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50项护理技术操作规范


50 项护理技术操作规范 序 “三基、三严”是全面提高护理质量的基本要求,根据,50 项护理技术操作规范,必须每 个临床护士达标。护理部汇编了基础护理技术操作 50 项规范标准,全体护士以此书为标准 加强三基三严培训,熟练掌握和临床运用。 护理部 2009 年 12 月 目录 一 手卫生 二 无 菌技术 三 生命体征 四 口腔护理技术 五 鼻饲技术 六 导尿技术及护理 七 胃肠减

压技 术 八 灌汤技术 九 氧气吸入技术 十 换药技术 十一 雾化吸入疗法 十二 血糖监测 十三 口服给药法 十四 密闭式静脉输液技术 十五 密闭式静脉输血技术 十六 静脉留置针技术 十七 静脉采血技术 十八 静脉注射法 十九 经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术 二十 动脉血标本的采集技术 二十一 肌内注射技术 二十二 皮内注射技术 二十四 物理降 温法 二十五 心肺复苏基本生命技术 二十六 经鼻/口腔吸痰法 二十七 经气管插管/气管 切开吸痰法 二十八 心电监测技术 二十九 血氧饱和度监测技术 三十 输液泵/微量泵的使 用技术 三十一 除颤技术 三十二 轴线翻身法 三十三 患者搬运法 三十四 患者约束法 三 十五 痰标本采集法 三十六 咽拭标本采集法 三十七 洗胃技术 三十八 “T”管引流护理 三 十九 造口护理技术 四十 膀胱冲洗护理 四十一 脑室引流管的护理 四十二 胸腔闭式引流 管的护理 四十三 产时会阴消毒技术 四十四 早产儿暖箱的应用 四十五 光照疗法 四十六 新生儿脐部护理技术 四十七 听诊胎心音技术 四十八 患者入/出院护理 四十九 患者跌倒 的预防 五十 压疮的预防及护理 一、手卫生 一、一般洗手 (一)目的: 去除手部皮肤污 垢、碎屑和部分致病菌。 (二)实施要点: 1、洗手指征: (1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后,摘手套 后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污 染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 2、 洗手要点: (1)正确应用六步洗手法,清洗双手。 ① 掌心相对,手指并拢相互揉搓; ② 手心对手背沿指缝相互揉搓,两手交替进行; ③ 掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓; ④ 一手握另一手大拇指旋转揉搓,两手交替进行; ⑤ 弯曲各关节,在另一掌心旋转揉搓, 两手交替; ⑥ 指尖在掌心中转动揉搓,两手交替。 (2)也可以将洗手分为七步,即增加 清洗手腕。 (3)洗手前取下手表,卷袖过肘。 (4)打开水龙头,湿润双手。 (5)取无 菌肥皂液或洁净肥皂。 (6)双手揉搓使肥皂起沫,注意指尖、指缝、指关节等处,范围为 双手、手腕及腕上 10 ㎝。搓洗时间不少于 10 秒。 (7)流动水冲洗干净。 (8)擦干或 烘干双手。 (三)注意事项: 1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2、手部不佩带戒指等饰物。 3、应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手,毛巾应 当一用一消毒。 4、手未受到患者的血液、体液等物质明显污染时,可以使用干手消毒剂消 毒双手代替洗手。 二、外科手消毒 (一)目的: 1、清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2、将常居菌减少到最低程度。 3、抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点: 1、外科手 消毒指征: 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2、操作要点: (1) 修剪指甲,锉平甲缘,清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。 (3) 取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下 1/3,用无菌毛巾擦 干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下 1/3,至消毒剂干燥。 (三)注意事项: 1、冲洗双手时,避免水溅湿衣裤。 2、保持手指朝上,将双手悬空举在 胸前,使水由指尖流向肘部,避免倒流。 3、使用后的海绵、刷子等,应当放到指定的容器 中,一用一消毒。 4、手部皮肤无破损。 5、手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技 术 一、无菌持物钳的使用法 (一)目的: 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 (二)实 用要点: 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手、戴口罩、剪指甲。 3、高压灭菌持物 钳的使用方法: (1)检查无菌持物钳包有无破损,潮湿,消毒指示胶带是否变色及其有效

期。 (2)打开无菌钳包,取出镊子罐置于治疗台面上。 (3)取放无菌钳时,钳端闭合向 下,不可触及容器口边缘,用后立即放回容器 内。 4、浸泡持物钳使用方法: (1)持物 钳应浸泡在盛有消毒液的大口带盖容器内,液面以浸没钳轴节以上 2~3厘米或镊子二分之 一处为宜,每个容器只能放置一把无菌持物钳(镊) (2)取放无菌持物钳(镊)时应钳 。 端闭合向下,不可触及容器口边缘及液面以上容器内壁,用后立即放回容器内。 5.取远处 物品,应连同容器一并转移,就地取用。 6.使用持物钳时不可低于腰部,应在视线之中, 不能随意甩动。 7.无菌持物钳不可夹取油纱布,不可用于换药及消毒皮肤,不可夹取有色 消毒棉球。污染或可疑污染的无菌持物钳应重新灭菌。 8.持物钳及其浸泡容器,应每周清 洁、灭菌 1 次,并更换消毒液。使用频繁的科室应每日消毒剂次。使用干燥的持物钳及容 器应每 4-8h 更换 1 次。 (三)注意事项: 1、无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品,也不 能夹取油纱布。 2、取远处物品时,应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3、使用无菌钳 时不能低于腰部。 4、打开包后的干镊子罐、持物钳应当 4—8h 更换。 二、戴无菌手套法 (一)目的: 执行无菌或者接触无菌物品时戴无菌手套,以保护患者,预防感染。 (二) 实施要点: 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手,戴口罩,剪指甲。 3、选择手套号 码,核对灭菌日期。检查包布有无潮湿、破损。 4、打开手套包,用滑石粉涂擦双手,放于 包布外右角。 5、一手掀起手套袋开口处,另一手捏住一只手套的翻折部分(手套内面) , 取出手套,对准五指戴上。再用戴好无菌手套的手插入另一手套翻折内面(手套外面) ,同 法将手套戴好。翻手套边扣套在衣袖外面。可进行无菌操作。 6、脱手套时,一手捏住另一 手套腕部外面,翻转脱下。再以脱下手套的手插入另一手套内,将其往下翻转脱下。 (三) 注意事项: 1、戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面,戴手套的手不可触及 未戴手套的手或另一手套的里面。 2、戴手套后如发现有破洞,应当立即更换。 3、脱手套 时,应翻转脱下。 三、取用无菌溶液法 (一)目的: 保持无菌溶液的无菌状态。 (二) 实施要点: 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手,戴口罩,剪指甲。 3、擦净瓶口及 瓶体,核对标签上药名、浓度、剂量、失效期等,检查瓶盖是否松动,瓶身有无裂缝,无菌 溶液有无变质、沉淀、变色、浑浊等。 4.从贮槽内家去无菌弯盘 ,手托底部。 5.启开 铝盖,用拇指。食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞,用消毒液棉签消毒瓶口。拉出瓶塞, 标签朝上,倒出少量溶液冲洗瓶口,再由原处倒出适量溶液至无菌弯盘内。 6.及时盖好瓶 塞用消毒棉签消毒瓶口,注明开瓶日期及时间,已打开的溶液有效期使用时间是24小时。 (三)注意事项: 1、不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触 瓶口倒液。 2、已倒出的溶液不可再倒入瓶内。 四、无菌容器使用法 (一)目的: 保持 已经灭菌的物品处于无菌状态。 (二)实施要点: 1、评估操作环境是否符合要求。 2、 洗手,戴口罩,剪指甲。 3、打开无菌容器盖,内面朝上放置或拿在手中,取用物品后立即 盖严容器。手不可触及容器的内面及边缘。 4、无菌持物钳不可触及容器边缘。 5、手持无 菌容器时,应托住底部。 6、打开容器时,避免手臂跨越容器上方。 7、从贮槽内取物时, 应将盖子完全打开,避免物品触碰边缘而污染。 (三)注意事项: 1、使用无菌容器时, 不可污染盖内面,容器边缘及内面。 2、无菌容器打开后,记录开启的日期、时间,有效使 用时间为 24 小时。 五、铺无菌盘法 (一)目的: 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内, 形成无菌区,放置无菌物品,以供实施治疗时使用。 (二)实施要点: 1、评估操作环境 是否符合要求。 2、洗手,戴口罩,剪指甲。 3、擦治疗盘,再洗手。 4、检查无菌包有无 破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 5、打开无菌包,用无菌持物钳从无菌包 内取出无菌治疗巾。 6、双手捏住无菌巾上层两角的外面抖开,铺于治疗盘上。再取第 2 块无菌巾,双手捏住两角展开双折铺于治疗盘上,上层扇形折叠,开口边向外。 7、放入无 菌物品后,展开扇形折叠层,盖住物品,上下层边缘对齐。开口处向上反折,两侧边缘向下 反折后备用。 8、记录铺盘日期及时间。 (三)注意事项: 1、铺无菌盘区域必须清洁干

燥,无菌巾避免潮湿。 2、非无菌物品不可触及无菌面。 3,注明铺无菌盘的日期、时间, 无菌盘有效期为 4 小时。 六、 打开无菌包法 (一) 目的: 使无菌包内物品保持无菌 (二) 实施要点: 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手、戴口罩、剪指甲。 3、查对无菌包 的名称、有效灭菌日期、化学指示带颜色变化情况,包布干燥、完整、系带严紧方可使用。 4、缠好系带放在包布边下,自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开,若双层包裹的 无菌包,内层无菌巾使用无菌持物钳打开。 5、用无菌持物钳夹取物品,包内有剩余物品, 则按原折痕包起扎好,注明开包日期、时间,超过 24 小时不能使用。 6、包内物品一次全 部取出时,可将包托在手中打开,另一手将包布四角抓住,使包内物品妥善放置于无菌区域 内。 (三)注意事项: 1、进行无菌操作时应修剪指甲、洗手、戴口罩。 2、无菌容器打 开后,记录开启的日期、时间,有效使用时间为 24 小时。 3、已取出的无菌物品不可再放 回无菌包内。 三、生命体征监测技术 一、体温的测量 (一) 、目的: 1、测量、记录病人 体温。 2、监测体温变化,分析热型及伴随症状。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1) 询问、了解患者的身体状况,向患者解释测量体温的目的,取得患者的配合。 (2)评估患 者适宜的测温方法。 2、操作要点: (1)洗手,检查体温计是否完好,将水银柱甩至 35 度以下。 (2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 ① 口腔测温:口表水银端斜放 于病人舌下,闭口用鼻呼吸 3min 取出。 ② 直肠测温:肛表用 20%肥皂液润滑,水银端插 入肛门 3-4cm,3min 取出。 ③ 腋下测温:先擦干腋窝下汗液,体温计水银端放腋窝深处 并紧贴皮肤,屈臂过胸,夹紧体温计,10min 取出。 (3)测腋温时应当擦干腋下的汗液, 将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量 5—10 分钟后取出。 (4) 测口温时应当将水银端斜放于患者舌下,闭口 3 分钟后取出。 (5)测肛温时应当先在肛 表前端涂润滑剂,将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4cm,3 分钟后取出。用消毒纱布擦 拭体温计。 (6)向病人解释以取得合作。 3、指导患者: (1)告知患者测口温前 15-30 分钟勿进食过冷、过热食物,测口温时闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计。 (2)根据患者 、 实际情况,可以指导患者学会正确测量体温的方法。 (三)注意事项: 1、婴幼儿、意识 不清或不合作的患者测体温时,护理人员应当守候在患者身旁。 2、如有影响测量体温的因 素时,应当推迟 30 分钟测量。 3、发现体温和病情不符时,应当复测体温。 4、极度消瘦 的患者不宜测液温。 5 如患者不慎咬破汞温度计,应当立即清除口腔玻璃碎片,再口服蛋 清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许,服富含纤维食物以促进汞的排泄。 二、脉搏的测量 (一)目的: 1、测量患者的脉搏,判断有无异常情况。 2、监测脉搏变化,间接了解心脏 的情况。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向 患者讲解测量脉搏的目的,取得患者的配合。 2、操作要点: (1)协助患者采取舒适的姿 势,手臂轻松置于床上或桌面。 (2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中, 以能感觉到脉搏动为宜。 (3)一般患者可以测量 30 秒,脉搏异常的患者,测量 1 分钟, 核实后,报告医师。 3、指导要点: (1)告知患者测量脉搏时的注意事项。 (2)根据患 者实际情况,可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。 (三)注意事项: 1、如患者有紧 张、剧烈运动、哭闹等情况,需稳定后测量。 2、脉搏短绌的患者,按要求测量脉搏,即一 名护士测脉搏,另一名护士听心率,同时测量 1 分钟。 三、呼吸的测量 (一)目的: 1、 测量患者的呼吸频率。 2、监测呼吸变化。 (二)实施要点: 1、评估患者: 询问、了解 患者的身体状况及一般情况。 2、操作要点: (1)观察患者的胸腹部,一起一伏为一次呼 吸,测量 30 秒。 (2)危重病人呼吸不易观察时,用少许棉絮置于病人鼻孔前,观察棉花 吹动情况,计数 1 分钟。 (三)注意事项: 1、呼吸的速率会受到意识的影响,测量时不 必告诉患者。 2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等,需稳定后测量。 3、呼吸不规律的患 者及婴儿应当测量 1 分钟。 四、血压的测量 (一)目的: 1、测量、记录患者的血压, 判断有无异常情况。 2、监测血压变化,间接了解循环系统的功能状况。 (二)实施要点:

1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体情况。 (2)告诉患者测量血压的目的,取得 患者的配合。 2、操作要点: (1)检查血压计。 (2)协助患者采取坐位或卧位,保持血 压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 (3)驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松 紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝 2-3 厘米。 (4)听诊器置于肱动脉位置。 (5)按照 要求测量血压,正确判断收缩压与舒张压。 (6)测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。 (7)记录血压数值。 3、指导患者: (1)告知患者测血压时的注意事项。 (2)根据患 者实际情况,可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。 (三)注意事项: 1、保 持测量者视线与血压计刻度平行。 2、长期观察血压的患者,做到“四定”:定时间、定部位、 定体位、定血压计。 3、按照要求选择合适袖带。 4、若衣袖过紧或太多时,应当脱掉衣服, 以免影响测量结果。 四、口腔护理技术 (一)目的: 1、保持口腔清洁,预防感染等病发 症。 2、观察口腔内的变化,提供病情变化的信息。 3、保证患者舒适。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释口腔护理的目的,取得 患者的配合。 2、操作要点: (1)携带用物至病人床旁,核对病人姓名并做好解释,以取 得合作。 (2)协助病人侧卧或平卧,头偏向一侧,面向护士。 (3)评估病人口腔情况。 (4)将大毛巾围于颌下,至弯盘于病人颌下,注意防止污染病人衣服和枕头。 (5)协助 病人用清水漱口后, 观察有无出血, 口角干裂时先给予湿润。 (6)用压舌板轻轻撑开颊部, 血管钳夹紧含漱口液的棉球清洁口腔及牙的各面(包括牙内外侧面、咬合面、牙龈、上腭、 颊部、舌面、舌底、口腔底) (7)协助病人用吸管吸清水漱口。 (8)嚓净口周围及口 。 唇,必要时口腔用药。 (9)撤去毛巾及用物,协助病人恢复舒适的姿态。 (10)整理 用物及床单位,用物按消毒原则处理。 3.指导要点: (1)告知患者在操作过程中的配 合事项。 (2)指导患者正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸。 (三)注意事项: 1.操 作动作应当轻柔,避免金属钳碰到牙齿,损伤粘膜及牙龈,对凝血功能差的患者应当特别注 意。 2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度,禁止漱口。使用开口器时,应从臼齿放入。 3. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球, 每次一个, 防止棉球遗留在口腔内。 4.如患者有活动的假牙, 应先取下在进行操作。 5.护士操作前后应当清点棉球数量。 五、鼻饲技术 (一)目的: 对不能经口进食的患者,从胃管灌入流质食物,保证病人摄入足够的营养、水分和药物,以 利早日康复。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问患者身体状况,了解患者既往 有无插管经历。 (2)向患者解释,取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况,包括鼻腔粘 膜有无肿胀、炎症、鼻中弯曲、息肉等,既往有无鼻部疾患。 2、操作要点: (1)插胃管 法: ① 备齐用物至病人床旁,核对病人姓名,做好解释。 ② 协助病人取舒适卧位,颌下铺 治疗巾,清洁鼻腔。 ③ 测量插管长度(成人为 45-55cm,婴幼儿为 14-18cm) ,即从鼻尖到 耳垂从耳垂到剑突的距离,做好标记,用液状石蜡润滑胃管前端。 ④ 左手持纱布托住胃管, 右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部(插入 14-15cm)时,嘱病人做 吞咽动作,随后迅速将胃管插入。插管时出现恶心不适应休息片刻,嘱病人深呼吸,随后再 插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情 况,表示误入气管应立即拔出,休息后重插。 ⑤ 证实胃管在胃内后,用胶布固定于一侧鼻 翼及颊部。 ⑥ 鉴别胃管是否在胃内的方法:A、胃管末端接注射器抽吸,有胃液抽出;B、 置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入 10ml 空气,听到气过水声;C、当病人呼气时,将 胃管末端置于水杯液体中,无气泡逸出。 ⑦ 以一手折起胃管末端加以固定,另一手以灌食 注射器或注洗器抽吸 50—60ml 流质食物,接于管上,缓缓将液体推入,注食完毕后再注入 20—50ml 温开水,冲净胃管。用营养泵接续滴入时,将流质饮食放在却专用容器内,滴注 端接胃管。可连续滴注。 ⑧ 注食毕将胃管末端反折,用纱布包好,夹子夹紧,用别针固定 于病人枕旁或衣服上。 ⑨ 协助病人取舒适卧位,整理用物,所有用物每日消毒 1 次。 ⑩ 整 理用物和床单位。 (2)拔管法: ① 携拔管用物至病人床旁。 ② 弯盘置于病人颌下,胃管

末端用血管钳夹紧放于弯盘内,轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管,边拔边 用纱布擦胃管,拔到咽喉处时快速拔出,以免液体滴入气管。 ③ 将拔出的胃管盘放在弯盘 中。清洁病人口、鼻、面部,擦净胶布痕迹,协助病人取舒适体位。 3、指导要点: (1) 告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合 方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注 意事项,避免胃管脱出。 (三)注意事项: 1、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫 绀等,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻重插。 2、昏迷患者插管时,应将患者头向后 仰,当胃管插入会咽部时约 15 厘米,左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,加大咽部通道的 弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需长度。 3、每天检查胃管插入的深度,鼻饲前检查胃管 是否在胃内,并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过 150 毫升时,应当通知医师减量或者 暂停鼻饲。 4、鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入,鼻饲前后均应用 20 毫升水冲洗导管, 防止管道堵塞。 5、鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。 6、对长期鼻饲的患者, 应当定期更换胃管。 六、导尿技术及护理 (一)目的: 1、采集患者尿标本做细菌培养。 2、为尿潴留患者引流尿液,减轻痛苦。 3、用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手 术中持续排空膀胱,避免术中误伤。 4、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流,经导 尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 5、患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时,留置导尿管以 保持局部干燥、清洁,避免尿液的刺激。 6、抢救休克或者危重患者,准确记录尿量、比重, 为病情变化提供依据。 7、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量,向膀胱注入造影剂或气 体等以协助诊断。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释导尿的目的、注意事项,取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及 局部皮肤情况 2、操作要点: (1)女病人导病术: 1、将用物携至病人处,核对病人姓名 并解释导尿目的以取得合作。关闭门窗,屏风遮挡。能自理的病人,嘱其自行洗净会阴,不 能自理者,应给予协助。 2、操作者丫在病人一侧,协助病人脱去对侧裤腿盖在近侧腿上, 对侧腿和上身用被遮盖。协助病人取仰卧屈膝位,双腿略外展,露出外阴。 3、将橡胶单、 垫巾垫于臀下,弯盘置于病人外阴处。 4、检查导尿包的有效后,在病员两腿之间打开导尿 包,暴露初消毒盘,按无菌技术操作原则依次摆放。 5、进行初步消毒,顺序是大腿内侧 1/3 处,阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门,由外向内,自上而下。每个消毒棉球只用 1 次。 6、按无菌技术要求打开导尿包,戴无菌手套,铺孔巾,使之形成一无菌区。排列好 无菌物品,将消毒外阴的用物放于近会阴处,以免跨越无菌区。测试水囊,润滑尿管前端备 用。 7、将弯盘移近外阴处,以一手分开并固定小阴唇,再次消毒,顺序是尿道口、小阴唇、 尿道口,自上而下,由内向外分别消毒。每个棉球限用 1 次。 8、一手继续固定小阴唇, 另一手用血管钳持导尿管插入尿道内 4-6cm,见尿液后,再插入 1-2cm,松开固定小阴唇 的手,固定导尿管。如需做尿培养,用无菌标本瓶接取中段尿液 5ml, 盖好瓶盖。 9、导尿 毕,拔出尿管,撤去孔巾,擦净外阴,脱手套。 10、协助病人穿好裤子,取舒适卧位。 11、 整理床单位及用物,按消毒原则处理用物。将尿标本贴好标签后送检。 12、做好记录。 (2)男病人导尿术: ① 携用物至病人床旁,核对病人姓名并解释导尿目的以取得合作,关 闭门窗,屏风遮挡,能自理的病人,嘱其自行洗净会阴,不能自理者,就给予协助。 ② 操 作者站在病人一侧,协助病人脱去对侧裤子盖在近侧腿上,对侧腿和上身用盖被遮盖。协助 病人取仰卧屈膝位,双腿略外展,露出外阴。 ③ 将橡胶单、垫巾垫于臀下,弯盘置于病人 外阴旁。检查导尿包的有效期后,在病毒人两腿之间打开导尿包,暴露初消毒盘,按无菌技 术操作原则依次摆放。进行初步消毒,顺序是阴阜、阴茎、阴囊,用纱布裹住阴茎将包皮向 后推,从尿道口螺旋擦拭龟头至冠状沟数次,由外向内,自上而下。每个消毒棉球只用 1 次。 ④ 按无菌技术要求打开导尿包,戴无菌手套,铺孔巾,使之形成一无菌区。排列好无 菌物品, 将消毒外阴的用物放于近会阴处, 以免跨越无菌区。 测试水囊, 润滑尿管前端备用。

⑤ 将弯盘移近外阴处,一手用纱布包裹阴茎,提起阴茎使与腹壁成 60 0 角,将包皮后推露 出尿道口,以血管钳夹消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龟头至冠状沟。 ⑥ 一手用纱布包住阴茎 将包皮后推, 露出尿道口。 另一手持镊子夹导尿管, 对准尿道口插入 20-22 ㎝, 见尿液后, 再继续插入 1-2 ㎝, 固定尿管, 按医嘱留取标本送检 (方法同“女病人导尿法”) ⑦ 导尿毕, 拔出尿管,撤去孔巾,擦净外阴,脱手套。 ⑧ 协助病人穿好裤子,取舒适卧位。 ⑨ 整理床 铺及用物,按消毒原则处理用物,将尿标本贴好后送检。 ⑩ 做好记录。 3、指导患者: (1) 指导指导患者放松,在插管过程中协调配合,避免污染。 (2)指导患者在留置尿管期间保 证充足入量,预防民生感染和结石。 (3)告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、 受压、脱出等情况民生,保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆 行感染。 (5)指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制 排尿的能力。 (三)注意事项: 1、患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。 2、尿潴留患 者一次导出尿量不超过 1000 毫升,以防出现虚脱和血尿。 3、患者尿管拔除后,观察患者 排尿时的异常症状。 4、为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、 尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿 管。 七、胃肠减压技术 (一)目的: 1、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2、进行胃肠 道手术的术前准备,以减少胃肠胀气。 3、术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,减 少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合,改善胃肠壁血液循环,促进消化功能的恢复。 4、 通过对胃肠减压吸出物的判断,可观察病情变化和协助诊断。 (二)实施要点: 1、评估 患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释,取得患者配合。 2、操作要点: (1)核对患者,准备用物。 (2)携物品至患者旁,为患者选择适当体位。 (3)检查胃 管是否通畅,测量胃管放置长度。 (4)为患者进行插管操作,插入适当深度并检查胃管是 否在胃内。 (5)调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。 3、指导患者: (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 (2)告知患者留置胃肠减压管期间禁 止饮水和进食,保持口腔清洁。 (三)注意事项: 1、妥善固定胃肠减压装置,防止变换 体位时加重对咽部的刺激,以及受压、脱出影响减压效果。 2、观察引流物的颜色、性质、 量,并记录 24 小时引流总量。 3、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4、胃肠减压 期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 八、灌肠技术 (一)目的: 1、为手 术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2、刺激患者肠蠕动,软化粪便,解除便秘,排除 肠内积气,减轻腹胀。 3、稀释和清除肠道内有害物质,减轻中毒。 4、灌入低温液体,为 高热患者降温。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、排 便情况。 (2)向患者解释灌肠的目的,取得患者的配合。 2、操作要点: (1)备齐用物 携至床边,向病人说明治疗目的,以取得配合并嘱病人排尿。关闭门窗,用屏风遮挡。 (2) 协助病人取侧卧位,脱裤至膝部,移臀部靠近床沿,将尿垫垫于臀下,弯盘置臀旁。 (3) 灌肠筒挂于输液架上,液面距肛门 40-60cm。润滑肛管前端,排尽管内气体,夹紧橡胶管。 (4)分开病人臀部,暴露肛门,将肛管轻轻插入直肠内 7-10cm 后固定肛管。 (5)松开 血管钳,使溶液缓慢流入,并观察反应。如溶液流入受阻,可移动或挤压肛管,检查有无粪 阻塞。如病人有便意,嘱其做深呼吸,同时适当调低灌肠肠筒,减慢流速。 (6)待溶液将 要灌完时,夹紧橡胶管,拔出肛管放入弯盘内。擦净肛门,嘱病人平卧,尽可能忍耐 10min 后再排便,以利粪便软化。对不能下床者,应给予协助。 (7)整理床单位、清理用物,肛 管按消毒原则处理,作好记录。 3、指导患者: (1)灌肠过程中,患者有便意,指导患者 做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。 (2)指导患者如有心慌、气促等不适 症状,立即平卧,避免意外发生。 (三)注意事项: 1、对急腹症、妊娠早期、消化道出 血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过 500 毫升,液 面距肛门不得超过 30 厘米。 2、对患者进行降温灌肠,灌肠后保留 30 分钟后再排便,排

便后 30 分钟测体温。 九、氧气吸入技术 (一)目的: 提高患者血氧含量及动脉血氧饱 和度,纠正缺氧。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者身体状况,向 患者解释,取得配合。 (2)评估患者鼻腔情况。 2、操作要点: (1)携用物至病人床前, 核对床号及姓名,做好解释工作。 (2)将流量表及湿化瓶安装在墙壁氧气装置上,连接橡 胶管道。 (3)用湿棉签清洁鼻孔。 (4)打开流量表开关,调节氧流量,连接鼻导管,确 定氧气流出通畅。 (5)自一侧鼻孔轻轻插入鼻导管至鼻咽部(长度为鼻尖到耳垂的 2/3) , 固定。 (6)记录用氧时间及流量。 (7)停止用氧时,拔除鼻导管,擦净鼻部。关流量表, 取下湿化瓶及流量表。 (8)整理用物。 3、指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进 行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到 鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时,应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的 知识。 (三)注意事项: 1、患者吸氧过程中,需要调节氧流量时,应当先将患者鼻导管 取下,调节好氧流量后,再与患者连接。停止吸氧时,先取下鼻导管,再关流量表。 2、持 续吸氧的患者,应当保持管道通畅,必要时进行更换。 3、观察、评估患者吸氧效果。 十、 换药技术 (一)目的: 为患者更换伤口敷料,保持伤口清洁,预防、控制伤口感染,促进 伤口愈合。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2) 观察、了解伤口局部情况。 2、操作要点: (1)核对医嘱。 (2)协助患者取得舒适的体 位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤 口并固定。 3、指导患者: (1)告知患者换药的目标的及配合事项。 (2)告知患者注意 保持伤口敷料清洁干燥,敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项: 1、严格执行无菌 操作原则。 2、包扎伤口时要保持良好血液循环,不可固定太紧,包扎肢体时应从身体远端 到近端,促进静脉回流。 十一、雾化吸入疗法 (一) 目的: 1、 协助患者消炎、镇咳、 祛痰。 2、 帮助患者解除支气管痉挛,改善通气功能。 3、 预防、治疗患者发生呼吸道感 染。 (二) 实施要点: 1、 评估患者: 询问、了解患者身体状况,向患者解释雾化吸入 的目的,取得患者合作。 2、 操作要点: (1) 用蒸馏水稀释药液 5ml,注入雾化器内。 (2) 携用物至病人床旁,核对床号、姓名,向病人解释,并介绍使用方法。 (3) 与氧 气连接,取下氧气装置上的湿化瓶。 (4) 病人颌下放置治疗巾或病人毛巾。 (5) 调节 氧流量 6-10L/min,口含雾化器喷出口,病人吸气时,用手指堵住出气口,呼气时将雾化器 从口中取出,同时手指松开出气口,如此重复,将药液全部吸完。 (6) 治疗时间一般为 10-20min。 (7) 治疗完毕,移开雾化装置,关闭氧气。 (8) 清理用物,做消毒处理。 3、 指导患者: (1) 指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。 (2) 告知患者如有不适时, 及时通知医护人员。 (三) 注意事项: 1、 水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。 2、 水温超过 60 0 时,应停机调换冷蒸馏水。 3、 水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情 况下不能开机。 十二、血糖监测 (一) 目的: 监测患者血糖水平,评价代谢指标,为临 床治疗提供依据。 (二) 实施要点: 1、 评估患者 (1) 询问、了解患者的身体状况。 (2) 向患者解释血糖监测的配合事项,取得患者配合。 2、操作要点: (1) 核对医嘱, 做好准备。 (2) 安装采血笔,确认患者是否符合空腹或者餐后 2 小时血糖测定的要求。 (3) 按照无菌技术原则采血。 (4) 读数记录,数值异常时通知医生。 3、指导患者: (1) 告知患者血糖测定的目的. (2) 指导患者穿刺后按压时间1~2分钟. (3) 对需要长期监测血糖的患者,可以教会患者血糖监测的方法. (三)注意事项: 1、测血糖前, 认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2、确认患者手指酒精干透后实施采血。 3、滴血量, 应使试纸测试区完全变成红色。 4、避免试纸发生污染。 十三、口服给药法 (一)目的: 按照医嘱正确为患者实施口服给药,并观察药物作用。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的体状况、药物过敏史及药物使用情况。 (2)观察患者口咽部是否 有溃疡、糜烂等情况。 2、操作要点: (1)洗手,戴口罩。 (2)根据服药本上床号、姓

名、药名、浓度、剂量、时间、用法进行配药。经双人查对后方可发药。 (3)按规定时间 送药至床前,核对床号、姓名无误,并呼唤病人姓名后再发药。帮助病人将所发的药及时服 下。 (4)年老、体弱、小儿及危重病人应喂药,鼻饲病人应将研碎药物溶解后从胃管内灌 入,灌注药物前要检查胃管是否在胃中,灌注药物后注入少量温开水冲净胃管。 (5)若病 人不在或因故暂不能服药者暂不发药并交班。 (6)发药完毕,清理用物。药杯浸泡消毒、 清洗、干燥后备用。 3、指导患者: (1)告知患者所服的药物药名、服用方法。 (2)告 知患者特殊药物服用的注意事项。 (三)注意事项: 1、严格执行查对制度。 2、掌握患 者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 3、对服用强心甙类药物的患 者, 服药前应当先测脉搏、 心率、 注意其节律变化, 如脉率低于 60 次/分钟或者节律不齐时, 不可以服用。 十四、封闭式静脉输液技术 (一)目的: 按照医嘱正确的为患者实施输液 治疗。 (二)实施要点: 1、评估患者: (1)询问、了解患者的身体情况。 (2)评估 患者穿刺部位的皮肤、血管状况。 2、操作要点: (1)洗手,戴口罩。 (2)检查输液器 完整性、有效期等。 (3)核对医嘱,检查药名、浓度、剂量和有效期等,瓶口有无松动, 瓶身有无裂痕;将瓶倒置,检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物。套上瓶套,开启药瓶中心 部分,常规消毒瓶口,根据医嘱加药,并在容器瓶或袋上注明。 (4)取出输液器,持输液 管及排气管针头插入瓶塞至针头根部,关紧水止,固定针栓和护针帽。双人核对。 (5)携 用物至床旁边,核对床号、姓名,向病人解释,以取得合作。协调病人排尿,并取适当体位。 将药瓶挂在输液架上排气,使输液管内充满液体,茂菲滴管内有 1/3—1/2 液体,将带有护 针帽的针头套,固定于输液架上。 (6)穿刺部位下铺垫巾,扎止血带,选择静脉,松开止 血带,用 0.5%碘伏消毒皮肤,待干;备胶条,扎紧止血带,以 0.5%碘伏再次消毒。 (7)再 次检查茂菲滴管下端有无气泡, 取下针头护针帽进行穿刺, 见回血将针头再沿静脉进针少许, 松开止血带,打开水止,以胶布固定针头,取下止血带和治疗巾,将输液肢体放置舒适,必 要时,用夹板固定。 (8)调节输液速度,一般成人 40-60 滴/min,儿童 20-40 滴/min。 (9) 整理床单位, 放置信号灯开关于病人可及处。 (10)清理用物, 洗手后做记录、 签名等。(11) 加强巡视,观察病人情况和输液反应。 (12)需更换输液时,消毒瓶塞后,拔出第 1 瓶内 排气针头、输液管,插入第 2 瓶内,待滴液通畅,方可离去。 (13)输液毕,关紧输液导 管,除去胶布,用消毒棉球按压穿刺点上方,拔除针头,按压片刻至无出血。 (14)清理 用物,一次性输液器放入医疗垃圾内,针头放入锐器盒内,集中处理。 3、指导患者: (1) 告知患者所输药物。 (2)告知患者输液中的注意事项。 (三)注意事项: 1、对长期输 液的患者,应当注意保护和合理使用静脉。 2、防止空气进入血管形成气栓,及时更换输液 瓶,输液完毕后及时拔针。 3、根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4、患者发生输 液反应时应及时处理。 十五、密闭式静脉输血技术 (一) 目的: 1、 为患者补充血容量, 改善血液循环。 2、 为患者补充红细胞,纠正贫血。 3、 为患者补充各种凝血因子、血小 板,改善凝血功能。 4、 为患者输入新鲜血液,补充抗体及白细胞,增加机体抵抗力。 (二) 实施要点: 1、 评估患者: (1) 询问、了解患者的身体状况,了解患者有无输 血史及不良反应,必要时,遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。 (2) 评估患者血管情况, 选择适宜的输注部位。 2、 操作要点: (1) 按密闭输液操作为病人建立静脉通道,输入 生理盐水。 (2) 按医嘱给抗过敏药。 (3) 向病人做好解释,两名护士进行核对血袋包 装、血液性质,配血报告单上的各项信息,核实血型检验报告单,确定无误方可实施输血。 严格执行查对制度。 (4) 将备血以手腕旋转动作轻轻转动数次,使血液均匀后,挂血袋 于输液架上。 (5) 输液管道通畅后,以无菌技术将密闭输血器管道移到血袋内。 (6) 根据患者情况及输入血液成份调节滴速。调节速度,缓慢滴入,观察 10min 无反应后将流 速调至 40-60 滴/min,滴速可因病人而异。 (7) 协助患者取舒适体位,将呼叫器放于患 者可触及位置。 (8) 再次核对血型,继续观察患者有无输血反应。 (9) 输血将结束时,

继续滴入少量生理盐水,使输液器中余血全部输入体内。 (10) 关水止,拔针头,局部按 压片刻。 3、 指导患者: (1) 向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。 (2) 告知患者常见输血反应的临床表现,出现不适时及时告诉医护人员。 (三) 注意事项: 1、 输血前必须经两人核对无误方可输入。 2、 血液取回后勿振荡、加温,避免血液成分 破坏引起不良反应。 3、 输入两个以上供血者的血液时,在两份血液之间输入 0.9%氯化钠 溶液,防止发生反应。 4、 开始输血时速度宜慢,观察 15 分钟,无不良反应后,将流速 调节至要求速度。 5、 输血袋用后需低温保存 24 小时。 十六、静脉留置针技术 (一) 目的: 为患者建立静脉通路,便于抢救,适用于长期输液患者。 (二) 实施要点: 1、 评估患者: (1) 询问、了解患者的身体状况,向患者解释并取得患者配合。 (2) 评估 患者局部皮肤及血管情况。 2、 操作要点: (1) 洗手,戴口罩。 (2) 检查输液器完 整性,有效期等。 (3) 核对医嘱,检查药名、浓度、剂量和有效期等,瓶口有无松动, 瓶身有无裂痕;将瓶倒置,检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物。套上瓶套,开启药瓶中心 部分,常规消毒瓶口,根据医嘱加药并在溶液瓶或袋上注明。 (4) 取出输液器,持输液 管及排气管针头插入瓶塞至针头根部,关紧水止,固定针栓和护针帽。双人核对。 (5) 携用物至病床旁,核对床号、姓名,向病人解释,以取得合作。协助病人排尿,并取适当体 位。将药瓶挂在输液架上排气,使输液管内充满液体,茂菲滴管内有 1/3—1/2 液体,将带 有护针帽的针头套,固定于输液架上。


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