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FJJLD-WT(S)-01 压水、注水试验委托书


福建建利达工程技术有限公司

委托检测协议书(压水、注水试验)
工程编号: 名 委托单位 地 工程名称 施工单位 建设单位 设计单位 委 托 单 工程概况 位 填 写 检测原因、抽样 数量及抽样方法 检测项目 □压水试验 □注水试验 □其它: □《水利水电工程钻孔压水试验规程》SL 31 □《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》DL/T 5148 见证单

位 见证人签名 年 月 日 证书编号 址 联系电话 称 委托编号: 联 系 人

□《水利水电工程注水试验规程》SL 345 □《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》SL 62 检测依据 □ 其它:

□《水利水电工程高压喷射灌浆技术规范》DL/T 5200

注:以上未注明日期的标准,均为最新版本,如有不同,请注明。

样品处置 报告发放 核查样品

□委托本公司处理 □自取

□试毕取回

□其它:

□邮寄 □其它: □符合 □不符合

是否符合检测要求?

检 检测类型 □委托检测 □见证检测 □抽样检测 □其它: 验 单 样品见证标志状态 □见证标志内容完整 □见证标志内容不完整 □无见证标志 位 填 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 写 应收检测费 备 约 定 条 款 双 方 确 认 注 人民币(大写) 仟 佰 拾 元 (¥: )

3



1、委托单位对检验结果如有异议,于《检验报告》完成之日起十五日内向检验单位书面提出,同时附上《检验报告》原件及预付 复检费。 2、检测协议书的传真件、复印件均有效。检验单位仅对来样负责,检验结果仅反映对该样品的评价,检测结果的使用或使用所产 生的直接或间接损失,检验单位不承担任何责任。 3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害,如放射性、有毒或爆炸性的样品,应事先声明,否则后果由委托单位负责。 委托单位声明: 以上所填资料内容及委托送检材料均属真实,签名确认 本协议内容。 委托人签名: 年 月 日 受理人签名: 年 月 日 检验单位评审意见:能否满足客户要求? □满足 □不满足

本协议一式二联,第一联公司留底,第二联交客户作为取报告凭证。 公司地址:泉州台商投资区洛阳镇屿头村 10 组 FJJLD-WT(S)-01/0 电话:0595-22492738 传真:0595-27550397 邮编:362121

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委托检测协议书(压水、注水试验)
(附页)
工程编号: 委托编号: 试验段深度(m) 钻孔编号 钻孔位置 起 止 试段长度(m) 试验段高程(m) 备 注

FJJLD-WT(S)-01/0


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