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因果分析图法


因果分析法(CCA)
1、 因果分析图法的步骤: 1) 确定要分析的特定问题或事故,写在图的右边,画出主干,箭头指向右端。 2) 确定造成事故的因素分类项目,如安全管理、操作者、操作对象、环境等,画出大枝。 3) 将上述项目深入发展,画出中枝并写出原因,一个原因画出一个枝,文字记在线的中枝 的上下。 4) 将上述原因层层展开,一直到不能再分为止。 5) 确定鱼刺图中的主

要原因,并标上符号,作为重点控制对象。 6) 注明鱼刺图的名称。 2、 应用实例:某靶场进行实弹射击试验,发生一起炮弹爆炸伤亡事故,死亡一人,轻伤三 人。事故调查得出的直接原因为:弹丸飞行不正常,实际弹着点比预计落点近 950m, 横向偏左 706m, 如下面事故概况图。 炮弹正好落在观测人员附近爆炸, 造成伤亡事故。 据调查,炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。
事故概况图


风向

事故地点

炮位 17200m 预定落点

根据事故情况及事故的原因分析,绘制出因果分析图如下:
操作者 飞行摆动大 膛线划伤严重 没有考虑风 向的影响 近弹 外弹道飞行不良 弹丸飞行不正常 火炮 偏左 射击方 位偏左 瞄准其方位偏左 炮弹爆炸伤人 机具

没有按规程要求办 膛内熏黑 炮膛没有擦拭 没有发现膛线划伤

瞄准方 位偏左

风力作用 南偏西风 环境 伤害着

身体暴露 没有进掩体

从图中的分析可看出造成的根本原因主要有三条: 操作者没有按要求擦拭炮膛, 致使仍 然使用不合格的火炮进行射击试验,造成弹丸飞行部稳定;操作者没有考虑风向的影响,瞄 准方位偏左,使弹丸飞行轨迹偏左;由于高、低空风力的影响,使弹丸飞行更向左偏移,致 使最后弹着点落到观测人员附近,爆炸伤人。上述三条为客观原因,而观测人员没有进入掩 体,则是使事故过大,增加伤亡的因素。

706m

16250m


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