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再生育子女申请表


再生育子女申请表
第 A01310118 男方姓名 民 族 出生日期 文化程度 身份证号码 户口性质 号

户籍地 工作单位 女方姓名 民 族 出生日期 文化程度 身份证号码 户口性质

户籍地 工作单位 家庭住址 申请再生育子女理由: 联系电话

申请人:







镇、乡(街道)审查意见:

区(县)人口计生委意见:

经办人: 领导签名: 年 单位盖章 月 日

经办人: 领导签名: 年 单位盖章 月 日

注:1、本申请表一式一份,由办理机关留存。 2、本申请表要用钢笔或水笔填写。
1

申请人已有子女状况声明
声明人: 身份证号码 本人申请再生育一个子女,特此声明: 本人在此声明之日前生育并存活
子女 顺序号 1 2 3 4 5 子女姓名 性 别 与本人 关系

个子女,收养并存活
出生 年月日 身份证号码

个子女。

本人保证以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律 后果。

声明人: (签名) 年
注:1、子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾 零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。 零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾 2、收养的子女仅限收养关系现仍存续的,已解除收养关系的子女不在此限。 3、本声明要用钢笔或水笔填写。 4、签名必须由声明人本人签名。 5、本声明一式一份,由办理机关留存。





2

申请人是独生子女的声明

声明人: 身份证号码 本人申请再生育一个子女,特此声明: 本人是独生子女,我父亲(姓名 码 亲(姓名 ,身份证号

)只生育(包括收养)并存活我一个子女。我母 ,身份证号码 )只生育(包括收

养)并存活我一个子女。 本人保证以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后 果。

声明人: (签名) 年 月 日

注:1、本声明一式一份。 2、本声明要用钢笔或水笔填写。 3、签名必须由声明人本人签名。

3

再生育子女申请受理通知书
第 A03310118 号

、 你夫妻于

: 年 月 日向本机关提出再生育一个子

女的申请,经过审查,本机关决定予以受理。 特此通知。

镇人民政府、街道办事处(盖章) 年 月 日

经手人:

签收人: 年 月 日

注:本通知书一式两份,由申请人和办理机关各执一份。

4

再生育子女告知书
第 A04310118 男方姓名 女方姓名 你夫妻于 年 月登记结婚,现因 号

要求安排再生育一个子女。经审核,符合 的规定, 决定同 意再生育一个子女。 但有下列情况之一的,本再生育子女告知书许可事项无效,你夫妻应 当主动到本机关退回再生育子女告知书,并承担由此引发的相应法律后 果: (一)申请再生育子女时,如果你夫妻提供的材料不实,本再生育子 女告知书许可事项自始无效; (二)如果你夫妻情况发生变化不再符合 的规定, 除情况 发生变化时你夫妻已经怀孕外, 自情况发生变化之日起本再生育子女告知 书许可事项无效。

上海市青浦区人口和计划生育委员会 年
注:本告知书一式两份,由申请人和办理机关各执一份。
5





送 达 回 证

受送达人: 送达地点: 送达人: 受送达人签名 送达文件名称 送达文件编号 或盖章 收到日期

备注

注:1、依照民事诉讼法有关送达的规定执行。 2、代替被送达人收件的,由代收人在收件人栏内签名或者盖章,在备注 栏内注明与收件人的关系。

6


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