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乳腺小课


物理 影像学 检查

X线 检查

超声 检查

热图 检查

红外线 乳腺扫 描检查

钼靶

CT MRI

乳腺导 管造影

乳腺摄影的补充 ——MRI扫描
乳腺癌

新的手术方式切口选择

保乳手术
? 绝对禁忌证
– – – – 继往有乳腺或胸壁接受中或高剂量放疗史 正在怀孕 乳腺拍片示弥散分布的可疑或癌性微钙化灶 多中心癌(即癌肿占2个或以上象限)或病理阳性切缘

? 相对禁忌证
– 多个病灶需要2个或以上单独的手术切口 – 累及皮肤的活动性结缔组织疾患(尤其是硬皮病和狼 疮) – 肿瘤超过5cm及局灶性阳性病理切缘

前哨淋巴结活检
? 适应证
– 原发灶为单中心 – 肿瘤临床检查<5cm – 继往未作过化疗或内分泌治疗 – 拥有一个富有经验的前哨淋巴结活检团队

淋巴结分组

前哨淋巴结活检示意图

注射同位素

探测定位

切除淋巴结

保乳手术与前哨淋巴结活检

新辅助化疗的临床意义

1. 提高生存率
新辅助化疗使切除困难的LABC肿块 易于手术切除,不可切除者变为可能切除, 大大提高了肿瘤的切除率和根治效果;而 且,全身化疗使已存在的周身亚临床转移 灶得以控制,生存率明显改善。

2 .缩小肿块,降低肿瘤分期,

增加可手术率
经3-4个周期的联合化疗后,有60%-80% 的乳腺癌肿块可缩小50%以上。其效果显 著,可以以临床无远处转移的炎性乳腺癌 (IBC)的疗效为例。

3. 使原本应行乳房切除的病例 能成功地施行保乳手术,使更 多患者得到保乳治疗的机会。

4.减少操作中肿瘤播散
? 来自病理学的观察结果显示敏感者乳癌组 织大面积坏死 ? 在动物模型的研究中证实:原发肿瘤切除 后,转移灶肿瘤细胞的倍增时间缩短,肿 瘤迅速增长,而采用术前化疗可遏制肿瘤 细胞的增殖

5.完成了一次体内 药物敏感试验
? 术前化疗可观察肿瘤对化疗方案的反应 情况,这为术后化疗方案的调整提供了 客观依据。与术后辅助化疗相比,采用 新辅助化疗可直接观察到化疗前后肿瘤 的大小、病理学及生物学指标的变化, 直观地了解到化疗药物、方案对具体肿 瘤是否有效。这是最为可靠的体内药敏 试验。

乳腺疾病微创技术

乳管镜临床应用意义与现状
? ? ? ? ? 明确乳头溢液的病因 细化了手术适应症,减少不必要的手术 缩小了手术范围,准确切除病变 可对一些特殊疾病进行探索性的治疗 借助于乳管镜,开展一些微创治疗及微 创手术

乳管镜、镜下器械及用物
? 规格
– 0.5mm – 0.7mm – 0.9mm – 1.0mm – 1.1mm

乳管镜、镜下器械及用物

乳管镜操作方法

乳管病变类型:镜下所见

乳管扩张症

乳管慢性炎

乳管急性炎、积乳

导管内乳头状瘤

导管内乳头状瘤

导管内乳头状癌

导管内癌

乳管镜诊断导管内肿瘤
? 病变性质
–良性肿瘤:导管内乳头状瘤(病) –恶性:导管内癌 –增生性疾病:

? 病变位置
–I、II级乳管 –III级以上的乳管

乳管镜诊断导管内肿瘤

乳管镜辅助的活检技术
? 乳管镜辅助微创导管内肿瘤切除术 ? 定位导丝引导导管内肿瘤切除术 ? 乳管镜下网篮抓取肿物活检

乳管镜辅助微创导管切除手术

1.乳管镜发现乳管内肿瘤 2.定位肿瘤:光斑 3.乳晕旁切口

乳管镜辅助微创导管切除手术

乳管镜辅助微创导管切除手术

乳管镜下定位导丝的类型
? 普通导丝---非直视下置入
–单钩 –双J形钩

? 超细导丝---直视下置入
–菱形针 –双钩针

乳管镜下定位导丝的类型

乳管镜下定位导丝的放置
? 基于乳管镜的不同结构
– “单操作通道”乳管镜 非直视下导丝放置方法 – “双操作通道”乳管镜 直视下导丝放置方法
? 传统导丝置入 ? 超细导丝的置入

乳管镜非直视下导丝的放置
用物

乳管镜下非直视下导丝的放置

乳管镜下非直视下导丝的放置

乳管镜下非直视下导丝的放置
? 优点
–可以在各种可拆卸式乳管镜下使用 –可以使用各种常见的定位导丝

? 缺点
–非直视,不直观 –拆卸乳管镜时
? 易损坏光缆 ? 镜鞘在乳管内位置,有移位的可能

直视下普通定位导丝的放置
用物

直视下普通导丝的放置法

直视下普通导丝的放置法

手术

直视下超细导丝的放置
? 现状
–放置位置可靠 –若位置不合适,可以重新放 置(菱形针) –定位针价格比较贵 –充分发挥双工作通道乳管镜的优势

置入定位导丝后手术切除肿瘤
? 定位导丝的引导
–病变目标明确 –切除病变可靠,病理诊断准确 –切除范围小,损伤乳腺组织小

? 切口入路
–劈开乳头 –乳晕旁

置入定位导丝后手术切除肿瘤

乳管镜下网篮抓取肿物活检
在双工作通道乳管镜下使用

乳管镜下网篮抓取肿物活检

Mammotome微创旋切活检、肿瘤 切除系统
? 麦默通(Mammotome)是在超声或钼钯立体定位引导下, 通过计算机控制的真空辅助高速旋切乳房治疗性诊断设备, 用于乳腺肿块(肿瘤)的微创治疗或活检。由于它能够在影 像引导下实施乳腺的微创切除治疗,从而能够切除临床无 法触及或手术难以切除的乳腺异常,大大提高了早期乳腺 癌的诊断准确性。用麦默通切除乳腺肿块后不但外部瘢痕 小并且内部瘢痕也小,对乳腺再发生肿块的诊断影响小。 乳腺微创旋切术特点为准确、微创、美观。第二天可以恢 复正常的工作、生活,避免了传统开刀手术的痛苦及对乳 房外形的破坏,以及内部留下的瘢痕对以后检查、诊断的 影响。

? 麦默通(Mammotome)手术适应症:乳 腺纤维瘤,乳腺结节,乳腺显微钙化,乳 腺不对称密度,乳腺多灶性病变。

Mammotome系统介绍
麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System) 是目前先进的乳房活检系统, 对乳房可疑病灶可 通过2-3mm的穿刺针孔进行完整切除,获取可靠的病理组织 学标本,达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点 为:微创及准确性。

微创
独特的穿刺针设计 ---套管针及旋切刀,可放置标记夹,单次穿刺,可 取样多个标本,同时减少组织残留针道的可能性 ---穿刺快速容易,减少针道损伤 2-5毫米的切口 ---无需缝合,减少乳房的内部和外部疤痕以利于术 后随访,保持乳房的美观

准确性
真空辅助获得标本大而连续,使诊断的准确性大大增加 麦默通(Mammotome)系统包括两种: 超声引导下的麦默通(Mammotome),可对良性肿瘤进 行完整切除,手术时间短,时时监控,病理组织可靠,对不可 触及的肿块,明确诊断,避免传统开刀手术。

? 麦默通工作原理示意图

传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较

? 开放手术切口,稍大于肿物 多个肿物需 多个切口

麦默通手术切口,3毫米,肿物单发、多发均一个 切口

? 开放手术切口(肿物直径2厘米)

? 默通微创手术切口 ? (肿物1.6×1.1厘米)

? 病例特点: ? 1、患者:李丽、女、51岁、已婚、汉族、退休 ? 2、主诉:发现左乳包块一月余 ? 3、现病史:患者于一月前无意中发现左侧乳房有一蚕 豆大小的包块,轻压痛,活动度可,无乳头凹陷及溢液。 无头痛头晕,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛 等不适,未行特殊处理。今为求进一步诊治,特来我院就 诊,门诊以“左乳包块” 收住入院。 ? 病程中,精神可,饮食、睡眠、二便可。包块大小及疼 痛无明显变化。 ? 4、既往史:既往体健 ? 5、查体:心肺腹无明显的yichang2 专科双侧乳腺外 型正常。左乳皮肤无红肿,未见酒窝征及橘皮样变,其外 下象限5点方向可扪及一约1*1cm大小包块,质硬,轻触 压痛,活动度尚可,边界清,与周围组织无明显粘连,乳 头无凹陷及溢液。右乳及双侧腋窝淋巴结未及肿大。 ? 6、门诊资料:钼靶提示左乳外下有散在钙化

问题 1诊断 2诊断依据 3检查方法 4处理

? 手术经过:患者入手术室后,取仰卧位,暴露术 区。术区常规消毒铺巾,行静脉全麻。于左乳头 下方包块上方,作一弧形切口,长约3cm,逐层 切开皮肤、皮下组织至乳腺组织。术中见包块大 小约1*1CM,质硬,活动度差,与周围边界不清, 标本送快速冰冻病理检查,回报示浸润性癌。遂 将麻醉改为气管插管全麻。麻醉成功后,常规术 区消毒铺巾,距原手术切缘上下约5cm作横行梭 形切口,长约15cm,将剩余乳腺完整切除。行腋 窝淋巴结切除,保护重要血管及神经组织。观察 术区无活动性出血及清点器械纱布无误后,于术 腔放置一橡皮引流管戳孔引出,用1#丝线间断缝 合切口。切口无菌纱布覆盖,加压包扎,安返病 房。

? 术后病理检查结果
? ? ? ? ? ? 左乳浸润性导管癌 肿瘤大小1×1.2 组织学分级2级 淋巴结 3/15 肿瘤周围脉管无明显的浸润 ER(+++),PR(---) , Her—2(++ )

? 下一步处理方法

St Gallen 2007乳腺癌危险分级(Risk category) 低危
Low riska
Node negative AND all of the following features: pT* ≤2 cm, AND Grade 1**, AND Absence of extensive peritumoral vascular invasionb, AND ER and/or PgR*** expressedc, AND HER2/neu gene neither overexpressed nor amplifiedd, AND Age ≥35 years

中危
Intermediate riske

Node negative AND at least one of the following features: pT* >2 cm, OR Grade 2-3**, OR Presence of extensive peritumoral vascular invasionb, OR ER and PgR absentc, OR HER2/neu gene overexpressed or amplifiedd, OR Age <35 years Node positive (1-3 involved nodes) AND ER and/or PgR expressed, AND HER2/neu gene neither overexpressed nor amplifiedd Node positive (1-3 involved nodes) AND ER and PgR absent, OR HER2/neu gene overexpressed or amplifiedd Node positive (4 or more involved nodes)

高危
High risk

放疗基本原则
? 全乳照射
– 所有保乳患者,无论淋巴结状况如何

? 胸壁照射
– – – – 腋窝淋巴结≥4,必须 腋窝淋巴结1~3,推荐 腋窝淋巴结阴性,但肿瘤>5CM 腋窝淋巴结阴性,肿瘤≤5CM,但肿瘤距切缘较近

? 局部淋巴结照射 ? 部分乳房照射
– 仅限于临床试验

靶向生物治疗
? 对HER-2(人类表皮生长因子受体)的研究发现通过抗 HER-2的单克隆抗体可以显著的抑制有这种蛋白高度表达 的人类乳腺癌细胞的生长,从而为乳腺癌的治疗开辟了一 个新天地。 ? 赫赛汀(Herceptin)即人类的抗HER2单克隆抗体,它作 用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白,干扰癌细胞的生 物学进程,最终致其死亡。 ? 赫赛汀(Herceptin)的主要适宜人群是HER2过度表达 (免疫组化3+或者荧光原位杂交FISH阳性)的乳腺癌患 者,而该人群约占所有乳腺癌患者的20~30%。 ? 赫赛汀(Herceptin)与化疗联合应用治疗转移性乳腺癌 时可以明显的延长患者的生存时间。

展望
乳腺癌的诊治已经发生四个转变: ? 从最大可耐受治疗的观念向最小有效治疗的观念转变,包 括微创手术(保乳手术及保腋窝手术); ? 从手术后辅助治疗消除隐性病灶向手术前治疗隐性病灶 (如化学预防,DCIS),以及术前新辅助治疗减低肿瘤分 期的方向转变; ? 从大视野放疗向减少视野和部分乳腺放疗转变; ? 从非靶向药物治疗向靶向药物治疗转变。 其他方面: ? 流行病学和化学预防、遗传易感性、新的预后和预测标记、 化疗及内分泌治疗耐药的逆转、生物治疗和抗癌抗体、乳 房重建等。


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