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小姐/先生,传真电话:_____________,
银行卡(借记卡/信用卡)单次扣款授权书

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本人(姓名:

,会员编号:

,身份证号:

)授权美乐家(中 年 月 元整,

国)

日用品有限公司(“美乐家”)使用本人以下借记卡/信用卡,向银行申请扣款用于支付本人于 在美乐家消费的货款、相关运费及其他服务费(运费请洽询美乐家工作人员) ,金额共计人民币 订单编号: ;

借记卡发卡银行:□工商银行 □建设银行 □农业银行 □招商银行 信用卡发卡银行:□ 中国银行 □ 广发银行 □工商银行 □建设银行 (白金卡除外) □ 华夏银行(未设定密码卡) □浦发银行(未设定密码卡) 借记卡/信用卡卡号: 有效期限至
本人承诺: 上述借记卡/信用卡乃本人合法申请并使用,不存在包括不限于伪造、变造、恶意透支、洗钱在内之任何违法、犯 罪情形;否则本人自行承担法律责任,与美乐家无关; 因本人不正确、虚假填写本授权函造成的一切不利后果均由本人自行承担,与美乐家无关; 因本人借记卡/信用卡账户额度不足或该卡失效导致美乐家无法按时足额扣款的,美乐家有权取消订单拒绝发货; 非因法定或双方书面约定之情形,本人不得向结算银行提出拒付申请; 本人了解美乐家产品销售及退换货制度,若因退货成功而产生退款的,需在限定时间内提供相关文件材料,经银 行及美乐家审核确认后(美乐家有权扣除退货运费及相关手续费) ,在最长不超过45个工作日内将退款无息退还至 本人借记卡/信用卡账户; 本人可以自行计算并填写扣款金额,亦可在签署本授权书后委托美乐家公司代为计算并填写扣款金额;若本人对 美乐家代为计算填写之扣款金额存在异议的,须在扣款成功后三个工作日内书面通知美乐家。 本人若需取消本授权,则本人须向美乐家另行书面通知。

- 年,信用卡 CCV 码







授权人签名: (请与借记卡/信用卡背面签名同) 联络电话: 授权日期: 年 月 日


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