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施工安全监管台帐


施工安全监管台帐(参考)用表目录
建设单位安全管理台帐用表(目录 1)
编 号 台帐名称 安全管理规章制度汇编 安全管理文件汇编 会议记录 安全培训教育活动记录 安全培训教育内容记录 安全管理检查记录 安全生产费用使用情况汇总表 安全生产费用使用情况记录 安全专项施工方案审批备案汇总表 安全专项施工方案审批备案记录 安全事故隐患检查通知书 安全事故情况记录 公

路水运建设工程安全生产事故快报表 安全事故报表记录 公路水运建设工程安全生产情况月报表 安全事故处理结果记录 安全生产责任书汇总表 页码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 AQ-JS100 AQ-JS101 AQ-JS102 AQ-JS103-1 AQ-JS103-2 AQ-JS104 AQ-JS105-1 AQ-JS105-2 AQ-JS106-1 AQ-JS106-2 AQ-JS107 AQ-JS108 AQ-JS109 AQ-JS110-1 AQ-JS110-2 AQ-JS111 AQ-JS112

- 1 -

监理单位安全管理台帐用表(目录 2)
编 号 台帐名称 安全监理制度汇编 安全管理文件登记台帐 施工三类人员到位情况核查台帐 特种作业人员持证情况监理核查台帐 施工设备进场验收监理核查台帐 安全生产费用使用监理审核台帐 专项施工方案监理审查登记台帐 危险源、安全隐患监理登记台帐 监理安全检查登记台帐 安全生产责任书汇总表 安全会议记录 安全教育培训活动记录 安全技术交底记录 安全会议(教育培训活动)签到单 应急预案演练情况记录 施工单位安全保证体系审查记录 施工单位“三类人员”核查记录 施工组织设计、专项施工方案审查记录 特种作业人员核查记录 施工作业人员三级安全教育情况核查记录 监理安全巡查记录 危险性较大工程监理检查记录 安全监理日志 安全监理月报 工程安全隐患整改监理通知单 页码 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 AQ-JL101 AQ-JL102 AQ-JL103 AQ-JL104 AQ-JL105 AQ-JL106 AQ-JL107 AQ-JL108 AQ-JL109 AQ-JL110 AQ-JL201 AQ-JL202 AQ-JL203 AQ-JL204 AQ-JL205 AQ-JL301 AQ-JL302 AQ-JL303 AQ-JL304 AQ-JL305 AQ-JL306 AQ-JL307 AQ-JL308 AQ-JL309 AQ-JL310

- 2 -

AQ-JL311

工程安全隐患整改监理通知单(回复)

44

- 3 -

施工单位安全管理台帐用表(目录 3)
编 号 台帐名称 工程安全事故电话记录 工程安全事故报告 工程安全事故处理结果 安全管理规章制度汇编 安全管理文件登记台帐 施工人员(三级安全教育)登记表 施工现场“三类人员”名册 特种作业人员名册 施工设备进场验收登记台帐 施工设备定期检查、维修、保养台帐 消防器材、危险品使用管理台帐 劳动防护用品使用管理台帐 安全生产费用使用登记台帐 危险源、安全隐患登记台帐 危险性较大工程登记台帐 安全检查、督查登记台帐 安全生产责任书汇总表 安全会议记录 三级安全教育表 安全教育培训活动记录 安全技术交底通知书 安全技术交底记录 安全会议(教育培训活动)签到单 应急预案演练情况记录 安全施工日记 页码 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 AQ-SG001 AQ-SG002 AQ-SG003 AQ-SG101 AQ-SG102 AQ-SG103 AQ-SG104 AQ-SG105 AQ-SG106 AQ-SG107 AQ-SG108 AQ-SG109 AQ-SG110 AQ-SG111 AQ-SG112 AQ-SG113 AQ-SG114 AQ-SG201 AQ-SG202-1 AQ-SG202-2 AQ-SG203-1 AQ-SG203-2 AQ-SG204 AQ-SG205 AQ-SG301

- 4 -

AQ-SG302 AQ-SG303 AQ-SG304 AQ-SG305 AQ-SG306 AQ-SG307 AQ-SG308 AQ-SG309 AQ-SG310

施工安全月报 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 施工设备进场验收记录 大型设备现场检查记录 大型支架现场检查记录 施工安全巡查记录 电工定期检查、维修、保养记录 危险性较大工程现场检查记录 安全隐患处理意见书

70 71 72 73 74 75 76 77 78

- 5 -

安全管理规章制度汇编
项目名称: 建设单位:AQ-JS100

序号

规章制度名称

责任部门

责任人

页 码

- 1 -

安全管理文件汇编
项目名称: 建设单位:
序 文件作者 号 文件标题 日期 文件 收发文号 码

AQ-JS101 第页 共页


来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发:
- 2 -


项目名称: 建设单位: 会议时间 点 分闭会
年月日 星期







AQ-JS102



分开会

会议 主持人 地点

会议名称 记录人 或主要议题

出席人

会议主要内容记录

最后形成意见或决定

- 3 -

安全培训教育活动记录
AQ-JS103-1

项目名称: 建设单位:年月日星期

活 动 名 称 参 加 对 象 地 点 主讲人 记录人

参 加 人 数 教育培训内容概述:

参 加 活 动 的 人 员 名 单 单位(部门) 姓名 职务 单位(部门) 姓名 职务

- 4 -

安全培训教育内容记录
项目名称: 建设单位:
AQ-GS103-2

- 5 -

- 6 -

安全管理检查记录
项目名称: 建设单位:年月日星期 AQ-JS104

受检单位

参加监督 检查的部 门及人员

监督检查 主要内容

监督检查 中查出的 问题

检查组

- 7 -

处理意见
检查人员签名:

整改结果

- 8 -

安全生产费用使用情况汇总表
项目名称: 建设单位: AQ-JS105-1

施工单位

合同标段 计取月份 金额(元) 填写人 填写时间

- 9 -

合计:

造价:

比例:

- 10 -

安全生产费用使用情况记录
项目名称: 建设单位: AQ-JS105-2

施工单位 合同标段 计取月份 金额(元)

安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处

使用是否规范 是□ 否□

- 11 -

复核人: 年 月 日

- 12 -

安全专项施工方案审批备案汇总表
项目名称: 建设单位: AQ-JS106-1

施工单位

合同标段

安全专项施工 方案名称

编号

- 13 -

安全专项施工方案审批备案记录
项目名称: 建设单位:编号: AQ-JS106-2

施工单位 合同标段 安全专项施工方案名称

- 14 -

安全专项施工方案审批单缩印件粘帖处

编制审查是否规范 是□ 否□

复核人:







- 15 -

安全事故隐患检查通知书
AQ-JS107

项目名称: 建设单位:年月日星期





受检查单位

检查意见:

检查单位盖章 年 月 日

限期整改时间

受检单位负责人签 字

检查人员签字

- 16 -

备注:

1、 2、

整改反馈意见粘附在存根后面。 本表一式 份:

- 17 -

安全事故情况记录
项目名称:AQ-JS108 建设单位:年月日时分星期

事故单位: 发生时间: 伤亡情况:死 报告单位: 月 日 时 分

事故车(船): 事故发生地点: 人,重伤 人。

人, 失踪

报告人员姓名及电话: :

事 故 经 过 及 原 因

事 故 处 理 情 况

- 18 -

赶 赴 现 场 人 员

- 19 -

交通运输建设工程安全生产事故快报表
AQ-JS109

报告单位: (盖章) 单位负责人: 填报时间: 年 月 填表人: 日 时 分 联系电话:

一、事故基本情况 事故发生日期与时间 工程分类及等级、 建设类型 事故发生部位及作业 环节 工程概况 事故简要经过和抢险 救援情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失 (万 元) 二、从业单位基本信息 建设单位 施工单位 三、事故人员伤亡情况 计量 单位 甲 死亡人数 其中:现场死亡人数 失踪人数 受伤人数 其中:重伤人数 乙 人 人 人 人 人 合计 1 管理 人员 2 技术 人员 3 企业聘 用工人 4 非本企 业劳务 人员 5 其他 人员 6 设计单位 监理单位 年 月 日 时 分 天气气候 工程名称 及所在地 事故类别

- 20 -

安全事故报表记录
AQ-JS110-1

项目名称: 建设单位:

序 号

报表名称

页码

上 报 或 收到单位

上 报 或 收到时间

- 21 -

交通运输建设工程安全生产情况(
项目名称: 建设单位:AQ-JS110-2 安全生产情况:

)月报表

交通运输建设工程安全生产事故统计表:
工程分 事故发 生时间 工程 名称 类及等 级、 建设 类型 01 02 03 事故发 初步 生部位 及作业 环节 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 事故 事故简要经过 类别 原因 (万元) (人) 类型 (人) 类型 (人) 类型 名称 事故 经济损失 人数 人员 人数 人员 人数 人员 单位 事故性质 事故直接 死亡 死亡 失踪 失踪 受伤 受伤 事故

建设单位: (公章) 年 填写说明:建设单位应每月 25 日前向所辖区安监机构和区交通局报送。 - 22 月 日

安全事故处理结果记录
项目名称: 建设单位:年月日星期 AQ-JS111

事故名称 发生时间

发生单位 人员伤亡

事故 责任 鉴定

事故 处理 情况 有关 责任 人处 理情 况

整改 措施 此件可后粘附事故处理终结报告。

- 23 -

安全生产责任书汇总表
项目名称: 建设单位: AQ-JS112

安全生产责任书 名称

甲方名称

乙方名称

编号

- 24 -

- 25 -

安全监理制度汇编
项目名称:AQ-JL101 监理单位:合同段:

序号

规章制度名称

责任部门

责任人

页码

- 26 -

安全管理文件登记台帐
项目名称: 监理单位:
序 号 文件作者
AQ-JL102

监理合同段:
文件标题 文件 日期 收发文号 页 码

来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来: 发: 来:

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施工三类人员到位情况核查台帐
AQ-JL103

项目名称: 监理单位: 施工单位

第页共页 监理合同段: 施工 登记人姓名 合同段
现场施工负责人 专职安全员 总监理工程师 应配 情况说明 人数 人数 率% 人数 人数 实际 持证情况 情况说明 评价 核查人 审查意见

序 核查日期 号 合同 实际 到位

- 28 -

特种作业人员持证情况监理核查台帐
AQ-JL104

项目名称: 监理单位: 施工单位
序 核查日期 号 工程地点或(班组) 核查工种 人数 抽查

第页共页 监理合同段: 施工合同段
无证 人数 符合率 备注 ( %) 处理意见 核查人 审查意见

登记人姓名
总监理工程师

- 29 -

施工设备进场验收监理核查台帐
AQ-JL105

项目名称: 监理单位: 施工单位
序 号 核查日期 设备名称 规格 型号 使用地点

第页共页 监理合同段: 施工合同段
检验检测单 位资格 监理核查情况 检验 登记 检测情况 情况

登记人姓名
核查人 总监理工程师 审查意见

处理意见

注 1.特种设备包括:起重机械、挂蓝、整体提升脚手架、滑模爬模、架桥机等;

- 30 -

安全生产费用使用监理审核台帐
AQ-JL106

项目名称: 监理单位: 施工单位
序号 审核日期 用途

第页共页 监理合同段: 施工合同段
付款对象(单位名称) 审定金额 (元)

登记人姓名
审核意见 总监理工程师 审查意见

- 31 -

专项施工方案监理审查登记台帐
AQ-JL107

项目名称: 监理单位: 施工单位
序 号 工程(方案)名称 工程地点 上报日期

第页共页 监理合同段: 施工合同段
有无安 全验算 结果 监理审查 批准日期 是否专家 组织论证

登记人姓名
监理审查意见 总监理工程师审查意见

- 32 -

危险源、安全隐患监理登记台帐
AQ-JL108

项目名称: 监理单位: 施工单位
序 号 核查日期 工程地点、部位 危险因素、危险特征 隐患 等级

第页共页 监理合同段: 施工合同段
防范措施 公示牌 设置情况

登记人姓名
施工 责任人 监理 责任人 总监理工程师 审查意见

- 33 -

监理安全检查登记台帐
AQ-JL109

项目名称: 监理单位: 施工单位
序 号 日 期 通知单编号

第页共页 监理合同段: 施工合同段
隐患或风险情况描述 整改期限 反馈 情况 复查日期 整改情况

登记人姓名
复查意见 复查人 总监理工程师 审查意见

- 34 -

安全生产责任书汇总表
AQ-JL110

项目名称: 施工单位:

监理合同段:

安全生产责任书 甲方名称 名称 乙方名称 编号

- 35 -

安全会议记录
AQ-JL201

项目名称: 监理单位: 点 会议时间 点 会议名称 或主要议题 出席人



号 :

监理合同段: 分开会 分闭会 会议 地点 主持人

记录人

会议主要内容记录

最后形成意见或决定

- 36 -

安全教育培训活动记录
AQ-JL202 项目名称: 监理单位: 活动名称 活动类别 活动地点 主讲人 活动内容摘要: 编 号 : 监理合同段: 活动时间 参加对象 参加人数 记录人 年 月 日 午

参加人员签名:

注:活动类别分:高空坠落、触电、经常性、季节性等。
注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 37 -

安全技术交底记录
AQ-JL203

项目名称: 监理单位:
交底工序或 工程名称 参加对象 及人数 交底地点 交底内容摘要:



号 :

监理合同段:
交底时间 共 人 交底人 记录人 年 月 日 午

主要危险因素、危险特征及防范措施:

参加人员签名:

记录人签名: 注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 38 -

安全会议(教育培训活动)签到单
AQ-JL204

项目名称: 监理单位: 会议名称 会议地点 序 号 姓名



号 :

监理合同段: 会议时间 组织部门 所属部门 职务 联系电话 备注 年 月 日 午

签到负责人签名:

- 39 -

应急预案演练情况记录
AQ-JL205

项目名称: 监理单位: 演练名称 演练类别 演练地点 主持人 演练内容摘要:



号 :

监理合同段: 活动时间 参加对象 参加人数 记录人 年 月 日 午

参加人员签名:

注:演练类别分:火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。
注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 40 -

施工单位安全保证体系审查记录
AQ-JL301 项目名称: 监理单位: 施工单位 审查内容 安全管理规 章制度制定 情况 审查情况描述 编 号: 监理合同段: 合同段 监理评价

安全操作规 程制定情况

安全生产 责任制落实 情况

现场安全生 产监管机构 建立情况

安全生产 管理人员 配备情况

监理审查意 见

审查人:

日期:







总监理工程师签名:

日期:





日(章)

- 41 -

施工单位“三类人员”核查记录
AQ-JL302

项目名称:编
施工单位 核查日期 类别、岗位 项目经理 项 目 负 责 人 项目副经理 安全负责人 技术负责人 专 职 安 全 员 汇 总

号:
合同段 年 姓 名 月 日 核查人员 核查情况说明 到位情况 技术职称 证书 原件查验 证书 有效性 其他说明 评价 合同价 万元

监理单位:监理合同段:

项目负责实际人数: 专职安全员实际人数:

符合人数: 符合人数:

符合率: 符合率:

%,配备是否符合要求: %,配备是否符合要求:

监 理 核 查 意 见

核查人签名:

日期:







总监理工程师签名:

日期:





日(章)

- 42 -

施工组织设计、专项施工方案审查记录
AQ-JL303 项目名称: 监理单位: 施工单位 方案名称 审查内容 安全管理制度、责任制、操作规程制定情况 强制性标准(条文)执行情况 安全技术措施情况 安全验算情况及验算结果 临时用电方案设计情况 施工场地布置是否符合安全要求 施工设备进场验收(检测)情况 特种作业人员配备数量及持证情况 安全防护用具、施工 机具是否符 合安全规定 施工人员安全教育、安全交底计划 安全技术措施费使用计划 危险源、重大安全隐患监控措施情况 应急预案及应急人员及应急设备、 物资情况 工程地点 审查情况描述 监理评价 编 号:

监理合同段: 合同段

监 理 审 查 意 见

审查人签名:

审查日期:







总监理工程师签名:

日期:





日(章)

- 43 -

特种作业人员核查记录
AQ-JL304

项目名称:编
施工单位 工种 施工 申报 人数

号:
合同段 核查 实际 人数 原件 查验 人数 有效 证书 人数 不符 合人 数 符合 率 (%) 核查意见或整改要求

监理单位:监理合同段:

电焊工 电工 垂直运输机 械作业人员 起重工信号 安装拆卸工 架子工 施工船舶 作业人员 爆破作业人员

监 理 审 查 意 见

核查人签名:

日期:







总监理工程师签名:

日期:





日(章)

- 44 -

施工作业人员三级安全教育情况核查记录
AQ-JL305

项目名称:编
施工单位 施工班组 (或施工队)

号:
合同段 公司安全教育落实情况 项目安全教育落实情况 班组安全教育落实情况

监理单位:监理合同段:

监 理 审 查 意 见

核查人签名:

日期:







驻地监理工程师签名:

日期:





日(章)

注:应对照人员名册及安全教育记录等,逐个进行核查。

- 45 -

监理安全巡查记录
AQ-JL306

项目名称: 监理单位: 施工单位
检查日期 工程地点、部位 隐患或危险因素描述

第页共页 监理合同段: 施工合同段
施工 处理意见 责任人 复查日期 实情况

记录人姓名
整改落 复查意见 备注

- 46 -

危险性较大工程监理检查记录
AQ-JL307 项目名称: 监理单位: 施工单位 工程内容 检查内容 专项施工方案编制及审查情况 安全技术交底落实情况 工程建设强制性标准(条文)执行情况 危险部位安全警示标志及防护设施情况 施工现场临时用电安全措施落实情况 施工现场危险品使用安全措施落实情况 机械设备定期检查、维修、保养情况 特种作业人员持证上岗情况 作业人员个人防护用品佩戴情况 施工专职安全员到岗监督检查情况 其它施工安全措施落实情况 工程地点 检查情况描述 监理评价 编 号: 监理合同段: 合同段

其它有关情况:

主要问题及处理意见:

监理人员签名:

日期:







- 47 -

安 全 监 理 日 志
AQ-JL308 项目名称: 监理单位: 施工 单位 日期 年 月 日 天气 监理合同段: 合同段 记录人

施工“三类人员”到岗情况:

施工现场安全状况(安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况及机械设备安全状况 等) :

危险性较大工程施工安全措施落实情况:

施工临时用电安全措施落实情况:

重大安全隐患、危险源安全监控措施落实情况:

存在的安全隐患及处理措施(口头及书面指令情况) :

其他有关事项记录:

总监理工程师审查签字

- 48 -

安 全 监 理 月 报
项目名称: 监理单位: 施工单位 施工安保体系运行及安全责任制落实情况、安全生产费用使用情况: ( )月份 总第( 编 号: 监理合同段: )期 AQ-JL309

合同段

三类人员到岗情况及特种作业人员持证情况:

施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况:

施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况:

危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案落实情况:

危险源、危险点安全监控措施及消号情况:

施工现场存在的主要安全隐患及监理措施:

签发的安全监理文件和指令及落实情况:

下月安全监理工作计划:

其他有关事项:

总监理工程师签名: 注:每月定期随《工程监理月报》报建设单位及安监机构。

报出日期:



月 日(章)

- 49 -

工程安全隐患整改监理通知单
AQ-JL310

项目名称: 监理单位:



号:

监理合同段:

年月日驻地办在对你标段工程进行安全检查时发现,工程存在下列 安全隐患,请你部按通知要求进行整改: 1、 2、 3、

以上内容请你部于 年月日前将整改情况反馈监理办。

总监理工程师签名: 日期: 附件材料 签收人
抄送单位:项目业主





日(章)

签收日期







- 50 -

工程安全隐患整改监理通知单(回复)
AQ-JL311

项目名称: 监理单位:



号:

监理合同段:

我部接到编号为的安全隐患整改监理通知单后, 现已按要求完成了整改, 具体整改情况如下: 1、 2、 3、

请予复查。 项目经理签名: 日期: 年 月 日(章)

监理复查意见:

安全监理: 日期:

总监理工程师签名: 年 月 日(章)

注:本表一式三份,经监理办审查后,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

- 51 -

工程安全事故电话记录
AQ-SG001

项目名称: 施工单位: 来电时间: 报告单位 项目名称 及合同段 施工单位 伤亡情况 死亡: 事 故 经 过 及 原 因





编 号: 合同段: 日 时 分 报告人 事故发 生时间 事故地 点部位 年 电 话 月 日 时 分

人,失踪:

人,重伤:

人,轻伤:



已 采 取 措 施

初 步 处 理 意 见

接电人:

时间:











负责人:

时间:











- 52 -

工程安全事故报告
AQ-SG002

项目名称: 施工单位: 事故单位 项目名称 及合同段 伤亡情况 事故类型 事故发生简要经过: 死亡: 人,失踪:

编 号: 合同段: 事故发 生时间 事故发生 地点部位 人,重伤: 预估直接 经济损失











人,轻伤:

人 万元

应急抢险及救援情况:

事故原因的初步分析:

已采取的及即将采取的措施:

报告单位 报出时间 年 月 日 时 分

签发人 联系人及 联系电话

注:应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况,施工单位 安全生产许可证号及发证机构,施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况,监理人员执业资格等相关 资料。

- 53 -

工程安全事故处理结果
AQ-SG003

项目名称: 施工单位: 事故发生 单位 项目名称 及合同段 事故类型 事故性质 重大

编 号: 合同段: 事故发 生时间 事故发生 地点部位 伤亡情况 一般 事故直接 经济损失 万元 年 月 日 时 分

事故发生简要经过:

事故责任鉴定:

事故处理情况:

有关责任人处理情况:

整改措施及要求:

处理单位

处理日期







- 54 -

安全管理规章制度汇编
项目名称: 施工单位:
AQ-SG101

合同段:

序号

规章制度名称

责任部门

责任人

页码

- 55 -

施工人员(三级安全教育)登记表
AQ-SG103

项目名称: 施工单位: 序 号 姓 名

第 施工班组(队) : 性 别 年 龄 户籍 所在地 合同段: 身份证号 进场时间 工种

页共

页 项目部教育 考核 时间 情况 班组教育 考核 时间 情况

公司教育 考核 时间 情况

备注

项目经理签名:

审核人:

填表人:

日期:







注:本表由班组进行登记,专职安全员进行审核。应附相关教育资料

- 56 -

施工现场“三类人员”名册
AQ-SG104

项目名称: 施工单位: 类 别 姓 名 进场日 期 身份证号

第 页共 合同段: 技术职 称

页 安全证书 编号 发证部 门 发证日 期 复审时 间 退场日 期

备注

项目经理 项 目 负 责 人

项目副经理

安全负责人 技术负责人

专职安全员

项目经理签名: 更新。

填表人:

日期:





日注:1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册;2.备注栏应注明专职安全员分工等;3.本表由专职安全员进行登记,人员发生变化随时

- 57 -

特种作业人员名册
AQ-SG105

项目名称: 施工单位: 序 工种 号

姓 名

性 年 别 龄

进场日 期

身份证号

工作班 组

第 页共 页 合同段: 工作地 证书编 发证部 点 号 门

发证时 间

复审时 间

退场日 期

备注

项目经理签名:

填表人:

日期:







注 1.特种作业人员包括:焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等; 2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册; 3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行查验。人员发生变化应随时更新。

- 58 -

施工设备进场验收登记台帐
AQ-SG106

项目名称: 施工单位:
序 号 设备名称 规格 型号 产品 合格证 使用地点 安装单位

第 页共 合同段:
检测单位验 收情况


登记日期 登记部门 操作 责任人 查验人 备注

验收或 检测日期

项目经理签名:

填表人:

日期:







注:1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记,设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。 2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。 3、由项目部机料(设备)科负责统计、登记。

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施工设备定期检查、维修、保养台帐
AQ-SG107

项目名称: 施工单位:
设备名称 日 期 类别 使用地点

第 页共 合同段:



进场日期 处理情况

备注 检查人或 维修保养人 登记人

检查情况(或维修、保养内容)

注:1.每台设备单独填记,类别包括安装、检测(验收) 、定期检查、维修及保养等; 2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。

- 60 -

消防器材、危险品使用管理台帐
AQ-SG108

项目名称: 施工单位:
序号 领用日期 物品名称 领用 数量 用途

第 页共 合同段:
使用地点



领用人

批准人

保管责任人

登记人

备注

注:本表专职安全员进行登记。

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劳动防护用品使用管理台帐
AQ-SG109

项目名称: 施工单位:
序号 领用日期 物品名称 领用 数量

合同段: 第 页共
用途


使用地点 领用人 批准人 保管责任人 备注 登记人

注:本表专职安全员进行登记。

- 62 -

安全生产费用使用登记台帐
AQ-SG110

项目名称: 施工单位:
序号 使用日期 付款对象(单位名称) 用途

第 页共 合同段:


批准人 备 注 登记人

金额(元)

注:本表由专职安全员进行登记,应附相关付款凭证发票或收据复印件。

- 63 -

危险源、安全隐患登记台帐
AQ-SG111

项目名称: 施工单位:
序 号 排查日前 工程地点、部位 危险因素、危险特征

第 页共 合同段:
隐患 等级 防范措施


现场 责任人 责任 安全员

公示情况

销号日期

登记人

注:1.危险特征主要包括:支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基(边坡)滑坡、机械事故、触电事故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾 覆、淹淹事故及其它等。 2.隐患等级分:按可能造成死伤人数分。一般(2 人以下) 、较大(3-9 人) 、重大(10-29 人) 、特别重大四级(30 人以上) ; 3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审核。

- 64 -

危险性较大工程登记台帐
AQ-SG112

项目名称: 施工单位:
序 号 工程(方案) 名称 专项方 工程地点 案上报 日期 方案安全验 算结果

第 页共 合同段:
方案变更 情况 监理审查批 准日期



监理审查意 见

专家论证意见

开始施 工日期

完工日 期

登记人

注:1、本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。 2、对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的,应将专家名单及相关意见附后。

- 65 -

安全检查、督查登记台帐
AQ-SG113

项目名称: 施工单位:
序 号 检查 日期 检查类 别 通知书 编号 隐患或危险因 素情况描述 (通知书附后) 整改措施

第 页共 合同段:
整改期限


整改落实情况安全员自查 自查日期 整改情况 检查人 反馈情况 登记人

整改 责任人

注:1.检查类别包括:项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。 2.本表由项目部专职安全员(安全负责人)进行登记。

- 66 -

安全生产责任书汇总表
AQ-SG114

项目名称: 施工单位:

合同段:

安全生产责任书 名称

甲方名称

乙方名称

编号

- 67 -

安全会议记录
AQ-SG201

项目名称: 施工单位: 点 会议时间 点 会议名称 或主要议题 分闭会 分开会



号 :

合同段: 会议 地点 主持人

记录人

出席人 会议主要内容记录

最后形成意见或决定

- 68 -

三级安全教育表
AQ-SG202-1

项目名称: 施工单位: 姓名 性别 文化程 度

编 号: 合同段: 身份证 号码 参加工 作时间 年 月 日

工种

公 司 级 安 全 教 育 项 目 部 级 安 全 教 育

讲课 人

听课 人

教育日 期







讲课 人

听课 人

教育日 期







班 组 安 全 教 育

讲课 人

听课 人

教育日 期







- 69 -

安全教育培训活动记录
AQ-SG202-2

项目名称: 施工单位: 活动名称 活动类别 活动地点 主讲人 活动内容摘要:



号 :

合同段: 活动时间 参加对象 参加人数 记录人 年 月 日 午

参加人员签名:

注:活动类别分:新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性等。
注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 70 -

安全技术交底通知书
AQ-SG203-1

项目名称: 施工单位: 单位工程名称

编 号: 合同段: 施工内容 接受交底 单位

交底单位

交底日期: 项目经理 项目总工 程师 主办工程师 项目安全管 理人员







接受交底负责人

接受交底单位人员签字:

- 71 -

安全技术交底记录
AQ-SG203-2

项目名称: 施工单位:
交底工序或 工程名称 参加对象 及人数 交底地点 交底内容摘要:



号 :

合同段:
交底时间 共 人 交底人 记录人 年 月 日 午

主要危险因素、危险特征及防范措施:

参加人员签名:

记录人签名: 注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 72 -

安全会议(教育培训活动)签到单
AQ-SG204

项目名称: 施工单位: 会议名称 会议地点 序 号 姓名



号 :

合同段: 会议时间 组织部门 所属部门(班组) 职务 (工种) 联系电话 备注 年 月 日 午

签到负责人签名:

- 73 -

应急预案演练情况记录
AQ-SG205

项目名称: 施工单位: 演练名称 演练类别 演练地点 主持人 演练内容摘要:



号 :

合同段: 活动时间 参加对象 参加人数 记录人 年 月 日 午

参加人员签名:

注:演练类别分:火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。
注:参加人员签名可用签到单作附件。

- 74 -

安全施工日记
AQ-SG301

项目名称: 施工单位:
日期 年 月 日 天气



号 :

合同段:
记录人

施工现场安全状况(安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况等) :

危险性较大工程施工安全措施落实情况:

施工临时用电安全措施落实情况:

危险源、危险点安全监控措施及销号情况:

存在的主要安全隐患及整改措施、整改责任人:

其他有关活动记录:

项目经理审查签字

- 75 -

施工安全月报
( ) 月份 总第 ( ) 期 AQ-SG302

项目名称: 施工单位:



号 :

合同段:

施工安保体系运行及安全责任制落实,安全生产费用使用情况:

现场人员情况(三类人员到岗情况、特种人员进退场及持证情况、安全教育情况) :

施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况:

施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况:

危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案实施情况:

危险源、危险点安全监控措施及销号情况:

施工现场存在的主要安全隐患及改进措施:

有关指令、整改通知书的落实情况:

下月安全工作计划:

其他有关事项:

项目经理签名:
注:每月定期随《工程月报》报建设单位、监理单位及安监机构。

报出日期:



月 日(章)

- 76 -

危险性较大项目安全专项施工方案审查记录
AQ-SG303 项目名称: 施工单位: 施工单位 方案名称 工程地点 编 号: 合同段: 合同段

施 工 单 位 审 查 意 见

项目技术负责人签名:

日期:







施工单位技术负责人(总工)签名:

日期:







项目经理签名:

日期:





日(章)

监 理 审 查 意 见

专业监理工程师签名:

日期:







总监理工程师签名:

日期:





日(章)

- 77 -

施工设备进场验收记录
AQ-SG304 项目名称: 施工单位: 施工单位 设备名称 使用地点 设备来源 安装单位 检测单位 自有 租赁 编 号: 合同段: 合同段 型号/编号 验收日期 出租单位 安装单位资质 检测单位资质

验 收 意 见 及 结 论

附 件

1. 设备生产(制造)许可证、产品合格证复印件; 2. 检测单位检测报告; 3. 安装单位资质证书复印件; 4. 检测单位资质证书复印件; 5. 设备操作规程。 施工(承租)单位: 安装单位: 出租单位:

参 加 验 收 单 位 及 人 员

专职安全员: 验收负责人: 年 月 日 验收负责人: 年 月 日 日 验收负责人: 年 月

注:设备进场后验收。

- 78 -

大型设备现场检查记录
AQ-SG305 项目名称: 施工单位: 施工单位 设备名称 安装单位 检查内容 设备制造许可证、产品合格证 设备进场验收、检测及登记情况 专项施工方案编制及审查情况 设备与专项施工方案相符性 设备基础与专项施工方案相符性 特种作业人员上岗证持有情况 安全技术交底落实情况 其它安全保证措施情况 设备运转情况 其他 施工自查意见: 型号/编号 使用地点 出租单位 施工自查情况描述 监理核查情况 编 号: 合同段: 合同段

安全员 签字及日期 监理核查意见:

项目经理 签字及日期

安全监理 总监理工程师 签字及日期 签字及日期 注:1.投入使用前检查。 2.大型设备包括:起重机械、整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机、 挂篮等。

- 79 -

大型支架现场检查记录
AQ-SG306 项目名称: 施工单位: 施工单位 设备名称 安装单位 检查内容 专项施工方案编制及审批情况 脚手架钢管、扣件抽样检测情况 地基硬化是否符合要求 搭设人员上岗证持有情况 扫地杆、剪刀撑设置是否符合要求 搭设人员安全技术交底情况 预压方式与专项方案的符合性 预压期间沉降变形观测情况 型号/编号 使用地点 拆除单位 施工自查情况描述 监理核查情况 编 号: 合同段: 合同段

施工自查意见:

安全员 签字及日期 监理核查意见:

项目经理 签字及日期

安全监理 签字及日期 注:在投入使用前检查。

总监理工程师 签字及日期

- 80 -

施工安全巡查记录
AQ-SG307 项目名称: 施工单位: 巡视日期 序 号 施工点(工程地点) 年 月 编 号 : 合同段: 日 午 天气情况 处理意见、措施 备注

隐患或危险因素描述

主要问题及整改意见:

巡查人员签名:

日期:







安全隐患处理 意见书编号 项目经理 签字及日期

发出日期 安全负责人 签字及日期







- 81 -

电工定期检查、维修、保养记录
AQ-SG308 项目名称: 施工单位: 日期 年 月 日 午 编 号 : 合同段: 天气情况 工作类别

检查(或维修、保养)内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况:

有关问题及建议:

电工签名:

日期:







安全隐患处理 意见书编号 项目经理 签字及日期

发出日期 技术负责人 签字及日期







- 82 -

危险性较大工程现场检查记录
AQ-SG309 项目名称: 施工单位: 工程内容 检查内容 工程建设强制性标准(条文)执行情况 专项施工方案安全措施贯彻情况 危险部位安全警示标志及防护设施情况 施工现场临时用电安全措施落实情况 施工现场危险品使用安全措施落实情况 机械设备定期检查、维修、保养情况 作业人员个人防护用品佩戴情况 特种作业人员持证上岗情况 现场施工技术管理人员现场指挥情况 其它施工安全措施落实情况 编 号: 合同段: 工程地点 检查情况描述 检查评价

其它有关情况: 主要问题及处理意见:

检查人签名: 安全隐患处理 意见书编号 项目经理 签字及日期

日期:







发出日期 技术负责人 签字及日期







- 83 -

安全隐患处理意见书
AQ-SG310

项目名称: 施工单位: 致(部门、班组) :



号 :

合同段:

年月日,经检查发现现场存在下列安全隐患应立即进行整改,消除隐患: 1. 2. 3.

处理意见及要求: 1. 2. 3.

专职安全员 签名及日期 复查情况及意见:

主送接收 人签名及 日期

项目经理 签名及日期

抄送接收 人签名及 日期

专职安全员 签名及日期 附件资料

项目经理 签名及日期

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