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河北省中小学班主任大家访活动登记表


河北省中小学班主任大家访活动登记表
学校: 家访日期: 年 月 日

学生 基本 情况

姓名 籍贯 家庭 性质

性别

民族 所在班级

出生 年月

□ 城市 □县镇 □农村

是否城固生源 (邮编: )

现家庭住址: 学生 家庭 基本 情况 主 姓 名 要 家 庭 成 员 构 成 家庭收入 情况 性别

与本人 联系方式(电话及邮件) 关系

监护 人

学生 在家 学习 生活 情况

家长 意见 及 建议 家长(监护人)签字: 家 访 过 程 及 效 果 心得 体会 及下 一步 工作 设想

教师签名:







注:在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。



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