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工程建设监理公司统一用表



表 A-01 表 A-01.1 表 A-02 表 A-03 表 A-04 表 A-05 表 A-06 表 A-07 表 A-08 表 A-09 表 A-10 表 A-11 表 A-12 表 A-13 表 A-14 表 A-15 表 A-16 表 A-17 表 A-18 表 A-19 表 A-20 表 A-21 表 A-22 表 A-23 图纸会审纪要首页 图纸会审(

续页) 施工组织设计/方案报审表 施工进度计划报审表 分包单位资格报审表 施工测量放线报验单 施工设备进/出场报审表 材料/构配件进场报验单 工程设备报验单 工程开工报告 工程质量报验单 混凝土浇筑申报表 工程质量事故报告单 工程质量事故处理方案报审表 复工申请表 清单外项目费用报审表 清单内工程变更费用报审表 索赔费用报审表 工期变更报审表 承包单位通用申报表 工程款支付申请表 工程形象进度报审表 监理工程师通知回复单 原材料准用申报表



表 A-24 表 A-25 表 A-26 表 A-27 表 A-28 表 A-29 表 A-30 表 B-01 表 B-02 表 B-03 表 B-04 表 B-05 表 B-06 表 B-07 表 B-08 表 B-09 表 B-10 表 B-11 表 B-12 表 B-13 表 B-14 表 B-15 表 B-16 表 B-17 表 B-18 表 B-19

模板拆除申报表 技术核定报告单 项目部人员资格审查报表 现场施工质量管理检查记录 混凝土开盘鉴定 钢筋连接准用申报单 砼构件试验温度记录 工程开工指令 工程质量整改通知 不合格工程项目通知 工程部分暂停施工指令 复工指令 设计变更通知 监理通知 工程竣工移交证书 例会纪要 监理工作统计 工作联系单 工程验收记录汇总表 材料试验台帐 桩基检查记录 工程款支付证书 人工挖孔桩终孔竖向描述记录 桩基钢筋隐蔽验收记录 监理质量抽检记录表Ⅰ 监理质量抽检记录表Ⅱ

工程建设监理公司统一用表

图 纸 会 审 纪 要 首 页
表号:监 A-01

工程名称: 出 席 单 位(盖章) 项 目 法 人 出席人员名单

编号:

代表签字

监 理 单 位 设 计 单 位 有 关 单 位

承 包 单 位

本表一式五份,承包单位二份,其他各一份。

工程建设监理公司统一用表


工程名称: 序 号





审 (续页)
表号:监 A-01.1 编号:





处 理 意 见

整理单位:

整理人:

工程建设监理公司统一用表

施工组织设计∕方案报审表
表号:监 A-02

工程名称:
致: 现报上 附件:施工组织设计(说明、图表) 施工方案(说明、图表) 其 他 (监理单位)

编号:

工程的施工组织设计∕施工方案,请予以审查批准。 份 份 份

承包单位: 专业监理工程师审查意见:

项目经理:

日期:

审查结论: 监理工程师:

□同意

□修改后报

□重新编制 日期:

审批意见:

审查结论:

□同意

□修改后报 监理机构:

□重新编制 日期:

总监理工程师:

本表一式四份,监理、业主各一份,承包单位二份。涉及工程造价变更的必须附变更造价分析说明及清单。 工程建设监理公司统一用表

施工进度计划报审表
表号:监 A-03

工程名称:
致: 现报上 予审查批准。 附件:施工进度计划(说明、图表、工程量、资源配备等) 其 他: 份 (监理单位) 工程 年

编号:

月工程施工进度计划,请

承包单位:

项目经理:

日期:

审查意见:

专业监理工程师:

日期:

审批结论: 监理机构:

□同意

□修改后报

□重新编制 日期:

总监理工程师:

本表一式三份,经监理批准后各存一份,报业主一份。

分包单位资格报审表
表号:监 A-04

工程名称:
致: 根据工程需要,我方对 (监理单位)

编号:

进行了考查,认为具备了分包工程资

格,有能力承担下述工程任务,并能保证履行工程合同文件的规定。分包后,我单位仍负责总承包责 任,请审批。 附件:□分包单位的资质证明材料共 □业绩证明材料共 份 份

分包单位 分包工程名称(部位) 单位

法人代表 工程数量 备 注

总承包单位: 审查意见:

项目经理:

日期:

□同意 监理机构:

□另行选择 总监理工程师: 日 期:

本表一式四份,施工方二份、业主、监理各一份。

施工测量放线报验单
表号:监 A-05

工程名称:

编号:

致: 根据合同要求,我们已经完成 作。清单如下,请予查验。

(监理单位) 工程的施工放线工

附件:□放线依据资料 □放线成果表







线









测量员:

项目技术负责人:

承包单位:

日期:

查验意见:

□查验合格 监理机构:

□纠正差错后再报 监理工程师: 日期:

本表一式二份,施工、监理各存一份。

施 工 设 备 进 /出 场 报 审 表
表号:监 A-06

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

根据工程需要和施工组织设计安排, 下列施工设备按合同规定准备进场, 请查验签证, 准予使用/出场。

附:□设备技术资料

□准用证

序号

设备名称

规格型号

数量

拟进/出场日期

技术状况

拟用何处

致:

(承包单位)

经查验,上述报验机械设备准予进场使用/出场,请你尽快按施工进度要求,配足所 需设备。

监理机构:
本表一式二份,监理、施工各一份。

监理工程师:

日期:

材 料 /构 配 件 进 场 报 验 单
表号:监 A-07

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

下列清单所列工程建筑材料/构配件经自检合格,符合技术规范及工程要求,拟用于 本工程 (部位),现报请查验并准予进场。









单 位

本批数量









附件:1、出厂合格证 3、商 检 证

份; 份;

2、生产许可证 4、技术鉴定证

份; 份;

5、其他:

承包单位:

项目技术负责人:

日期:

审核意见:

结论: □同意

□补报资料

□不同意

监理机构:
本表一式二份,监理、施工各一份。

监理工程师:

日期:

工程设备报验单
表号:监 A-08

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

下列工程设备符合设计及有关规范要求,现报请查验,准予使用。

设备名称

规格型号

技术参数

单位

数量

生产厂家

使用部位

附件:1、出 厂 合 格 证 3、鉴定及技术资料

份; 份;

2、生产许可证 4、其 他 资 料

份; 份;

承包单位:

项目经理:

日期:

审核意见:

结论: □同意使用

□补充资料

□不同意使用

监理机构:
本表一式二份,监理、施工各一份。

监理工程师:

日期:


工程名称: 项目法人 建筑面积 供料办法 施工合同价款 建筑 致 合计










表号:监 A-09 编号:

设计单位 结构层数 投资来源 万元,其中 万元 : 合计

根据合同约定,项目法人已取得建设行证主管单位审批的施工许可证,我方已完成 了开工前的各项准备工作,计划于 已完成申报的条件有: 1、□建设工程许可证、施工许可证 2、□施工组织设计 3、□主要管理人员资格证明 4、□施工放线报批 5、□主要工人、材料、设备准备就绪 6、□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 7、□其他 年 月 日开工,请审批。

承包单位:

项目经理:

日期:

审批意见:

□具备开工条件,开工指令另发。

□不具备开工条件,整改后再报。

监理机构:
本表一式四份,监理、业主各一份,施工二份。

总监理工程师:

日期:


工程名称:












表号:监 A-10 编号:

致: 我方已完成

(监理单位) 工程施工,并按有关规范及验评

标准要求,自检合格,报请查验。 附件:1、□隐蔽工程验收记录 2、□检验批质量验收记录 3、□其 他 页 页 页

专职质量检验员: 项目技术负责人: 承包单位: 日期:

查验意见:

查验结果: 监理机构:

□合格 监理工程师:

□不合格 日期:

本表一式二份,监理、施工各存一份。


工程名称:














表号:监 A-11 编号:

致:

(监理单位)

我方已完成 砼浇筑准备工作,自检结果如下表。现申请于 本次计划浇筑 C 号砼

分项工程 年 月 日

部位 时开始浇筑。

立方米,请审查批准。





结果

报验单编号





结果

报验单结果

钢材检验 外加剂检验 砼配合比 隐蔽记录 钢筋制安检验 砼浇筑方案 专职质量检验员: 项目技术负责人: 承包单位:

水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验 模板制安检验 商品砼检查 使用设备完好

日期:

审批意见:

结论: □同意

□不同意

监理机构:
本表一式二份,监理、施工各存一份。

(总)监理工程师:

日期:

工 程 质 量 事 故 报 告 单
表号:监 A-12

工程名称:

编号:

致:
年 生 月

(监理单位)
日 时,在 的问题,报告如下: 工程部位发

1、原因(初步调查结果或现场情况报告):

2、性质:

3、造成损失及人员伤亡:

损失金额(估) 4、应急措施及初步处理意见:

; 伤

人; 亡

人。

详情待现场调查后另报,并将提出处理方案。 承包单位 项目经理 日期 监 签 理 收 监理机构 总监理工程师 日期

抄报: 本表一式四份,监理、业主、设计、施工各存一份,不含抄报份数。凡政府法定报告范围,应按政府规 定抄报。

工程质量事故处理方案报审表
表号:监 A-13

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

于 生的





日 工程质量事故,已于 月

工程部位发 日以第

号工程质量事故报告单报告你处,经组织对该事故进行详细调查和研究,现将详情、 结论及处理方案报告如后,请审查。 附件:事故详情、结论及处理方案。

承包单位: 监理审查意见:

项目负责人: 设计单位意见:

日期:

总监理工程师: 监理机构: 日期:

设计负责人: 设计单位: 日期:

抄报单位
本表一式四份,设计、施工、监理、业主各存一份,抄报另增。凡可能影响影响结构安全和使用功能, 或造成工程永久性质量缺陷以及改变设计意图者, 必须经设计审查。 凡属政府管理范围的应按规定抄报。


工程名称:








表号:监 A-14 编号:

致:

(监理单位)
工程, 按总监理工程师签发的第 号

工程部分暂停施工指令已停工整改,经我方检查,已经具备了复工条件,请予复查并批准复工。 附件:有关证明材料

承包单位:

项目负责人:

日期:

审批意见:

审批结论:□具备复工条件,复工指令另发。 □ 不具备复工条件,继续整改后再报。

总监理工程师:

监理机构:

日期:

本表一式三份,监理、业主、施工各存一份。

清 单 外 项 目 费 用 报 审 表
表号:监 A-15

工程名称: 增项部位 申请日期 序号 项目名称 单 位 数量 单价 增项名称 要求批复日期 合价 审 数量 核 结 单价

编号:

果 合价

备注

详细理由及依据:

承包单位: 监理审核意见:

项目经理: 业主审定意见栏:

日期:

监理工程师:

日期:

监理机构:

日期:

本表一式三份,业主、监理、承包单位各存一份。本表中工程量和单价必须另附详细分析内容。分项名 称的划分必须符合工程量清单计价规范。

清 单 内 工 程 变 更 费 用 报 审 表
表号:监 A-16

工程名称:
变更项目 申报日期
分项名称 清 工程量 单位 单 内 数量 金 额 单价 合价 工程量

编号: 变更部位 要求批复日期
变 单位 更 后 数量 金 额 单价 合价 净增( ) 减( )

变更情况及详细理由依据:

承包单位: 监理审核意见:

项目经理: 业主意见会签栏:

日期:

监理工程师: 总监理工程师: 监理机构(章):

日期: 日期:

日期:
本表一式叁份,施工、监理、业主各一份。

索 赔 费 用 报 审 表
表号:监 A-17

工程名称:

编号:

致: 根据合同条款

(监理单位) 条规定,由于 的原 元,请

因,我方要求索赔金额(人民币大写): 予批准。

附件:1、□详细理由 3、□证明材料

2、□索赔金额计算式 4、□其他

承包单位(章):

项目经理:

日期:

监理审核意见:

业主意见会签栏:

监理工程师: 总监理工程师: 监理机构(章):

日期: 日期: 日期:

本表一式四份,业主、监理各一份,施工二份。

工 期 变 更 报 审 表
表号:监 A-18

工程名称:

编号:

致: 根据合同条款第 工程工期 月

(监理单位) 条的规定,由于附件所列原因,我方要求延长/缩短 年

日历天。使竣工日期(包括已批准变更的工期在内)从原来的 日变更至 年 月 日,请予批准。

附件:1、□变更工期详细原因 3、□证明材料

2、□变更工期计算式 4、□其他

承包单位(章): 监理审核意见:

项目经理: 业主意见会签栏:

日期:

监理工程师: 总监理工程师: 监理机构(章):

日期: 日期: 日期:

本表由承包单位填报,一式三份,施工、监理、业主各存一份。

承 包 单 位 通 用 申 报 表
表号:监 A-19

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

事由:

承包单位:

项目经理:

日期:

监理意见:

监理工程师:

监理机构(章):

日期:

本表一式三份,监理、业主、施工各存一份。

工 程 款 支 付 申 请 表
表号:监 A-20

工程名称:

编号:

致: 自 成 规定,建设单位应当在 年 月

(监理单位) 日至 年 月 日,我方已经完 工作,按合同 年 元(小写: 月 日前支付我方工程款共计(大写): 元),现报上有关材料,请予审查批准

并出具工程款支付证书。

附件:1、□已完工程量清单 2、□工程形象进度审查表

承包单位(章): 专业监理工程师审查意见:

项目经理:

日期:

质量控制监理工程师:

日期:

进度控制监理工程师:

日期:

投资控制监理工程师:

日期:

本表一式四份,业主二份,施工、监理各存一份。

工程形象进度报审表
表号:监 A-21

工程名称:

编号:

致: 我方在 1、 2、 3、 4、 5、 目前工程达到如下形象进度: 1、 2、 3、 4、 5、 年

监理单位 月份完成如下工作内容: ; ; ; ; ;

; ; ; ; ;

上述内容请予审查核实并给予批复。

承包单位: 查验意见:

项目经理: 业主代表意见:

日期:

监理机构:

监理工程师: 日期:

日期:

本表一式四份,业主二份,施工、监理各一份。

工程建设监理统一用表

监 理 工 程 师 通 知 回 复 单
表号:监 A-22

工程名称:

编号:

致: 我方接到第

监理单位 号监理工程师通知后,已按要求完成了 工作

内容,现报上,请予以复查。

详细内容:

承包单位:

项目经理:

日期:

监理机构:

(总)专业监理工程师:

日期:

本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

工程建设监理公司统一用表

原 材 料 准 用 申 报 单
工程名称:
材料名称 品种规格 批量 使用部位 生产许可证

施工单位:
出厂合格证 编号 供货合同号 进场外观 检查 复试情况

表号:监 A-23 编号: 检验单位 编号 抽检时间 结论

选 用 条 件

施工单位代表:

日期:

准 用 结 论

监理代表:

日期:

本表一式三份,施工、监理、监督站各存一份。

工程建设监理统一用表

模 板 拆 除 申 报 表
表号:监 A-24

工程名称: 致: 于 期 年 月 监理单位 日施工的 部位混凝土

编号:

构件,现龄期

天,经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查,我方认为 已达到拆模条件。请予审查批准拆除该部位模板。 附件:1、砼强度试验记录 2、自查记录
序号 项 目 检 查 内 容 检查结论

1 2 3

施 工 方 案 安全技术交底

有经审批的模板拆除方案 对施工人员进行了专项安全技术交底,有签字记录 对施工人员配备了安全帽、安全带,现场按要求张挂密目网、

三宝用品 安全网 4 四口、五临边 防护措施 拆除部位搭设了牢固的操作平台,临边设置了 0.6M、1.2M 高 度两道防护栏杆,下部设置了 18CM 的挡脚板 洞口设置牢固的盖板,电梯井内每隔两层(不大于 10M)设置 了平网或其他隔断措施 5 6 砼强度 施工荷载 拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值 层动荷载已经施工完成

承包单位: 审查意见:

项目技术负责人:

日期:

专业监理工程师:
本表一式二份,施工、监理各存一份。

监理机构:(章)

日期:

工程建设监理公司统一用表


工程名称: 核定部位 核定内容:












表号:监 A-25 编号:

设计图号

承包单位:

项目技术负责人:

日期:

监 理 意 见 监理单位(章): 专业监理工程师: 日期:

设 计 意 见 设计单位(章): 设计负责人: 日期:

业 主 意 见 现场工程师: 日期:

本表一式四份,施工二份,监理、业主各一份,所核定内容必须一事一单。涉及费用变更的必须附详细 的费用计算书。

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项 目 部 人 员 资 格 审 查 报 表
表号:监 A-26

工程名称:

编号:

致:

(监理单位)

根据施工组织设计安排和工程需要,拟安排以下人员进驻现场,组成项目经理部,具 体分工见下表,请予以进行资格审查并批准。
姓 名 性 别 年 龄 职 称 职务 备注 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 备 注

附:人员资格证明

承包单位: 审查意见:

项目经理:

日期:

监理机构:

(总)监理工程师:

日期:

本表一式二份,施工、监理各存一份。

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施工现场质量管理检查记录
表号:监 A-27

工程名称:
工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设置 现场材料、设备存放与管理 目 项目经理 施工许可证(开工证) 项 项 目 目 负 负 责 责 人 人

编号:

总 监 理 工 程 师 项目技术负责人 内 容

检查结论:

监理机构:

总监理工程师:







本表一式肆份,业主、监理、施工、质量监理部门各执一份。

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混 凝 土 开 盘 鉴 定
表号:监 A-28

工程名称:
工程名称及部位 施工单位 强度等级 配合比编号 水灰比 材料名称 每 m3 用料(kg/ m3) 调整后每盘用料 (kg) 混凝土拌合物 鉴定项目 鉴 定 结 果 备注: 设计 实测 鉴定意见 坍落度 保水性 Fcu,28 (MPa) 混凝土试块抗压强度 砂含水率: % 石含水率: 水泥 砂 石 要求坍落度 试配单位 砂 率 外加剂 搅拌设备

编号:

% 掺合料

%

原材料与申请单 是否相符

建设(监理)单位

施工单位技术负责人

搅拌机组负责人

鉴定日期
本表由施工单位填写并保存。







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钢 筋 连 接 准 用 申 报 单
工程名称:
连接 方式 连接形式 级别 规格 钢筋 标志 使用 部位 代表 批量 连接材料 名称 连接材料 合格证或 检验报告 操作工人 名及证号 外观检查 编号 抽检时间 结论 检验单位 表号:监 A-29 编号: 复试情况

选 用 条 件

施工方代表:







准 用 结 论

监理代表:







注:一、准用条件:1、外观检查应有书面检查记录;2、选用材料符合设计技术性能要求。 二、本表一式三份,申报单位、批准单位、监督站各一份。

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砼 构 件 试 验 温 度 记 录
工程名称:
日 气 期 候 1


2 3 4


5 6 7 8 9 10 11 12

表号:监 A-30 编号: 13 14 15 16

构件 名称 代表 部位

构件 名称 代表 部位

本表一式二份,监理、施工各一份。气温为每天平均气温。

工程建设监理公司统一用表


工程名称:










表号:监 B-01 编号:

致: 根据合同约定和你方所报监 A-09 第 号工程开工报告,经核查 楼

工程项目已完成开工前各项准备工作(施工组织设计、施工进度计划及现场设施等),并 已办妥建筑施工许可证等各项手续,具备开工条件,准予于 开工。该工程工期自本指令批准开工日期起计算。 年 月 日

总监理工程师: 项目法人审批意见:

监理机构(章):

日期:

项目法人代表:

项目法人(章)

日期:

本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

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工 程 质 量 整 改 通 知
工程名称:
表号:监 B-02 编号:

致 由于以下原因:



现通知

工程必须于







时整改完毕并报监理复查。

监理工程师:

监理机构(章):

日期:

本表一式四份,业主、施工各存一份,监理二份。

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不 合 格 工 程 项 目 通 知
工程名称:
表号:监 B-03 编号:

致 经检验(或试验)

: 工程 项目(或部位)不符合技术规范要求。根据规定,这些要

求为

故要求对该工程进行: □ 拆除 □ 更换 □ 修补 □ 返工 □ 检测 □ 请设计签认

处理后重新报验,特此通知。

监理工程师: 总监理工程师: 承包单位签收(章) 监理机构(章): 日期:

签收人:

日期:

抄送单位

签收(章)

签收人:
本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

日期:

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工 程 部 分 暂 停 施 工 指 令
工程名称:
表号:监 B-04 编号:01



: 工程 部位,由于

原因,决定自 年 月 日 时起暂停施工,并按 要求进行整改,特此通知。

总监理工程师:

监理机构(章)

日期:

承包单位签收

承包单位(章) 抄送单位

签收人: 签收

日期:

抄送单位(章)
本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

签收人:

日期:

工程建设监理公司统一用表


工程名称:






表号:监 B-05 编号:

致 你方根据第

: 号工程暂停施工指令,对 工程进行了停工整改,现据 号复工申请表所 年 月

报,经检查工程暂停因素已经消除,具备复工条件,请于 日 时起对该工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任: 1、于此日起,开始计算你的工期,直到后面的暂停或竣工。 2、合同工期不变,有指令变更的工期除外。

总监理工程师: 承包单位签收

监理机构(章)

日期:

承包单位(章) 抄送单位

签收人: 签收

日期:

抄送单位(章)
本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

签收人:

日期:

工程建设监理公司统一用表


工程名称:










表号:监 B-06 编号:



: 按照设计单位变更设计文件要求,现决定对 的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工。变更后

合同金额的增减请报 “工程变更费用报审表”。 变更项目内容:

附件:1、变更设计图 2、设计变更联系单

总监理工程师:

监理机构(章):

日期:

承包单位签收

签收人:

承包单位(章)

日期:

本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

工程建设监理公司统一用表


工程名称:






表号:监 B-07 编号:

致: 事由: 通知内容:

(总)监理工程师:

监理机构(章):

日期:

本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

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工 程 竣 工 移 交 证 书
工程名称:
表号:监 B-08 编号:

致 兹证明

: 号工程竣工报验单所报

工程,已按合同的要求完成,于 该工程移交项目法人管理, 从 年

年 月



日正式验收合格,即日起 日开始, 该工程进入保修期。

附件:单位工程竣工验收会议记录

总监理工程师:

项目法人代表:

监理机构(章):

项目法人(章):

日期:

日期:

工程建设监理公司统一用表


工程名称: 例会时间 建设单位: 参加人员 监理单位: 施工单位:






表号:监 B-09 编号:

例会地点

记录整理:

日期:







签发:

监理单位(章):

本表与会单位各一份,如有不同意见,请在收到文件 48 小时内提出,否则即表示认可纪要内容, 按纪要内容执行。

工程建设监理公司统一用表

监 理 工 作 统 计
表号:监 B-10

序号 1 2 监理会议

项目名称

单位 次 次 条 次 条 次 条 次 家 件 件 件 次 次 次 条 次 次 次 次 次 次 次 条 次

本年度 本月 累计

开工以来 总 计

审批施工组织设计(方案) 提出建议和意见 审批施工进度计划(年、季、月) 提出建议和意见 审核施工图纸 提出建议和意见 发出监理通知、指令(不含 12~14) 审定分包单位 原材料审批 构配件审批 设备审批 分项工程质量签证 分部工程质量签证 发出工程质量整改通知 提出建议和意见 发出不合格工程项目通知 发出工程部分暂停施工指令 监理抽查、复试 监理见证取样 考察施工单位实验室 考察生产厂家 简明专题报告 提出建议和意见 工程质量、支付签证

3

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工程建设监理公司统一用表


工程名称: 项目法人








表号:监 B-11 编号:

承包单位













内容:

经办:

监理机构(章)

日期:

本表由监理单位填报,主送、抄送、监理单位各一份。

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工程验收记录汇总表
工程名称: 序号 合同号: 验收项目名称和部位 时间
表号:监 B-12 编号:

验收结果

验收人

备注:

填表人

填 表 日 期





日至







本表由监理单位即时填写、自存。土建、安装工程分开汇总。

工程建设监理公司统一用表


工程名称:
序号 材料名称 单位 代表批量 抽样日期










表号:监 B-13 编号:

见证送检人

检验单位

检验结果

备注

工程建设监理公司统一用表


标 井口标高 高 井底标高 桩径 设计 实际


扩径




扩高




表号:监 B-14 编号: 锅底高度 设计 实际 入岩深度 备 注 设计 实际

桩 号

垂直度 偏差

桩 长

设计

实际

设计

实际

检 查 人:

日 期:

工 程 款 支 付 证 书
工程名称: 致: (监理单位) 根据合同及有关通知规定,经审核承包商 申请和报表,符合合同支付条件。并扣除有关款项后,本期应支付工程款为(大 写) 请业主按合同规定及时付款。 1、承包单位申报进度款: 2、监理审核进度款: 3、按合同应支付的款额: 4.本期应扣款项: 5.建议支付本期款项: 附;监理审核记录 元。 元。 元。 元。 元。 。 付款
表号:监 B-15 编号:

项目监理机构: 业主意见:

总监理工程师:

日期:

建设单位项目负责人: 日期:
本表一式三份,业主、施工、监理各存一份。

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人工挖孔桩终孔竖向描述记录
表号:监 B-16 工程名称: 填写日期:

桩 号 桩 长 图 形

设 计 要 求





入持力层 扩 文 字 描 护 高 述 壁 备 注

扩底尺寸

孔底土质

地下水出 水高程

自然地面标高

签 证

施工代表 地勘代表

设计代表 监理代表

填表原则:一孔一记录,真实、同步、签证齐全。

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桩基钢筋隐蔽验收记录
工程名称: 表号:监 B-17 填写日期:

桩 号

单 位

数 量

轴线 位置

施工情况

施工 单位 意见 总包 单位 意见

施工工长:







质检员:







总包单位代表:







监理 单位 监理工程师:
施工单位: 主任工程师:






工程负责人:

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监理质量抽检记录(Ⅰ)
表号:监 B-18 编号: 工 程 名 称 检查项目: 检查部位: 检查数量: 被委托单位: 检查结果: □ 合格 □不合格 抽检日期

处置意见:

监理工程师(签字): 监理单位名称: 总监理工程师(签字):

日期: 日期

注:本表由监理单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。如不合格应填写《不合格项处置 记录》。

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监理质量抽检记录(Ⅱ)
工程名称: 分项工程名称 施 工 单 位 质量验收规范规定 1 2 主 控 项 目 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 一 4 般 项 目 5 6 7 8 9 10 监理意见及建议: 验 收 部 位 表号:监 B-19 编号:

执行标准及编号 监理工程师抽检情况记录 抽检结论

总监理工程师:

监理工程师:

日期:


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