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CSC申请表


国家留学基金管理委员会出国留学申请表(研究生类)
申请留学身份: 申报项目名称: 可利用合作渠道: 受理机构: 目标国别: 请在此处粘贴一寸照片

A

基本信息
姓名(中文): 性 别: 出生地: 现在身份: 姓名(拼音): 出生日期: 民 族: 最高学历: 已获最高学位: 现学习单位: 入学时间: 学习单位地址: 学习单位邮编: 现从事学科专业: 工作单位电话: 电子信箱: 学习单位电话: 单位类别: 所在部门: 所在地: 国内家庭通讯邮编: 国内家庭联系电话: 在读年级: 婚姻状况: 最后毕业学校: 获最高学位时间: 身份证号:

最后毕业时所学专业: 获最高学位方式: 单位类别: 所在院系: 所在地: 现工作单位: 参加现工作时间: 工作单位地址: 工作单位邮编: 国内家庭通讯地址: 移动电话:

B

申请留学情况
留学专业名称: 具体研究方向: 重点资助学科专业代码及名称: 计划留学单位: 计划留学日期: 是否申请学费资助: 留学单位是否收取学费以外的其他费用: 除学费外其他费用金额一次性: 是否享受过国家留学基金资助: 最后一次资助出国日期: 国家/教育部重点实验室/工程中心 创新团队 所在单位部门如具有以下情况,请列出具体名称: 国家重点学科 985基地/平台 费用名称: 学期/学年 最后一次资助回国日期: 国家重大项目 费用金额: 申请留学期限: 申请资助期限:

C

外语水平
外语语种一: 达标方式:

S505527

D

国内接受高等教育或进修经历
时间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 证书编号

E

境外学习/工作经历
时间 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 使用语言

F

国内工作经历
时间 单位名称 专业/工作内容 技术职务/级别 行政职务

G

主要学术成果
1. 著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 收录情况 主要合作者 排名

2. 专利 名称 批准时间 专利号 批准号 排名

3. 承担或参与科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责

4. 获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 排名

S505527

H

主要学术成果摘要介绍

S505527

I

研修计划

S505527

J

国外导师 导师姓名 专业技术职称 职务

国内或国际知名组织中任职情况 个人网页

主要包括: 工作经历、主要研究领域;近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。

S505527

K

国内导师 导师姓名 专业技术职称 职务

国内或国际知名组织中任职情况 个人网页

主要包括: 工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励;与国外院校/ 导师的合作情况。

申请人保证
上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取,本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。 申请人签字: 日 期: S505527



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