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2.青岛市青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书


特别说明:请将第二页填写完毕以后复印贴在项目申报材料档案袋正面。

青岛市青少年科技创新大赛

中学生项目申报书
第一部分:申报者确认事宜
我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。 我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还) 。同 时本人亦

享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。

申报者签名:

监护人签名:













青岛市青少年科技创新大赛组织委员会制

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第二部分:参赛信息

项目名称: 申 报 者: 所在学校(全称) : 辅导教师: 辅导机构(没有可不填) : 项目学科类别:请在确认的学科上划“√” ,只能选择一项 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ MA(数学) PH(物理学) CH(化学) MI(微生物学) EV(环境科学) BI(生物化学) EN(工程学) ZO(动物学) BO(植物学) ME(医学与健康学) ES(地球与空间科学) CS(计算机科学) SO(行为与社会科学)

项目所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别:请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 □ 高中项目

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A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况,集体项目须填写每位作者的情况 姓 名 现学历类别 第 一 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师 性别 与申报 者关系 年龄 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 申报者 免冠照片 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 申报者 免冠照片 性别 □初中生 民族 □高中生 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 申报者 免冠照片

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生) 。 2.本项目是申报者于2012年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。 3. 申报者了解创新大赛规则,并符合参加创新大赛的相关要求,同意参加创新大赛。 辅导教师(或班主任)签名: 学校校长(负责人)签名: 学校学籍管理部门盖章 年 月 日

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B、项目情况
项目研究时 开始时间 年 月 日;完成时间 年 月 日 间 专利申请号 申请号___ ____ 申请人姓名___ ____申请日期 年 月 日 及批准号 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报 刊和发表日 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 期 说明:项目简介中须包含如下内容:1、项目摘要;2、该项目的选题是怎样确定的;3、设计(或研究)该 项目的目的和基本思路;4、该项目的研究过程;5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理;6、该项目 的主要贡献(创新部分);7、他人同类研究的情况调查;8、进一步完善该项目的设想;9、集体项目中申 报者各自的工作分工。(限800字以内)

项 目 简 介

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C、项目申报材料
1.项目申报书 项 目 申 报 材 料 2.项目研究论文 份 页, 项目查新报告 页

3.附件材料(说明:附件材料均可为复印件,没有的项目可以填“无”。): (1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等) 页; (2)项目研究活动照片 页; (3)项目研究活动日志 页; (4)数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB; (5)其它(请注明) 页

D、推荐意见
该项目申报者均为在校中学生(含中专和技校学生) ,其项目是在两年内(2012 年 7 月 1 日之后)完成的科技创新成果。 区(市) 级比赛组 织机构 审查及 推荐意见 该项目于 为 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评

等奖。同意上报参加第

届青岛市青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作

者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报内容属实。

区(市)级评委会负责人签名:

区(市)级组织机构盖章

区(市)级组织机构负责人签名:







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