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浅谈完善新型农村合作医疗制度


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浅谈完善新型农村合作医疗制度
  孟彦章
   (辛集市第一医院  河北辛集  052360)

  [摘 要]新型农村合作医疗应向参加合作医疗的农民提供广覆盖、 经常性、 最基本的医疗服务;应科学合理地制定实施方案, 建立持 续稳定的筹资机制, 使农民

在医疗上得到较好的保障。 加强县乡医疗机构建设与管理, 提高公共卫生和基本医疗服务的能力, 不断总结摸 索经验,使新农合稳步、健康、持续的发展。   [关键词]新型农村合作医疗;实施方案;筹资

  农民的医疗保障是整个社会保障体 系中的一个重要组成部分。发展新型 农村合作医疗,逐步建立农村医疗保 障,是缩小城乡差距、逐步实现社会 公平、构建和谐社会的重要内容之一。   一、新型农村合作医疗的科学定位   目前新型农村合作医疗要求坚持以 大病统筹为主,重点是解决农民因患 大病而出现的返贫、致贫问题。因而 各试点县市实际操作中一般地将“大 病”理解为需要住院治疗的疾病,即 农民生病后,只有住院治疗发生的医 药费才有可能得到报销补偿。而一般 来说,农民患上需住院治疗的大病相 对较少,而头痛、感冒等小病或慢性 疾病时有发生,不需住院治疗。据调 查,相当一部分县市实行的大病统筹 制度,受益面不到 5 %,报销补偿仅 为住院费用的 2 5 — 3 5 %。而与此同 时,经济条件好、家庭宽裕的农户才 看得起病住得起院,相反没钱的农户 即使参保,有了病仍然没钱住院治 疗,享受不到报销补偿,这部分农户 体会不到新型农村合作医疗的优越性。 同时各县市都规定了定点医院( 多为乡 镇医疗及部分县市医院),一些县市缺 乏政策的灵活性,导致一部分农民因 为各种原因在外就医,享受不到报销 补偿或只能得到部分补偿。农民挣钱 不易,他们希望每一分钱的投入都要 得 到 回 报 。一些县市实行大病统筹, 报销范围窄,农民受益面小,严重影 响了参合的积极性。   新型农村合作医疗的定位、补偿 受益面直接关系到“新型农村合作医 疗”能 否 可 持 续 发 展 和 大 面 积 推 广 。 建立新农村合作医疗制度,今后在制 度设计时应该将新型农村合作医疗定位 为“保小兼保大” ,为 广 大 参 加 合 作 医疗的农民提供广覆盖、经常性、最 基本的医疗服务,同时,拿出更多的

钱,重点治疗农民的常见病、多发病 和地方病,并将慢性病门诊、住院分 娩、儿童计划免疫、人身事故、有针 对性的健康体检等纳入补偿范围,扩 大受益面。几乎所有大病都有一个由 小到大的渐变过程,因此,从健康教 育入手,从小病和医疗保健抓起,保 小兼保大,既可以减轻农民的大病医 疗负担,又可以节约有限的医疗资 源,而贫困农民中的大病患者则由大 病医疗救助制度来解决。在建立新型 农村合作医疗制度的同时,需要加快 推进农村医疗救助等多种形式的农村医 疗保障制度。各级政府应加强新型农 村合作医疗和医疗救助制度的统筹管 理,加大财政投入,并动员社会力量 广泛参与,进一步解决农村五保户和特 困户参加新型农村合作医疗,以及患大 病重病以后的再救助问题,使患大病的 农民真正享受到较大数额的补偿。   二、应科学合理地制定实施方案   一些试点县市的实施方案为控制基 金透支,将封顶线设得过低、起付线 高得过高或者报销比例太小,造成参 加合作医疗的农民实际受惠面和报销补 偿过低,基金沉淀过多,不同程度地 影响了参加合作医疗农民的积极性。 如何科学合理地制定新型农村合作医疗 实施方案,科学测算、合理确定封顶 线和起付线,既防止基金透支,又更 多地惠及百姓,这是新农村合作医疗 管理工作值得研究的一个重大问题。   要制定一个完善而具有可操性的新 型农村合作医疗实施方案,必须对农 民 的 健 康 状 况 、经 济 状 况 、疾 病 谱 、 就诊意向、医疗保健意识、实际医疗 支出等调查得十分清楚,疾病普及医 疗支出两项,最好调查以往数年,有 利于发现变化趋势。这就需要各试点 县(市)在制定方案前,要认真进行基线 调查。在摸清底数的基础上,严格进

行科学测算,科学制定补偿方案,使 方案尽量合理一些,尽量扩大实际受 惠面和提高报销补偿水平。   在制定方案时要从实际出发,要 从当地的健康状况、经济状况以及农 民的消费意识来考虑问题。起付线的 确定要广泛听取专家及群众的意见, 确定最高限额要与医疗救助结合起来考 虑。补偿比例应该根据以收定支的原 则精心测算,既要使尽可能多的人群 受益,又要使医药费用支出多的人得 到相对多的补偿。补偿方案一般应保 持三年不变,以免引起参加合作医疗 的农民对政策稳定性的怀疑。如补偿 方案与实际确实出现较大偏差时,应 及 时 作 出 调 整 。对 方 案 一 定 要 科 学 、 精确设计,一个完善的合作医疗方 案,有利于保持方案的基本稳定,有 利于保持农民参加合作医疗的积极性。   三、应建立持续稳定的筹资机制   目前新农村合作医疗实行政府资 助、个人缴费和集体扶持相结合的筹 资 政 策 。中 央 和 地 方 财 政 各 补 助 2 0 元,贫困的市州、县市政财政配套到 位较难。相当一部分县市采取的个人 筹资方式是,由乡村干部负责宣传发 动 和 收 缴 ,投 入 的 人 力 多 ,时 间 长 , 行政成本高,效率低。另外,不富裕 的地方集体经济难以给予扶持。上述 问题要求我们积极探索符合农村实际、 持续稳定的筹资机制。由于没有好的 筹资机制,给每年的筹资工作带来了 极大困难,增加了基层干部的工作难 度。新 型 合 作 医 疗 不 仅 要 有 人 办 事 , 还要有钱办事。各地县市合作医疗管 理办公室虽然多多少少解决了有人办事 的问题,但人员并不够,而办公经费 更是一个大难题,大部分县市经办机 构财政没有安排工作经费,很多经费 只能靠卫生部门自行解决,只好挤占、 挪用卫生事业费或合作医疗基金。

  [作者简介]孟彦章,男, (1959 ——)辛集市第一医院院长。

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/  2008 . 06

百家论坛 BAIJIALUNTAN   要使农民在医疗上得到较好的保 障,必须达到一定的筹资水平。当前 农民的出资能力有限,各级政府应建 立随中央财政和地方财政收入增长而增 长的长效投入机制。中央和省级财政 要进一步加大投入,提高合作医疗补 助标准,真正体现财政二次分配对农 民的反哺,使农民更多地感受到农村 合作医疗的优越性,增进农民对长期 发展农村合作医疗的信心。新型农村 合作医疗发展到一定时候应以市州或省 统筹为主,从而提高筹资水平和承载 能力。目前个人的筹资最好采取以下 办 法 收 取:一是在征得农民同意后, 从农户粮食直补费用中扣缴;二是列 入农民负担卡,在收取一事一议款等 费用时一并收取;三是加大宣传力 度,调动农民参加合作医疗的积极 性,让参加合作医疗的农民主动到开 户的农业银行缴纳;四是加快农村合 作医疗立法进程,出台政策,明确责 任和筹资方式,彻底改变目前上门收 缴 资 金 的 状 况 ,使 筹 资 工 作 法 制 化 、 规范化。   四、应切实加强县乡医疗机构建 设与管理   长期以来,农村卫生服务体系特 别是农村乡镇卫生院的设施设备简陋、 人才奇缺、技术管理落后、生存艰 难。近些年以来,国家和各级政府加 大了对农村卫生的投入,相当一部分 公共卫生机构及县医院和乡镇卫生院得 到建设改造,改扩建、新建业务用 房,购置基本医疗设备,培训卫生技 术 人 员 ,农 村 卫 生 出 现 了 新 的 面 貌 。 同时我们必须清醒地看到,现阶段农 村卫生服务体系与人民群众的期望还存 在较大的差距。农村公共卫生与基本 医疗服务体系基础仍然较差,配套建 设的任务仍很繁重,整体服务能力和 水平还比较低。新农合的实施,为县 医院及乡镇卫生院提供了一次难得的发 展机遇。县医院及乡镇卫生院如果条 件好,功能完善,服务能力强,可将 农民的大部分医疗需求消费在基层, 这样既方便了农民就近看病就医,减 轻了农民负担,同时,增加县医院及 乡镇卫生院收入,增强造血功能,另 外还可以减少新农合的基金支出,降 低风险,可谓一举三得。我们只有改 善硬件设施、提高医疗质量、加强制 度建设、吸引并留住适用人才,县医 院及乡镇卫生院才能满足新型农村合作 医疗的要求,才能吸引农民前来就 医,才能焕发生机与活力。   现阶段国家高度重视农村卫生服务 体系建设,制定了一系列措施,加大 了投入。各地应紧紧抓住这难得的机 遇,制定和明确农村卫生服务体系的 建设目标、建设规划、增加投入,调 动各方面的积极性,限期完成建设任 务,全面提高农村卫生服务体系的软 硬件能力。对县级综合医院和中医医 院,要根据本县常见病、多发病等情 况,完成重点房屋、科室、设备配 套,培养诊治农村常见病、多发病、 急症及疑难杂症的技术骨干,基本满 足当地群众对医疗服务的需求,努力 实现“大病不出县”的目标。要加 强乡镇卫生院院长、公共卫生人员、 内、儿、外、妇科和医技人员培训, 抓好重点专科的建设,继续推进管理 体制、人事制度改革,提高公共卫生 和基本医疗服务的能力。   加快推进新型农村合作医疗制度 是一项长期而艰巨的任务。新型农村 合作医疗试点工作虽然取得了明显的 成效,受到了广大农民的欢迎,但也 存在一些问题,还有很多工作要做。 我们只有通过艰苦的努力,创造性地 开展工作,不断地总结摸索经验,巩 固成果,新型农村合作医疗一定会稳 步、健康、持续地发展。
     参考文献:国家卫生部 《农村卫生服务 体系建设与发展规划》

(上接 4 2 页)

   (二)对投保人道德风险的防范   投保人的道德风险,会产生额外 的医疗服务需求,造成医疗资源的浪 费。为有效控制因过度需求造成的医 疗费用过快增长,可让投保人负担一 部分医疗费用,增加投保人的费用意 识 和 需 求 弹 性 ,减 少 道 德 风 险 。    三 )加强对医疗服务机构道德 ( 风险的防范   在所有导致医疗费用上涨的因素 中,医疗服务机构的道德风险是最重 要的因素。医疗保险费用的支付方式 从付费的时间上来看,可分为预付制 和后付制。虽然预付制可以降低医疗 服 务 机 构 的 道 德 风 险 ,但也有不足。 另外保险公司通过对医疗服务机构提供 给病人的医疗服务的审查,可以减少 保险公司与医疗服务机构二者之间的信 息不对称程度,增加对医疗服务机构 提供医疗服务全过程的了解,在一定 程度上抑制医疗服务机构道德风险的产 生 。    四 )将买单式医疗保险改为管 (

理型医疗保险   买单式医疗保险模式是我国商业医 疗保险目前采用的经营模式。所谓买 单式医疗保险就是投保人向保险公司缴 纳保险费后被保险人到医疗服务提供者 那里接受医疗服务,医疗服务提供者 按照提供的医疗服务收费,被保险人 付费后用付费凭据到保险公司那里报销 索赔,保险公司间接地按照医疗服务 提供者的服务进行付费。买单式医疗 保险模式导致医疗服务和保险服务是两 个独立的过程,保险公司作为支付医 疗费用的第三方,仅仅参与了保险服 务,没有介入医疗服务,导致道德风 险的控制无法得到医疗机构的配合。 因此,现有的买单式医疗保险模式是 导致保险公司难以控制道德风险的根本 原因。   管理型医疗是把医疗服务的提供与 提供医疗服务所需资金的供给结合起来 的一种系统,通过保险公司参股医院 或投资医院及医疗费用包干模式将保险 公司和医疗机构形成利益共同体,就 可以最大程度地避免被保险人被动受制 50

于医院、医院与被保险人合谋的道德 风险。管理型医疗保险是一种集医疗 服务提供和经费管理为一体的医疗保险 模式,具体做法是将投保人交纳给保 险公司的保费的一定比例预先支付给医 院,然后由医院完全承担被保险人的 健康风险,医疗费用超支的部分由医 院自己承担,赢余归医院所有,从而 达到控制医疗费用的目的。      参 考 文 献 :
  [1]秦蓉容.医疗保险市场道德风险防范 初探[J].现代财经,2006,(4).   [2]郭有德.医疗保险中道德风险控制的 关键[J].中国卫生资源,2005,(1).   [3]白洁.医疗保险的道德风险控制问题 研究[J].集团经济研究,2006,(4).   [4]沈海生.医疗保险中的信用问题[J]. 中国劳动保障,2006,(4).   [5]蓝宇曦.引入管理式医疗保险的制度 性障碍探讨[J].保险研究,2005,(4).   [6]张媛.人口老龄化对医疗保险的影响 [J].中国卫生经济,2006,(4).

2008  .  06 /


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