗法或几种疗法的结合来缓解病情或治愈癌症。

无病间歇期和生存时间
21 如医生正在制定病人的治疗计划,那么考虑治疗中需要几次间歇是很重要的,然而 同样与病人息息相关的是他们的无病间歇期。许多有关生命质量的问题都围绕这一点展开。 成本与效益相对比的方法包括了生命长度和体力状态, 通过测量每天的活动比率的方法来量 化。进行猛烈剧毒的化疗,放疗或外科手术是可以的,如果这些方法能使癌症完全消退,并 带给病人一个长期的无病生存期。 这组患者在他们的存活期中身体良好有的已痊愈。 尽管如 此,即便之后癌症可能会复发,初次治疗后能够有一段时间脱离癌症困扰,对提高病人生活 质量依然是有积极作用的。 22 总体来说生存数据对于治疗方法的选择来说是关键点。有些治疗方法去除或抵消了 可见癌症但并不会改变预期的生存时间。 要制定治疗对策, 就必须同时考虑生存期和预期临 床反应。 对肿瘤学的全面了解能够更好的确定是否有可能延长无病存活或总体存活时间, 而 这又需要平衡人体不适,精神压抑,家庭变故和经济损失。

防止局部复发
23 在适当位置进行手术切除,选择最佳的放射治疗领域及剂量,在手术后熟练的使用 辅助照射或化疗, 这些方面都在不同程度上有助于成功的控制疾病。 尽管某些癌症可能会远 程复发或导致死亡, 通常情况下控制疾病的原发部位对治疗的整体成功和病人的生活质量有 很大影响。局部梗阻(如肠梗阻,尿道梗阻,气管梗阻)和有癌症局部恶化引起的疼痛是需 要缓解的主要医疗问题。 有可能防止这类晚期并发症的初步治疗非常值得我们付出努力, 尽 管患者的生存期不一定能延长。

缓解
24 在很多情况下,缓解是唯一切实的治疗目标。理想化条件下,初步治疗应该具备为 治愈打基础或延长寿命的作用; 但是很多病人在诊断时病情已经加重或单纯治疗已没有什么 意义。 这种患者的医疗和情感问题将受益于智慧的和敏感的方法。 对癌症引起的痛苦的最好 的控制可能是进行局部外科手术或用放化疗使癌症得到有效遏制。 对于多种梗阻进行周边外 科手术也能够有效提高病人的生活质量。 癌症的临床进展速度, 转移的威胁生命程度或其他 医疗问题通常决定应采取何种治疗。 25 当某些病人的癌症用现今的治疗方法还无法治愈时,在诊断初期并不一定非要进行 治疗。然而,如果癌症恶化且必要的治疗方案已经确定,那么就一定要以减轻症状和减小肿 瘤为目的积极治疗。这一方法可能是减缓症状并延长无病生存期的最好办法。 26. 在缓解疗法的模式下, 医师关注的重点从直接针对癌症的治疗转移到了对患者整体 医疗和心理方面的问题上。 症状可能是由癌症引起的, 但也可能是由与癌症不相关的医学问 题引起的。例如,得了无法治愈又发展缓慢的癌症患者可能会经受严重的抑郁,这一抑郁可 能是由与癌症毫不相关的如由良性前列腺肥大引起膀胱气闭而引起的。 这不仅仅会给将来为 减轻患者疼痛进行的药物配给带来障碍,而且会使手术成为减轻患者主要症状的唯一办法。 经尿道[前列腺]切除术可能是治疗该类患者的合适途径, 但绝不能因为患者得了不治之症而 产生放弃心理。

27 另外比较重要的是,尽量不去搜索不影响生命或功能的转移,因为没有什么有效的 治疗措施。诊断结果证明了两个同时存在的完全不能治愈的病症,结果适得其反。病人和家 属常常关注这些检测的结果, 而后失望的发现相当的时间和金钱白白花费在一纸毫无用处的 答案上。


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