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2010年高血压研究领域要点回顾


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中华高血压杂志 2010 年 12 月第 18 卷第 12 期

Chin J H ypertens, December 2010, V ol. 18 N o. 12

编辑部述评

2010 年高血压研究领域要点回顾
郭艺芳 2010 年即将过去。回顾本年度, 对一些新研究结

果的争议似乎占据了主旋律。然而恰恰是这些争议, 使我们对于高血压的病理生理本质有了更为深入的认 识, 有力促进了高血压防治策略的进一步完善。 1 中国高血压防治指南即将更新 继 2009 年我国颁布 中国高血压防治指南( 基层 版) !之后, 预期 2010 年底 中国高血压防治指南!的修 订工作即将全部完成。本指南修订工作正式启动后, 编委会专家充分参照国内外现有临床研究证据以及我 国高血压防治形势的特殊性, 广泛征求广大临床医生 的意见与建议, 并通过多种形式组织本领域权威专家 进行了反复 论证。相 信随着新 指南的正 式公布与 实 施, 将对进一步提高我国高血压的防治水平起到有力 的促进作用。 2 对糖尿病患者降压治疗目标值的探讨 关于糖尿病患者降压治疗的目标值是本年度内最 具争议性的话题之一。多年以来, 国内外多数指南性 文件均建议将糖尿病患者血压控制在 130/ 80 m m H g 以下。然而, 认真梳理现有证据不难发现, 这一目标值 的确定主要基于流行病学研究结论以及专家的推断, 却缺乏确凿的临床研究证据。 在 2010 年美国心脏病学会年会期间报道 的国际 维拉帕米缓释剂/ 群多普利研究新数据一度引起广泛 关注。该研究共入选伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病 的2 型糖尿病患者 6400 例, 随机纳入维拉帕米缓释剂 治疗组与阿替洛尔治疗组, 若血压不能达标两组患者 均可加用 群 多 普 利与 氢 氯 噻 嗪。其 血 压 目 标 值 为 < 130/ 85 mm H g 。本研究结果表明, 两种治疗方案对 受试者心脏 终点事件 发生率的 影响无明 显差异。此 后, 研究者对该研究数据进行了更为深入细致的分析。 将受试者按照研究结束时血压的实际水平重新分组: ? 血压未控制组: 收缩压 #140 m m H g; ? 血压一般控 制组: 收缩压 130~ 140 m m H g; % 血压强化控制组: 收
收稿日期: 2010 11 02 作者单位: 河北省人民医院心内科, 河北 石家庄 050000 通信作者: 郭艺芳, E mail: guoyif ang@ m edmail. com. cn

缩压< 130 mm H g。对上述各组患者的随访数据进行 分析发现, 在随访期内血压未控制组患者发生死亡/ 心 肌梗死/ 脑卒中复合终点的危险性较血压一般控制组 增高 50% 。血压一般控制组与强化控制组患者发生上 述复合终点事件的危险性相似。然而血压强化控制组 患者全因死亡的风险却显著高于一般控制组。这一现 象在随访 30 月时 开始出现 并一直持 续至研究 结束。 对强化控制组患者血压按照 5 m m H g 的阶差分组发 现, 当收缩压低于 115 m m H g 时患 者死亡率 逐渐升 高。这一结果提示对于心血管风险水平较高的糖尿病 患者, 过于激进的血压控制不仅无益, 反而有害。 几乎同时揭晓的控制糖尿病患者心血管风险行动 血压试验更对前述目标值提出了巨大挑战。该研究共 纳入 2 型糖尿病患者 4734 例, 旨在比较强化降压治疗 ( 收缩压目标值< 120 mm H g ) 或标准降压治疗( 收缩 压目标值< 140 m m H g ) 对心血管预后的影响。其主 要终点为非致死性心肌梗死、 非致死性脑卒中或心血 管死亡, 平均随访 4 7 年。随访 1 年时, 强化降压组与 标准 降 压 组 患 者 平 均 收 缩 压 分 别 达 到 119 3 与 133 5 mm H g。随访结束时, 强化降压组与标准降压 组患者主要终点事件发生率差异无统计学意义。这一 结果再次表明, 糖尿病患者的血压管理应该遵循谨慎 适度的原则, 过于激进的降压治疗可能不会使患者更 多获益。 于今年年初正式发表的奥美沙坦预防糖尿病微量 蛋白尿随机试验也从另一方面提示过于激进的控制糖 尿病患者血压水平可能弊大于利。该研究旨在探讨对 伴有至少一项其他心血管危险因素但无肾脏并发症的 2 型糖尿病患者应用奥美沙坦治疗能否延缓肾脏损害 的发生。共入选患者 4447 例, 随机予以奥美沙坦或安 慰剂治疗, 其血压控制目标为< 130/ 80 mm H g 。随访 时间中位数为 3 2 年。结果显示, 奥美沙坦治疗使受 试者发生微量白蛋白尿的危险性降低 23% , 但该组患 者发生死亡的风险却有增加趋势。对本研究数据进行 深 入 分 析 可 见, 死 亡 病 例 主 要 集 中 在 收 缩 压 < 120 mm H g, 且已发生心血管疾病的受试者中, 而基 线收缩压水平较高者( > 135 m m H g) 却有更为显著的 获益。 虽然现有证据尚不足以否定继续将< 130/ 80 mm Hg

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作为糖尿病患者的血压目标值, 但上述研究结果提示 我们在糖尿病患者 的血压管 理方面, 应遵循 积极、 稳 妥、 适度的原则, 根据患者的具体情况制定高度个体化 的降压治疗方案。 3 对老年高血压患者降压治疗目标值的探讨 关于老年高血压患者降压治疗的目标值也是国内 外学者所广泛关注的话题。现行的美国与欧洲等权威 指南均建议将老年人血压控制于< 140/ 90 m m H g, 而 我国指南则将此目标值 确定为< 150/ 90 mmH g 。一 般来讲, 指南中所作出的推荐建议多建立在随机化临 床试验的基础之上。然而, 认真评估现有研究结果不 难发现, 将< 140/ 90 m mH g 作为此人群的降压治疗目 标缺乏足够证据。迄今所完成的关于老年人降压的随 机化对照试验主要包括老年收缩期高血压研究, 瑞典 老年高血压研究, 欧洲收缩压试验, 中国收缩压试验, 老年人认知功能和预后研究, 高龄老年高血压试验, 以 及日本老年高血压患者最佳收缩压研究( Japanese t ri al t o assess o pt imal sy st olic bloo d pr essure in elderly hy pert ensiv e pat ient s, JAT OS) 等。这些研究中 除后 者外, 至研究结束时积极治疗组患者的血压均未能降 低至 140 m m H g 以下。JAT OS 研究虽然将其血压降 至 138 mm H g , 但与对照组患者 相比( 收缩压 降低至 147 mm H g) , 较低的血压水平并未能给患者带来更多 的临床获益。 今年正式发表的缬沙坦治疗老年单纯收缩期高血 压研究再次对老年高血压患者的最佳目标值进行了探 讨。该研究采用前瞻性、 随机化、 开放标签、 终点设 盲 计, 共入选 70~ 84 岁一般健康状况较好的单纯收缩期 高血压患者 3260 例, 其坐位收缩压为 160~ 199 mm H g。 将其分为两组, 即严格血压控制组( 1545 例, 目标收缩 压< 140 mm H g ) 与常规血压控制组( 1534 例, 目标收 缩压< 150 m m H g) 。以缬沙坦( 最大剂量 160 m g/ d) 为其主要的降压药物, 不能达标时可加用其他降压药 物[ 除血管 紧张素 受体拮 抗剂 ( ang iot ensin r ecept or blocker, ARB) 外] 。中位数随访时间为 3 07 年, 主要 复合终点为猝死、 致死性或非致死性脑卒中、 致死性或 非致死性心肌梗死、 因心力衰竭死亡、 其他心血管病死 亡、 因心血管疾病住院以及肾功能不全。研究结束时 两组 患 者 血 压 分 别 降 低 至 136 6/ 74 8 与 142 0/ 76 5 mm H g , 两 组间 血 压差 异 为 5 4/ 1 7 mm H g。 随访结束时数据显示, 严格血压控制组与常规血压控 制组患者主要复合终点发生率分别为 10 6 次/ 1000 患 者年 与 12 0 次/ 1000 患 者 年 ( H R 0 89; 95% CI 0 60~ 1 34, P = 0 38) 。本研究中两组患者不良反应 事件发生率均较低, 且组间无差异。此研究提示, 虽然

将老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 的 收 缩 压 降 低 至 140 m m H g以下是安全可行的, 但并不能更为有效地 降低不良心血管事件发生率。因此, 关于老年患者血 压的最佳目标值仍有待于更多研究, 但基于现有证据, 我国高血压防治指南建议将< 150 m m H g 作为此类 患者的血压控制目标是更为合理的。 4 美国高血压协会发布& 联合应用降压药物意见书? 降压达标是高血压患者获益的根本保障, 而联合 用药则是提高降压达标率的核心策略。结合现有研究 证据, 美国高血压协会于今年发布了& 联合应用降压药 物意见书?, 对各类降压药物不同组合方式的疗效和安 全性进行了重新评估, 并将各种联合治疗方案归纳为 3 类, 即优先选择、 二线选择和不推荐常规应用的联合方 案。优先选择的联合方案包括血管紧张素转换酶抑制 剂( angiot ensin conv er ting enzym e inhibito rs, ACEI) / 利尿剂、 ARB/ 利尿剂、 ACEI/ 钙拮抗剂、 ARB/ 钙拮抗 剂。这些组合方式可显著增强降压作用, 减少不良反 应。多项研究证实, 上述组合具有理想的降压效果和 靶器官保护作用, 可作为须接受联合治疗高血压患者 的首选方案。用作二线选择的联合方案包括 受体阻 滞剂/ 利尿剂、 钙拮抗剂( 二氢吡啶类) / 受体阻滞剂、 钙拮抗剂/ 利尿剂、 肾素抑制剂/ 利尿剂、肾素抑制剂/ ARB、噻嗪类利尿剂/ 保钾利尿剂。这 些联合方案在 降压疗效的协同作用、 靶器官保护作用或耐受性方面 存在某些不足, 因而被推荐为备选方案。不推荐常规 应用的联合方案包括 ACEI/ ARB、 ACEI/ 受体阻滞 剂、 ARB/ 受体阻滞剂、 钙拮抗 剂( 非二氢 吡啶类) / 受体阻滞剂等。此组组合方式所产生的附加降压效 果较小, 但不良反应风险明显增加, 因而应避免选用。 这一指南性文件对临床实践中降压药物合理联合治疗 具有重要指导价值。 5 其他 新揭晓的那格列奈和缬沙坦对糖耐量异常患者预 后影响的研究也备受瞩目。本研究旨在探讨糖耐量减 低患者应用缬沙坦或那格列奈能否降低糖尿病与心血 管事件危险性。共入选确诊心血管疾病或具有心血管 危险因素的糖耐量受损患者 9306 例, 在积极改善生活 方式基础上分别为其应用: ? 缬沙坦或安慰剂; ? 那格 列奈或安慰剂。中位数随访时间 5 年。结果显示: 与 安慰剂组相比, 缬沙坦治疗可以显著降低糖尿病累积 发生率, 但未能降低各种心血管终点事件发生率。本 研究虽非降压治疗试验, 但研究过程中血压下降与心 血管获益之间的关系仍为我们提供一定启示。入选研 究时缬沙坦组与安慰剂组患者基线血压分别为 139 4/

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82 5 与 139 9/ 82 6 m m H g, 至研究结束时其 血压下 降幅度分别为( 6 3 ( 14 2) 与( 3 8 ( 13 8) mm H g, 两 组间血压差值为 2 8/ 1 4 mm H g 。然而, 这一血压差 值并未转化为临床获益, 提示对于血压处于正常水平 的心血管病患者或具有心血管危险因素者应用降压药 物可能难以减少其不良心血管事件发生率。

虽然本年度内高血压防治研究领域并未取得重要 突破, 很多问题尚有待澄清, 但上述试验结果仍为我们 提供了大量有价值的信息。认真思考、 客观对待这些 新研究结论, 对于更为有效的防控高血压将会起到有 益的影响。 ( 本文编辑: 林东杰)

简讯
充血性心力衰竭时的肺内皮细胞功能障碍: Ca2+ 信号 转导损害和细胞骨架重组的病理作用
张玲玉( 摘译) , 叶鹏( 审校) 充血性心力衰竭( co ng est iv e hear t f ailure, CH F) 常导致肺阻力血管重塑和张力增加, 而这种适应性反 应归因于肺内皮功能障碍, 进而加重肺动脉高压, 进一 步促进右心室衰竭的发生。该文在通过结扎冠状动脉 分支远端的主动脉而诱导的大鼠 CH F 实验模型中, 研究者采用实时荧光成像技术检查内皮功能障碍及其 可能的分子机制。方法和结果: CH F 大鼠肺的内皮功 能障碍很明显: 表现为内皮依赖性血管舒张功能下降 以及内皮对由于机械压力、 乙酰胆碱或者组胺刺激而 引起的反应性一氧化氮合成降低。上述效应并非由于 内皮一氧化氮合成的下调引起。通过实时荧光成像技 术检 查 发 现 内 皮单 一 性 细 胞 内 Ca 2+ ( int racellular Ca , Ca i) 内稳态损害, 荧光成像信号转导表现为缺 乏 Ca i 浓度的波动, 以及表现为 Ca i 对机械压力、 组胺、 乙酰胆碱或者毒胡萝卜素刺激的反应性缺失或
2+ 2+ 2+ 2+

减弱。通过离子载体治疗而增加 Ca2+ i 浓度, 恢复内 皮的一氧化氮生成, 但是 CH F 中内皮反应性不足主 要不是归因于 Ca 流入通道数量的下调。相反, 研究 者发现, 在实验模型的肺内皮细胞中大量存在以 肌 动蛋白表达增加和 F 肌动 蛋白形成增加的形式而存 在的内皮细胞骨架的重组, 这种重组极大地促进 CH F 时的内皮功能障碍, 因为细胞松弛素 D 所引起的细胞 骨架破坏使内皮的 Ca2+ i 信号转导和一氧化氮生成有 较大程度的恢复。结 论: 上述结果展示 CH F 时内皮 细胞功能障碍的一个独特状况, 这种功能障碍是由于 特异性 Ca2+ i 信号转导的损害而导致, 并且上述结果 证实细胞骨架重组是内皮细胞信号转导和功能的重要 调节因 素。[ Kerem A, Yin J, Kaestle SM , H of f m ann J, Schoene AM , Sing h B, Kuppe H, Borst MM, Kuebler WM Circ Res, 2010, 106( 6) : 1103 1116. ]
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