当前位置:首页 >> 能源/化工 >>

人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语)


人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语) 人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语) Questinário de Caso Individual da Infec??o de Gripe Suína
我们来自疾病预防控制中心(CDC),请您按实际情况填写以下内容,谢谢合作。 我们来自疾病预防控制中心(CDC),请您按实际情况填写以下内容,谢谢合作。 ),请您按实际情况填写以下内容<

br />
Nós vemos do centro para defender e controlar da doen?a( CDC). Por favor, preenche com os fatores verdadeiros. Obrigada pela sua coopera??o. 问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□ Códico de questinário□□□□□□□□ □□ □□□ 病例的发现/ 一、 病例的发现/报告情况 I . Caso Descoberto e Relatório 1.病例的首次发现单位(具体到科室):______________ 1.A entidade de descobrir primeiramente o caso(até se??o concretamente):______________ 1.1 联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.1 Contato: (1)Telefone:__________ (2)Fax: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2 发现时间: □□□□年□□月□□日□□时 1.2 O tempo descoberto: □□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano 2.首次报告单位: 2.A entidade que informe com primeira vez: 2.1 接到报告单位: 2.1 A entidade que receite o relatório : 2.2 报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它 2.2 Modos de informar : □Telefone □Fax □E-mail

□Outros

2.3 报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.3 O tempo informado: □□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano 2.4 报告疾病名称: 2.4 Nome da doen?a informada: 二、 病例一般情况 II. o Estado Geral do Caso 家长姓名(若≤14 周岁,请填写): Nome dos pais ( quem será menos 14 anos, preenche)

1.病例姓名: 1.Nome do caso 2.性别: □男 □女 2.Sexo: □Masculino □Feminino 3.国籍: 3.Nacionalidade: 4.民族:□汉族 □其它,________ 4.Etnia:□Etnia Han □Outros,________ 5.出生日期: □□□□年□□月□□日(如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□月) 5.Data de nascimento:□□Dia□□Mês□□□□Ano (Caso n?o se sabe idades,use-se a idade completa:□□anos ou□□Mês) 6.现住址: 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 6.Endre?o: Número Grupo (Unidade) Aldeia ( Prédio) Rural (Rua) Distrito( Zona)

Cidade Pronvíncia 7.学习或工作单位: 7.A entidade de estudo ou trabalho: 8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 8.Contato:(1)Celurar: (2)Telefone da família: (3)Telefone de outros contatos: 9.职业: □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 9.Profiss?o: □Crian?a de jardim infantil □Crian?a de diáspora □Estudante □Professor □ama-seca para cuidar das crian?as □Indústria de Comida □Servi?o comercial □Operário □Trabalhador numa obra pública □Camponês □Pastor □Pescador □Quadro □Pessoa reformada □Trabalhador de fazer trabalho doméstico □Desempregado □Fúcionário de Institui??es Médicas □Outros 三、 病例的发病与就诊经过 III. o Caso Ficando Doente e Processo de Curar 1.发病日期:□□□□年□□月□□日 1.Data de ficar doente:□□Dia□□Mês□□□□Ano 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________ 2.O nome de Institui??es Médicas para curar primeiramente (té se??o concretamente):______________ 3.前往医疗机构就诊前,是否自行服药: □是 □否 □不知道 3.Antes de ver o médico na Institui??es Médicas,se tome-se remédio ou n?o: □Sim □N?o □N?o se sabe 3.1 若自行服药,则服药名称:___________ 3.1 Se tome-se remédio, o nome de remédio:___________ 病例的临床表现 四、病例的临床表现 IV. o Comportamento Clínico do Caso 1.临床表现(可多选): □发热:体温(最高) ______ ℃ 持续时间:______天 □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 □其它临床表现:________ 1.O comportamento clínico(pode se escolher mais de um): □Febre:Temperatura(Máxima) ______ ℃ Dias de dura??o:______Dias □Calafrio □Tosse □Tosse com escarro □Dor de garganta □Dor de cabe?a □ Entupimento de Nariz □Cair ranho □Dorido de músculo □Dorido de articula??o □Fraqueza □Aperto torácico □Arquejamento □Dificuldade de respirar □Diarréia □Conjuntivite □Outros comportamentos clínicos:________

2.是否服用“达菲” □是

□否

□不知道

2.Se tome“Oseltamivir” □Sim □N?o □N?o se sabe 2.1 如果回答“是”,请填写详细服药情况,包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用 等:____________________________ 2.1 Se responde SIM, preenche situa??es concretamente por favor, incluindo datas de come?ar e acabar a remédios、doses tomadas、se tiver efeitos colaterais e etc.:____________________________ 病例生活习惯、 五、病例生活习惯、既往健康史 V. o Costume do Caso e História de Saúde 1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 1.Se lava m?os antes de refi??es ou n?o: □Lava cada vez□Nunca lava □outros 2.是否抽烟:□是 □否 2.Se fuma ou n?o:□Sim □N?o 3.1 若抽烟,每天几支:□1-4 支 □5-9 支 □10-20 支 □20 支以上 3.1Quantos cigarros,se fuma:□1-4 unidades □5-9unidades □10-20unidades □mais de 20 unidades 4.是否有慢性疾病,若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病:_____________ 4.Se tiver doen?a cr?nica ou n?o, se tiver( os médicos já diagnostica, pode se escolher mais de um) □Asma □Bronquite cr?nica □Outras doen?as pulmonar cr?nica □Doen?a de cora?ao coronário □Diabetes □Doen?a de rim □Deficiência de imunidade □Outros doen?as cr?nicas:_____________ 5.是否怀孕: □是,孕期_____月 □否 5.Se fica com grávida ou n?o: □Sim,período grávido _____Meses □N?o 6.一年内是否接种流感疫苗: □是 □否 6.Durante um ano, se vacina contra gripe ou n?o: □Sim □N?o 六、病例发病前的暴露情况 VI. o Estado Descoberto do Caso Antes de Ficar Doente 1.发病前 7 天内是否接触有“感冒”症状的病人: □是 □否 □不知道 1.Se contata com pessoa com sitomas de gripe durante 7 dias antes de que fica doente: □Sim □N?o □N?o se sabe 1.1 接触方式主要是(可多选): □近距离(间隔<2 米)相处,但没有说话;□近距离(间隔<2 米)面对面说话; □直接接触(有身体皮肤的接触); □接触患者分泌物; □接触患者碰触过 的物体,如门把手,毛巾,桌子等; □吃过患者烹饪的食物 1.1Modos principais de contato(pode se escolher mais de um): □Contata com dist?ncia perta (dist?ncia<2m), mas n?o se fala;□Fala-se com dist?ncia perta(dist?ncia<2m)de cara a cara; □Contato direito(tem o contato de pêle e corpo); □Contato de secre??es de pacientes; □Contato das coisas que s?o contatadas por pacientes,como al?as de porta, len?ois, mesas; □Come comida que é cozinhada por pacientes 1.2 接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 1.2 Se toma medidas para defenir medidas ou outras quando conta com pacientes: □Usa luvas □ Usa vestuário de protec??o □Usa máscaras □Toma antivirais □N?o tem nada de medidas para prevendir

1.3 接触者是否被确诊为猪流感病例: □是 □否 □不知道 1.3 Se o contator é diagnosticado como caso da gripe suína ou n?o: □Sim □N?o □N?o se sabe 2.发病前 7 天内,是否到过猪流感病毒学实验室: □是 □否 2. Durante 7 dias antes de que fica doente, se vai ao laboratório de virologia ou n?o: □Sim □N?o 2.1 若曾到过实验室,是否进行防护: 2.1 Se chegasse ao laboratório de cirologia, se prevene ou n?o: □Sim □N?o 3 发病前 7 天是否到过以下场所:(可多选)□幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院 □商 场或超市 □其它公共场所:__________ 3 Antes de 7 dias de ficar doente, se chegasse aos lugares seguintes:(pode se escolher mais de um) □Institui??es de jardim infantil □Escolas □Institui??es médicas □Cinemas □Mercado ou Supermercado □Outros locais públicos:__________ 4.发病前 7 天是否外出旅行: □是 □否 □不知道 4.Se viaja antes de 7 dias de ficar doente: □Sim □N?o □N?o se sabe 4.1 如果是,请说明__________ 4.1 Se viaja, explique, for favor__________ 4.2 当地是否有人感染猪流感 A(H1N1)疫情: □是 □否 □不知道 4.2 Se tiver pessoas quem infeccione gripe suína A(H1N1) no local: □Sim □N?o □N?o se sabe 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具:□私家车 □出租车 □公交车 □长途客车 5.Dentro de 7 dias antes de início de doen?a,pegou ferramenta transportativa :□ Carro particular □ Taxi □ ?nibus □?nibus de longa dist?ncia □渡轮/轮船 □飞机,航班号__________ □火车,列次________ □其它______ □Avi?o,v?o__________ □ Trem,Vezes________ □ Outro______ □ Barco/Navio 注: (1)如果有猪相关接触史 如果有猪相关接触史, 人感染猪流感个案调查表(曾有猪接触史) (1)如果有猪相关接触史,请填附表 2 人感染猪流感个案调查表(曾有猪接触史) (2)如果有密切接触者 如果有密切接触者, (2)如果有密切接触者,请填附表 3 密切接触者流行病学调查一揽表 Nota: : (1) Quando há história de contato com suíno,por favor preencha formulário adicional 2 questionário de caso individual de infec??o humana com a gripe suína (tinha história de contatar com suíno) (2) Quando há pessoa de contato frequente com suíno,por favor preencha formulário adicional 3 , Lista de Investiga??o epidemiológica de contactos frequentes 七、 转归与最终诊断情况 VII. Progresso de condi??o de doen?a e situa??o diagnóstica final 1.病例最终诊断:□确诊病例 □疑似病例 □排除(病名: ) 1.Casos para diagnóstico final:□ Casos confirmados □ Caso suspeitos □Eliminar (Nome de doen?a: ) 2.诊断单位: 2. Entidade Diagnóstica: 3.转归: □痊愈 □死亡 □其他 3.Progresso de condi??o de doen?a: □Recupera??o □morte □ outros 八、 调查小结 VIII. Síntese de investiga??o

Entidade de investiga??o 调查单位: Tempo de investiga??o 调查时间:□□mês□□dia-□□mês□□dia Assinatura de investigador 调查者签名:

人感染猪流感个案调查表(曾有猪接触史) 附表 2 人感染猪流感个案调查表(曾有猪接触史) Formulário adicional 2 questionário de caso individual de infec??o humana com a gripe suína (tinha história de contatar com suíno)

一、病例发病前的暴露情况 Ⅰ.condi??es expostas antes de início de doen?a 您已回答曾经在发病前接触过猪,请问: Você já respondeu o contato com suíno antes de ínicio,pergunta por favor : 1.与猪的接触方式: □饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉 □职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类 1.O modo de contatar com suíno: □alimentar □limpar,arrumar chiqueiro □ contatar com as secre??es animais □ comprar suíno cru e fresco de elabora??o □ Transporte profissional □ recolher e transportar chorume de suíno □ comprar ou vender □ abater os suínos □ tratar/enterrar os suínos suíno vivo 2 累计接触时间:______分钟 2 o tempo acumulado de contato:______minutos 3.接触猪后是否洗手:□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □ lavar uma vez 3.Lavar as m?os depois de conetar com suíno:□ lavar cada vez ocasinalmente □Nunca lavar 4.是否在病前 7 天内到过: □饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它 4.Dentro de 7 dias antes de doen?a,foi a: □ Fazenda □ Mercado público □ Zoo □ Outros 5.病前 7 天内是否接触病死猪: □是 □否 □不知道 5.Dentro de 7 dias antes de doen?a,contatar com suíno morto: □sim □n?o □ N?o se sabe 5.1 若接触,则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物 □接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪 □食用病死猪肉 □其它 5.1 Se contate,o modo de contato: □ abater、elaborar animais mortos de doen?a □ contatar com excre??es de suínos mortos de doen?a □Contatar com secre??es de suínos mortos de doen?a □ Contatar diretamente com suíno mortos de doen?a □ Comer carne suína □Outros 5.2 接触时间:_______分钟 5.2 O tempo de contato:_______minutos 5.3 若食用病死猪肉,则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 5.3 Quando comeu carne de suíno morto de doen?a,a carne esteve madura : □Sim □N?o □ N?o se sabe

6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 6. Quando tratar suíno morto de doen?a,tomar medidas de prote??o e preven??o: □ Vestir luvas □ Vestir sapatos de prote??o □ Vestir máscaras de boca □ Usar medicamentos antivirais □ Sem nada medida de prote??o 7.处理病死猪后是否洗手:□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它 7.Lavar as m?os depois de tratar suíno morto:□ Lavar cada vez □ Lavar uma vez ocasionalmente □ Nunca lavar □ Outros 二、病例居住环境及暴露情况 Ⅱ.Ambiente residencial e condi??es expostas de caso de doen?a 1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有□ 无□ 1.A condi??o de suíno morto na posi??o residencial de caso de doen?a (vila /área residencial ): Há□ N?o há□ 2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于 H1N1 型猪流感:□是 □否 □证实中 □不知道 2.O setor agrícola atestou que suíno de família foi morto pelo gripe suína de modelo H1N1:□Sim □ N?o □ No processo de atesta??o □ N?o se sabe 3.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 不知道 3. Ambiente local foi desinfetado completamente: □Sim □N?o □ N?o se sabe 3.1 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日 3.1 O tempo de fazer desinfe??o completa: □□□□ano □□mês□□dia 4 病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: □活猪交易市场 □农贸市场 □饲养场 □均无 □屠宰场 □其它:_________ 4 Perto de posi??o residencial de caso de doen?a (vila/ Edifícios residenciais ),há : □ Mercado de negocia??o de suínos vivos □ Mercado público □ Fazenda □ N?o há □ Carni?aria □ Outros:_________ 三、 调查小结 Ⅲ. Síntese de investiga??o 调查单位: Entidade de investiga?a?: 调查者签名: Assinatura de investigador: 调查时间:□□月□□日-□□月□□日 Tempo de investiga??o: □□ mês□□ dia-□□mês□□dia

填表说明: 填表说明: Explica??es de preenchimento de formulário : 人感染猪流感个案调查表填写说明 Explica??es de questionário preenchido de caso de infec??o humana com a gripe suína 二、具体内容说明 Ⅱ、Explica??es de contéudos concretos 1. 问卷编码由 13 位数字组成。 1. Codifica??o de questionário é composta pela 13 números

自左向右第 1-8 位为地区编码,统一按国家统计局设管司发布的“乡 镇行政区划代码”进行编定。 (1) De esquerda para a direita,dígito primeiro até oitavo é condifica??o de regi?o,fazer elabora??o unificadamente segundo “código de divis?o administrativa de vila e aldeia”publicado pela divis?o de desenho e gest?o da agência nacional de estatística. (2) 第 9、 位为疫区内调查地点编码。 10 同一地区内只有一个调查地点时, 统一编 1;同一地区内有多个调查地点时,每个地点点一个编码,从 1 开始顺序编码。 (2) Os dígitos nono e décimo s?o codifica??o de posi??o de investiga??o dentro da área infetada.Quando só há uma posi??o de investiga??o numa área,codificar unificadamente por 1;quando há mais de uma posi??o de investiga??o numa área,codificar um código na cada posi??o,e codificar desde o início por ordem. (3) 第 11-13 位为被调查者个人编码,从 1 开始顺序编码。 (3) O dígito decimo primeiro até dígito decimo terceiro é codifica??o pessoal de entrevistados,codificar desde o início por ordem 2. 第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。 2. A primeira parte “Caso Descoberto e Relatório” foi preenchida pelo investigador. 3. 第六部分“病例发病前的暴露情况”,第一题指的“感冒症状”包括:发热, 咳嗽和咽痛等呼吸道症状。 3. A sexta parte “condi??es expostas antes de ínicio”, A primeira quest?o refere-se a "sintomas de gripe" incluem: sintomas respiratórios de febre, tosse e pharyngodynia etc.

(1)


相关文章:
人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语)
人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语) 人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语) Questinário de Caso Individual da Infec??o de Gripe Suína 我们来自疾病预防控制中心(...
人感染猪流感个案调查表(法语)
人​感​染​猪​流​感​个​案​调​查​表​(​法​语​)人感染猪流感个案调查表(法语) 人感染猪流感个案调查表(法语) enquete de...
人感染猪流感个案调查表
人感染猪流感个案调查表人感染猪流感个案调查表隐藏>> 人感染猪流感个案调查表---俄文 人感染猪流感个案调查表---俄文 --АнкетапоЗаражени...
附表2%20%20人感染猪流感个案调查表doc
附表2%20%20人感染猪流感个案调查表doc_其它考试_资格考试/认证_教育专区。附表 2 人感染猪流感个案调查表(曾有猪接触史) 一、病例发病前的暴露情况 您已回答...
附表1%20%20%20人感染猪流感个案调查表doc
附表1%20%20%20人感染猪流感个案调查表doc_其它考试_资格考试/认证_教育专区。附表 1 人感染猪流感个案调查表 问卷编码□□□一、病例的发现/报告情况 1.病例...
猪流感调查表
前往医疗机构就诊前,是否自行服药: □是 3.1 若自行服药,则服药名称:___ 病例的临床表现 四、病例的临床表现 人感染猪流感个案调查表 □否 □不知道 1.临床...
人感染猪链球菌病个案调查表
人感染猪链球菌病个案调查表 县区名称: 一、病例一般情况 1. 姓名: □医务人员 □民工 □教师 □其它: 5. 现住址: 1. 发病: 时间 2. 初诊: 时间 。三...
人禽流感病例个案调查表
人禽流感病例个案调查表病例类型:(1)确诊 (2)临床诊断 (3)疑似 国标码□□□ 病例编码□□□ 1.一般情况: 1.1 姓名: (家长姓名: ) 1.2 联系电话 1...
传染病个案调查表汇编(2015年版)
23 人感染 H7N9 禽流感个案调查表 ... 27 麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查...4.3.1 饲养动物种类与数量?(多选) 猪___头 (5)狗___只 (1)整洁 (2)...
传染病个案调查表
临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型(1)病人(2)...13 6. 人禽流感病例个案调查表病例类型:(1)确诊 ...(6)无口 2.11饲养猪(1)有(2)无口 2.12如...
更多相关标签:
医院感染个案调查表 | 食物中毒个案调查表 | 水痘个案调查表 | 手足口病个案调查表 | 传染病个案调查表 | 登革热个案调查表 doc | 2016现患率个案调查表 | 布病个案调查表 |