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新型农村合作医疗制度中农民参与的组织模式探析


新型农村合作医疗制度中农民参与的组织模式探析?
毕天云 (云南师范大学 哲学与政法学院, 云南 昆明 650092) 摘 要:农民参与是新型农村合作医疗制度可持续发展的重要条件,参合农民是参与机 制的主体要素,农民参与的组织模式直接影响参与的效率与质量。本文提出和分析了农民参 与的三种组织模式:分散化的个体模式、行政化的代表模式和独立化的集体模式。 关键词:新型农村合作

医疗制度;农民参与机制;组织模式 新型农村合作医疗制度自 2003 年启动试点以来,已在全国各地迅速推进并取得了巨大 成就,正在成为解决农民医疗健康问题的“新希望工程” 。截止到 2007 年底,全国已有 2451 个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合农民 7.3 亿人,参合率为 86.2%。 广大农民 是建设社会主义新农村的主体, 参合农民在新型农村合作医疗制度中具有重要的地位和作 用,是农民参与机制的主体要素。 数量庞大的参合农民如何才能有效地参与新型农村合作 医疗制度的运行?如何提高参与行动的效率和质量?这就需要研究和回答农民参与的组织模 式。那么,农民参与的组织模式有哪些?各种组织模式的优劣是什么?有没有最好的组织模 式?本文将集中探讨和回答这些问题。 农民参与的组织模式,就是作为参与主体的参合农民以什么样的组织形态参与新型农村 合作医疗制度的运行过程。划分农民参与的组织模式,可以有不同的视角与标准。本文运用 德国社会学家韦伯的“理想类型”方法,根据参合农民在参与活动中的组织化程度,把农民 参与的组织模式分为三种类型。
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一、分散化的个体模式
所谓“分散化的个体模式” ,就是参合农民以个体(个人或家庭)名义进行参与活动。 在他(她)的参与活动中,反映的是个人(家庭)问题,追求的是个人(家庭)利益,提出 的是个人(家庭)意见,表达的是个人(家庭)心声,维护的是个人(家庭)权益。因此, 分散化的个体模式是组织化程度最低的组织模式。 对于参合农民而言,分散化的个体模式有三大好处: 其一,符合农村的参与文化传统和“小农理性” 长期以来,中国农民的政治参与意识 。 普遍薄弱, 主动参与公共事务的意愿比较低。 有的农民存在 “惧畏心理” 害怕 , “官员” “干 和 部” ,认为“枪打出头鸟”“出檐的椽子先烂” , ,不敢主动参与, “敢怒不敢言” 。有的农民形 成了完全依赖政府的习惯,认为政府完全可以“为民做主”“代民做主” 、 ,只要“坐等其成” 就行。有的农民相信“各人自扫门前雪,不管他人瓦上霜” ,认为自己的问题自己解决自己, 何必“狗拿耗子,多管闲事” 。有的农民存在着“搭便车”的心理,认为自己主动参与需要付 出成本,但收益却不能个人独享,结果是大家都等着别人去行动,大家都没有收益。因此,
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[收稿日期] [基金项目]本文系笔者主持的 2007 年度国家社会科学基金项目 “西南边疆地区新型农村合作医疗制度中的 农民参与机制研究——社会政策的视角” (批准号:07BSH025)的阶段性成果之一。 [作者简介]毕天云(1968- ) ,男,云南禄劝人,云南师范大学教授,社会学博士,硕士生导师,研究方向 为社会学和社会政策。 1

分散化的个体模式在农村具有深厚的文化和心理基础,与“原子化农村”的现实比较吻合, 也反映和体现了新型农村合作医疗制度中农民参与状况的现实。 其二,灵活方便,能够满足参合农民多样化的参与目的与需求。在参与新型农村合作医 疗制度的过程中,参合农民的参与目的和需求存在着个体差异和多样化的特点。有的可能只 想了解有哪些定点医疗机构,有的可能只想知道在门诊看病的报销或补偿比例与金额,有的 可能只关心各级政府补助参合农民多少费用,有的只关注在不同级别的定点医疗机构住院时 可得到的补偿比例与金额,有的可能只关心自己的缴费是否被别人使用了;有的参合农民可 能想比较全面地了解整个政策体系,有的参合农民可能只想了解自己关心的部分政策内容; 等等。在分散化的个体模式中,参合农民可以各取所需,灵活地选择参与的领域和方式,以 实现自己的参与目的,满足自己的参与需求。 其三,参与行动的成本低,风险小。在分散化的个体模式中,参合农民的参与行动完全 是自发的和自主的,是否采取参与行动,何时采取参与行动,采取多少参与行动,完全由个 人决定,不受任何组织的约束与规范。众所周知,任何参与行动都需要支付一定的成本,如 时间、精力甚至金钱。如果参与行动需要付出较多的时间、精力甚至经济成本,那么,参合 农民完全可以决定不采取任何参与行动,或者减少参与行动的数量,以降低个人支付的参与 成本。参合农民的参与行动也存在着一定的风险,如参与行动不能实现预期目标的风险,参 与行动完全失败的风险,参与行动“得罪”医疗卫生服务机构的风险,参与行动“冒犯”政 府官员的风险,等等。在这些风险中,参合农民最担的心风险是被公共权力机关扣上“闹事 者”的帽子。在分散化的个体模式中,参合农民完全可以“见机行事”“进退自如”和“见 、 好就收” ,一旦风吹草动,就立即停止参与行动,把参与行动的风险降到最低的程度。 分散化的个体模式存在着明显的缺陷,主要体现在三个方面: 其一,农民参与行动的效果和作用非常有限,不利于实现农民利益的最大化。在分散化 的个体模式中,参合农民的参与行动无组织无计划,完全是分散的和孤立的,势单力薄, “孤 掌难鸣” ,缺乏组织化行动的“威力” ;参与行动在总体上是杂乱的和无序的,难以达成一致 的目标指向; 不同农民的参与行动之间还可能相互矛盾和相互冲突, 甚至出现 “内耗” “相 和 互抵消” ,难以汇集成一股强大的力量。在参合农民、定点医疗机构和卫生行政主管部门三方 之间的博弈过程中,这种“散兵游勇”式的组织模式难以达到农民参与行动的作用,也难以 实现农民利益的最大化。道理很简单,定点医疗机构和卫生行政主管部门可以很容易地“各 个击破” ,甚至完全可以“置之不理” 。 其二,增加定点医疗医疗机构的运行成本。定点医疗机构是新型农村合作政策的重要执 行主体之一,是新型农村合作医疗制度得以实施的“三大支柱”之一。在参合农民的参与行 动中,有很多行动是直接指向和针对定点医疗机构的。如参合农民监督定点医疗机构的用药 目录、进药渠道、药品质量和药品价格,监督医护人员的服务态度和服务质量,参合农民约 束与限制定点医疗机构的“逐利行为” ,等等。在分散化的个体模式中,由于参合农民参与行 动的自由性和无规律性,定点医疗机构将直接面对数量众多的个体农民及其“无规律的突然 造访”“对话成本”昂贵,牵扯精力过大,甚至会“焦头烂耳” , ,严重影响定点医疗机构的正 常运行。随着“医患纠纷”和“医患冲突”的不断增多和加剧,定点医疗机构为此付出的成 本(时间、精力特别是经济成本)将越来越多。
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其三,加大卫生行政主管部门的治理难度。各级卫生行政部门是新型农村合作医疗制度 的主管部门,在两个方面同参合农民的参与行动发生直接联系。一是要规范、指导、协调与 监控参合农民的参与行动,二是要协调与处理参合农民在参与行动中与定点医疗机构之间发 生的纠纷、矛盾和冲突。第一个方面的任务要求在卫生行政主管部门与参合农民之间建立直 接的沟通渠道,既要做好政策宣传、政策执行、政策总结和民意调查,还要接受参合农民的 政策咨询、申诉举报和信访接待等。第二个方面的任务更为艰巨和复杂,在协调与处理参合 农民与定点医疗机构之间的纠纷、矛盾和冲突时,卫生行政主管部门扮演着“仲裁者”的角 色,需要在参合农民与定点医疗机构之间寻找一个“利益平衡点” ,尽可能使双方满意。这是 一项非常艰巨的任务,是对卫生行政主管部门构建社会主义和谐社会能力的考验。 此外, 在分散化的个体模式中,卫生行政主管部门也将遇到与定点医疗机构相同的“困境” 。
[5]

二、行政化的代表模式
所谓“行政化的代表模式” ,就是由参加新型农村合作医疗的农民推选代表或行政管理 机构指定和选择农民代表参加合作医疗管理机构,代表参合农民参与新型农村合作医疗制度 运行中的相关事务。我们之所以把这种模式称为“行政化的代表模式”,是因为它有浓厚的 “自上而下”的行政色彩。在卫生部、财政部和农业部三部门联合下发的《关于建立新型农 村合作医疗制度的意见》中规定:“县级人民政府可根据本地实际,成立由相关政府部门和 参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医 疗基金使用和管理情况。”在卫生部等部门联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗 试点工作的指导意见》中规定:“县(市)、乡(镇)人民政府可根据本地实际,成立由相 关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会,定期 检查、监督基金使用和管理情况。”在我国目前的新型农村合作医疗试点中,采取的就是这 种具有行政化色彩的代表模式。
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行政化的代表模式有两大优点: 其一,承认参合农民的参与权利,为农民的参与行动奠定了政策依据。参合农民在新型 农村合作医疗制度中是否具有参与权?从法律上和理论上讲,答案是不言而喻的。胡锦涛总 书记在党的十七大报告中明确指出: “人民当家作主是社会主义民主政治的本质和核心。 要健 全民主制度,丰富民主形式,拓宽民主渠道,依法实行民主选举、民主决策、民主管理、民 主监督,保障人民的知情权、参与权、表达权、监督权。”
[7][p.30]

但是,由于我国的国家治理

具有浓厚的“政策治理”色彩,公民的法律权利要转变为事实权利还必须经过“政策赋权” 这一中间环节。在新型农村合作医疗制度的政策文本中,赋予参合农民检查和监督合作医疗 基金的使用和管理即财务监督权。尽管这一“政策赋权”的范围比较有限,但它毕竟为参合 农民的参与行动打开了“政策之门” ,为参与行动的政治合法性和行政合法性奠定了基础。 其二,提高了农民参与的组织化程度,有利于农民参与行动的规范化和有序化。在这种 组织模式中,分散的参合农民有了自己的“代言人”——农民代表。通过参合农民与农民代 表之间的直接互动,参合农民可以把自己的意见、愿望和要求直接反映给农民代表,农民代 表也能够比较客观真实地收集与听取参合农民的各种意见和建议。在这种组织模式中,虽然 分散的参合农民没有被完全组织起来,但由于农民代表具有“聚焦利益”的功能,参合农民 不再完全是“一盘散沙”,而具有了一定的组织化程度。另外,在这种组织模式中,农民代
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表成为联系广大参合农民与定点医疗机构和卫生行政主管部门之间的桥梁和纽带,一家一户 的参合农民可以依靠或委托农民代表的参与行动来维护自己的利益,农民代表再按照相关的 规范和程序采取参与行动。与分散农户各行其是的参与行动相比,农民代表的参与行动显然 更加规范化和有序化,参与行动的效果和作用也可能会更好。 行政化的代表模式可能存在四个方面的问题: 其一,农民代表的民意基础问题。农民代表的民意基础就是农民代表要获得广大参合农 民的认可、信任和支持,农民代表有无民意基础,主要取决于其产生的方式。在《关于建立 新型农村合作医疗制度的意见》 《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》 和 两个政策文件中,虽然规定要有农民代表参与新型农村合作医疗监督委员会,但没有明确规 定农民代表产生的方式。农民代表的产生方式很多,可以是参合农民民主选举,也可以是村 干部指定或兼任,还可以通过在参合农民中抓阄产生。不同方式产生的农民代表,其民意基 础是不一样的;一般而言,民主选举产生的农民代表具有更好的民意基础。如果农民代表不 是通过民主选举的方式产生,而由村干部指定或兼任,那么,参合农民就不一定认可和拥护, 农民代表的社会合法性就可能存在问题。 其二,农民代表的能力问题。农民代表仅有强烈的参与热情和参与愿望还不够,还必须 具备一定的参与能力,这是提高参与行动效果和质量的前提条件。农民代表的参与能力直接 关系到农民代表的参与效果,更为重要的是关系到农民代表的民意支持以及代表参与制的存 在意义和价值。作为一个称职的农民代表,起码要具备四个方面的基本能力:理解、熟悉和 解释新型农村合作医疗政策的能力,特别是要了解与熟悉县级政府和乡镇政府的政策规定; 收集、概括和归纳广大参合农民的各种意见、看法与建议的能力;与定点医疗机构、卫生行 政主管部门、合作医疗经办与管理机构及其工作人员之间进行沟通的交往能力和口头表达能 力;以及一定的宣传、动员和组织能力。在现实生活中,同时具备上述四种能力的参合农民 不能说是没有,但数量一定不多。况且,即使有这样的参合农民,还要看他(她)是否愿意 担任农民代表,或者担任农民代表之后是否尽力。 其三,农民代表的地位问题。在代表参与制中,农民代表的地位是一个非常核心和关键 的问题。在现行的新型农村合作医疗监督委员会中,农民代表的地位还存在着一系列“悬而 未决”的问题:农民代表能否在事实上与其他各方处于平等的地位?农民代表能否拥有真正 的“话语权”?农民代表是否拥有平等的决定权和决策权?农民代表怎样才能避免成为衬托 行政权力的“摆设”和“配角”? 其四,农民代表的数量问题。确定农民代表的合适名额不是一个简单的数学问题和技术 问题,涉及到各种经济的、社会的甚至是政治的因素。如果按照参合农民人数的一定比例确 定代表名额,那么,多少参合农民可以分配一个代表,确定代表比例的依据是什么?如果按 照村民小组、村民委员会或乡镇平均分配代表名额,那么,如何平衡大村与小村、大乡与小 乡的关系?如果农民代表的数量太少,那么,农民代表能否完成所承担的任务,能否真正发 挥作用?如果农民的代表的数量太多, 那么, 怎样才能保证农民代表中没有 “滥竽充数” 者?

三、独立化的集体模式
所谓“独立化的集体模式” ,就是参加新型农村合作医疗的农民建立独立的自治组织(如 农民医疗合作社或者农民健康合作社) 以集体行动的方式参与各种事务, , 维护参合农民在新
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型农村合作医疗制度中的共同利益。 独立化的集体模式有两大优点: 其一,能提高参合农民的组织化程度,增强参合农民的维护自身权益的能力。与前两种 组织模式相比,这种组织模式不仅具有独立性和自治性,而且具有比较高的组织化程度。在 这种组织模式中,参合农民就不再是“散落一地的、一个一个的马铃薯” ,而是有了维护自己 权益的“集体帐篷” 。中国社会科学院社会政策研究中心在陕西省洛川县旧县镇的“农村社区 卫生服务试验”中,建立了独立的“农民医疗合作社” 。农民合作医疗组织由三个层次构成: 底层为农医合代表,每个行政村选举一名村民担任代表,全镇共 34 个代表;中层为农医合小 组,若干个行政村的农民代表组成农医合小组,全镇共 6 个小组;上层是镇农医合代表会, 全镇 34 个代表组成镇农医合代表会。 村农医合代表收集参合的农民意见反映给农医合小组的 组长,镇农医合代表会汇总各个农医合小组收集的农民意见,代表全体参合农民与镇卫生院 交涉,监督社区卫生服务中心的药品进货渠道,药品价格等。这样,镇卫生院和社区卫生服 务站的行为就被置于广大参合农民的监督之下。 这给镇卫生院和社区卫生服务站增加了压力, 这种压力不仅成为规范镇卫生院和社区卫生服务站行为的外部力量,也成为镇卫生院和社区 卫生服务站改进服务态度、提高服务质量、增加服务透明性的重要动力。与此同时,参合农 民也在这一参与实践中逐步认识到自己的群体利益,既培育和提高了维护群体权益的意识, 又增强了农民在参与过程中“讨价还价”的能力。 其二,有利于减轻定点医疗机构和卫生行政主管部门的工作压力。参合农民的组织化程 度越低,定点医疗机构和卫生行政主管部门与分散的参合农户的对话成本越高。参合农民的 组织化程度越高,定点医疗机构和卫生行政主管部门与分散的参合农户的对话成本越低。对 于定点医疗机构来说,与集体化的农民组织打交道比与分散的个体农民打交道要省力得多。 而且,定点医疗机构还可以借助农民合作医疗组织的权威和力量解决一些“疑难问题” 。对于 卫生行政主管部门而言,新型农村合作医疗治理面临的最大难题,就在于政府的政策如何取 得农民的信任,以及如何监督定点医疗机构为农民服务而不是为自己服务。对于前者,如果 参合农民建立了自己的自治组织,卫生行政主管部门就可以充分发挥农民自治组织在“上情 下传,下情上达”方面的桥梁作用,借助它的组织网络宣传国家的合作医疗政策,迅速而真 实地了解和收集参合农民的意见和要求。对于后者,参合农民的自治组织还能发挥更大更有 效的作用。在新型农村合作医疗制度中,完全依靠定点医疗机构的自我监督机制只能治标不 能治本,政府设立的专业监督机构的监督也难以完全到位,甚至两者之间会因为利益关系达 成某种“共谋” 。最不可能达成“共谋”关系的是“生产者” (定点医疗机构)和“消费者” (参合农民)之间,因为两者在利益上是不一致的。因此,从根本上讲, “消费者”的监督才 是治本之策,卫生行政主管部门完全可以借助参合农民的自治组织来实现政府的制度目标。 独立化的集体模式可能遇到两个突出的障碍因素: 其一,政府部门的态度和支持力度。在社会组织分类中,农民合作医疗组织属于“非政 府组织”或者“第三部门” ,是中国农村地区公民社会的重要组成部分之一。对于农村地区公 民社会的发育与成长,我国的政府部门实际上持有一种比较矛盾的心态:一方面希望农民能 够自己组织起来解决自己的问题,这样可以减轻政府的负担;另一方面,政府又担心农民组 织化程度的提高和参与能力的增强可能加大政府对农村基层社会进行监控的难度,从而增加
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政府的负担。 在这种矛盾的心态下, 政府部门对农村公民社会发展的心态就显得比较 “微妙” , 政府支持的积极性和政府支持的力度等因此会产生“波动”或“反复” 。在这种背景下,通过 建立独立的农民合作医疗组织,实行独立化的集体模式具有一定的政治敏感性和不确定性。 在建设社会主义新农村的过程中,需要党和政府从构建社会主义和谐社会的高度,继续研究 和探索发展和保护农村民间组织的社会政策,促进农村公民社会的发育和成长。[8] 其二,组织原子化农民的难度以及组织起来之后的可持续生存能力。农村实行“家庭联 产承包责任制”以后,绝大多数农村地区的农民组织化程度实际上是在不断地降低,或者说 “农民原子化”的程度在不断加深。随着外出打工的农民逐步增加,这一趋势进一步强化。 因此,在市场化、流动化日益增强的农村地区,把分散的参合农民重新组织起来是一件比较 困难的任务。另外,如果建立独立的农民合作医疗组织,那么,农民合作医疗组织的可持续 生存能力将因为经济成本而经受严峻的考验。笔者亲身参与了中国社会科学院社会政策研究 中心在陕西省洛川县旧县镇进行的 “农村社区卫生服务试验” 其中一项重要内容就是建立独 , 立的“农民医疗合作社”以维护参合农民的权益。试验启动四年多来, “农民医疗合作社”的 自我“造血”功能不强,基本依靠外部无偿的经济援助维持正常运转;一旦外部援助撤离和 取消, “农民医疗合作社”将很快面临解体的危险。农民合作医疗组织的运转费用如何解决? 主要有四条途径:一是来自于农民合作医疗组织自身的经营收入,二是来源于农民的缴费提 成,三是来源于政府的支持,四是来源于 NGO 组织的资助。其中,最具有可持续性的途径是 第一条途径,但也是最难的途径。 结 论 上述三种组织模式各有优劣,我们不能仅仅依靠纯粹的理论推演就来抽象地断定哪一种 模式最好哪一种模式最差,归根结底需要通过社会实践来检验。理论上的“谨慎”和“自知 之明”是必要的,但这并不意味着放弃对三种组织模式在实践中的运用提出假设性的指导建 议。三种组织模式在实践中的具体运用,需要引进和考虑空间和时间两个变量。从空间的角 度,我们可以同时在不同的地域(地理空间)进行三种组织模式的试验,通过试验比较三种 组织模式在实践中的实际效果,以确定哪一种组织模式更合适,或者在不同的地理空间实行 不同的组织模式。从时间的角度,我们可以在新型农村合作医疗制度实施不同阶段采取不同 的模式:起步阶段采取分散化的个体模式,在调整和完善阶段采取行政化的代表模式,在成 熟和稳定阶段采取独立化的集体模式。 [ 参 考 文 献 ]
参见卫生部统计信息中心:《2007 年我国卫生事业发展统计公报》中的第三部分“农村卫生服务”。 http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6689/200804/33525.htm。 [2] 赵培章.建设社会主义新农村应把握好的几个重要关系(J).云南师范大学学报(哲学社会科学版),2006,(6). [3] 毕天云.农民在新型农村合作医疗制度中的地位和角色——社会政策的视角[J].云南师范大学学报(哲学社 会科学版),2008,(2). [4]] 毕天云.社会政策研究中文化视角兴起的知识社会学分析[J].云南师范大学学报(哲学社会科学版),2007,(1). [5] 李崇富.关于构建社会主义和谐社会的若干方法论问题[J].云南师范大学学报(哲学社会科学版),2007,(1). [6] 杜爱萍,马慧娟,杨明.云南省新型农村合作医疗试点调查研究——以安宁市与寻甸县为例[J].云南师范大 学学报(哲学社会科学版),2007,(3). [7] 胡锦涛.高举中国特色社会主义伟大旗帜,为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗[M].北京:人民出版 社,2007. [8] 范铁中,周朗生.中国共产党对构建社会主义和谐社会的探索[J]. 云南师范大学学报(哲学社会科学版) , 2007,(5). 6
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Organization Models of Peasant Participation in New Rural Cooperative Medical System Bi Tian-yun
(School of Philosophy, Political Science and Law, Yunnan Normal University, Kunming 650092, China)

Abstract: Peasant participation is important premise of sustaining development of new rural cooperative medical system. Peasants who joined new rural cooperative medical system are subject of participation mechanism. Organization model of peasant participation directly influences efficiency and quality of peasant participation. This paper analyses three organization models of peasant participation: decentralized individual model, administrative representative model and independent collective model. Key words: new rural cooperative medical system; mechanism of peasant participation; organization model

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