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浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表


浙江省涉及饮用水卫生安全产品 卫生行政许可 卫生行政许可 行政

申 请 表

产品名称 申请单位

浙 江 省 卫 生 厅 制
—1—

填 表 说 明
1、 本表适用于各类由省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品的 批件申请。 2、 填写此表前,请认真阅读有关法规及规定。具体请

查阅浙江卫 生信息网(http://www.zjwst.gov.cn/)和浙江卫生监督信息 网(http://www.zjphis.com/) ,并可下载此申请表。 3、 申报资料应按《浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批 工作程序》要求填写,内容完整、清楚、不得涂改。 4、 申请单位和生产企业名称应填写工商行政部门依法登记的名 称。 5、 申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外,所有资料 应逐页加盖申请单位公章或骑缝章。 6、 本表申报内容及所有申报资料应均用 A4 纸打印。 7、 申报资料一式二份。

—2—

产品名称 名 申请单位 称

产品类别 工商注册 地址 邮 编

法定代表人 电 名 话 称

工商注册 地址 法定代表 人 电 话

生产企业

产品实际生 产地址 邮 姓 编 名

联系电话 传 真

联系人 移动电话

申请单位和生产企业保证书
本产品申请单位和生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所 附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法 律责任,并承担由此造成的一切后果。

申请单位(公章)

法定代表人(签字) 年 月 日

生产企业(公章)

法定代表人(签字) 年 月 日

—3—

所附资料(请在所提供资料前的□内打“√” ) □ 1、浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表; □ 2、生产能力审核意见(申报之日为限一年内出具的)及相关资料; □ 3、产品卫生安全检验报告原件(申报之日为限一年内出具的,附检验申请表、检验受 理通知书、产品说明书、产品样品采样记录) ; □ 4、产品理化质量性能检验报告(申报之日为限一年内出具的) ; □ 5、产品样品与彩色照片; □ 6、有助于审批的其他资料。

产品技术信息(样稿) 【产品说明】

【主要成份或部件】

【使用范围】

【注意事项】

其他需要说明的问题(可另附页说明) :

—4—


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