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铬超标空心胶囊使用情况查控报表


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填报单位: 填报单位: 填表人: 填表人: 单位负责人: 填表日期: 单位负责人: 填表日期:2012 年 月 日 铬超标空心胶囊情况 数量(胶囊单位:万粒,明胶单位: ) 查控情况( 生产批号 数量(胶囊单位:万粒,明胶单位:kg) 查控情况 ( 是 否停用、 否停用 、 是否 购进数量 库存数量

使用数量 就地封存) 就地封存)

生产企业/医疗 规格( ) 生产企业 医疗 所 用 铬 超 标 胶 规格(#) 囊、 明胶生产厂 机构 家

品名

规格

包装规格

相关生产药品 配制制剂品种情况 相关生产药品/配制制剂品种情况 生产药品 数量(单位:按包装规格计) 批号 数量(单位:按包装规格计) 生产数量 库存数量

销售总量

查控情况( 查控情况 ( 是 否启动召回、 否启动召回 、 未出厂的是否 就地封存) 就地封存)

品名

规格

包装规格

相关品种销售流向 批号 出库日期

出库单号

一级经销商

售出数量( 售出数量 ( 按 包装规格计) 包装规格计)

品名

规格

包装规格

相关品种召回情况 批号 退库日期

退库单号

召回数量( 查控情况( 召回数量 ( 按 查控情况 ( 是 包装规格计) 包装规格计) 否如数登记并 就地封存) 就地封存)

注:本表仅限填写对国家食品药品监督管理局通报的浙江省新昌县华星胶囊厂、卓康胶囊厂和浙江新大中山胶囊有限公司所产空心胶 本表仅限填写对国家食品药品监督管理局通报的浙江省新昌县华星胶囊厂、卓康胶囊厂和浙江新大中山胶囊有限公司所产空心胶 填写对国家食品药品监督管理局通报的浙江省新昌县华星胶囊厂 所产 明胶在本市使用的查控情况 其他厂家所产空心胶囊、明胶在库 在本市使用的查控情况, 报表中。 囊、明胶在本市使用的查控情况,其他厂家所产空心胶囊、明胶在库查控情况填写在附件 2 报表中。


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