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常用监理A、B、C类表格


A1
工程名称: 致: 我方承担的

工程开工/复工报审表
编号: (监理单位) 工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此

申请施工,请核查并签发开工/复工指令。 附:1.开工/复工报告 2.证明文件

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

审查

意见:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

238

A2
工程名称: 致:

施工组织设计(方案/变更)报审表
编号: (监理单位) 工程施工组织设计(方案/变更)

我方已根据施工合同的有关规定完成了 的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。 附:施工组织设计(方案/变更)

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 专业监理工程师审查意见: 期

专业监理工程师 岗 位 证 号

日 总监理工程师审查意见:



项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
239

A3
工程名称: 致:

分包单位资格报审表
编号: (监理单位) (专业/劳务分包单位)

经考察,我方认为拟选择的

具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附:1.分包单位资质材料; 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称(部位) 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程



计: 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 总监理工程师审查意见: 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 期

240

A4
工程名称: 致: 我单位已完成了

报验申请表
编号: (监理单位) 工作,并按有关规范、验评标准进行了自检,质量等

级为合格/优良。现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件:

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 审查意见: 期

项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 岗 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 位 证 号 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
241

A5
工程名称: 致: 我方已完成了 的规定,建设单位应在

工程款支付申请表
编号: (监理单位) 工作,按施工合同 年 (小写: 月 日前支付该项工程款共(大写) ) 现报上 , 工程付款

申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。 附件:1.工程量清单; 2.计算方法。

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

242

A6
工程名称: 致: 我方接到编号为

监理工程师通知回复单
编号: (监理单位) 的监理工程师通知后,已按要求完成了

工作,现报上,请予以复查。 详细内容:

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 审查意见: 期

项目监理机构 总/专业监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

243

A7
工程名称: 致: 根据施工合同条款

工程延期申请表
编号: (监理单位) 条的规定,由于

原因,我方申请工程延期,请予以批准。 附件:1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期: 申请延长竣工日期:

2.证明材料

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

244

A8
工程名称: 致: 我方于

工程材料/构配件/设备报审表
编号: (监理单位) 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件) 。现 ,

将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位: 请予以审核。 附件:1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进 场,同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

245

A9
工程名称: 致: 我方已按合同要求完成了 附件:

工程竣工报验单
编号: (监理单位) 工程,经自检合格,请予以检查和验收。

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

审查意见: 经初步验收,该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求; 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准; 3. 符合/不符合设计文件要求; 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述,该工程初步验收合格/不合格,可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

246

A10
工程名称: 致: 兹上报 请审查批准。 附件: 年

施工进度计划报审表
编号: (监理单位) 季 月 工程施工进度计划,

施工进度计划(包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划) 编制说明

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

总监理工程师审查意见:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

247

A11
工程名称: 致: 我们已完成

施工测量放线报审表
编号: (监理单位) (工程部位或工程名称)的施工放线工作,请予以审查。

附件:1、测量放线成果表; 2、成果保护措施。

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

审查意见: 1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求; 2、经实地查验,测量成果正确/不正确,精度满足/不满足规范要求; 3、控制标志是/否明显、牢靠; 4、检验合格/纠正差错后再报。

项目监理机构 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

248

A12
工程名称: 致:

质量事故(缺陷)处理方案报审表
编号: (监理单位) 年 月 日 时,在 发生工程

质量问题,我方拟采取以下处理方案,请予以审核。 处理方案及详图: 附:质量事故(缺陷)报告 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

总监理工程师审查意见: 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期

设计单位意见: 设 计 单 位 项目设计负责人 日 本表一式四份,建设、监理、设计、承包单位各一份。 期 陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

249

A13
工程名称: 致: 拟定于 混凝土强度等级 C 年

混凝土浇注报审表
编号: (监理单位) 月 日 时浇注 (部位) 混凝土,

。请予以审批。 份 份 份 份

附件:1、上一工序报验申请 2、混凝土配合比通知单 3、隐蔽工程预检记录

4、部位(分部)工序(分项)工程质量评定表 5、质量保证资料等 份

承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期

各专业监理工程师审核意见: 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期

总监理工程师审查意见: 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

250

B1
工程名称: 致: 事由与内容:

监理工程师通知单
编号: (承包单位)

项目监理机构 总/专业监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

251

B2
工程名称: 致: 由于

工程暂停令
编号: (承包单位)

原因,现通知你方必须于







时起,对本工程的

部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

本表一式四份,建设、监理、承包单位、工程质量监督机构各一份。

252

B3
工程名称: 致:

工程款支付证书
编号: (建设单位)

根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工 程款共(大写) 按合同规定及时付款。 其中: 1. 承包单位申报款为: 2. 经审核承包单位应得款为: 3. 本期应扣款为: 4. 本期应付款为: (小写: ) 。请

附件: 1. 承包单位的工程付款申请表及附件; 2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
253

B4
工程名称: 致: 根据施工合同条款第 出的 求延长工期 同意工期延长 月 日延迟到

工程延期审批表
编号: (承包单位) 条的规定,我方对你方提 工程延期申请 (第 日历天的要求,经过审核评估: 日历天。 使竣工日期 (包括已指令延长的工期) 从原来的 年 月 日。请你方执行。 年 号) 要

不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

254

B5
工程名称: 致: 根据施工合同条款 费用索赔申请(第 评估: 不同意此项索赔。

费用索赔审批表
编号: (承包单位) 条的规定,你方提出的 号) ,索赔(大写) ,经我方审核

同意此项索赔,金额为(大写) 同意/不同意索赔的理由:



索赔金额的计算:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
255

B6
工程名称: 致: 你方施工的

安全隐患通知单
编号: (承包单位) 工程,存在以下安全隐患,务必于 年 月

日前采取措施完成整改。 隐患内容:

整改要求:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

256

B7
工程名称: 致: 由于 现通知你方对 变更内容:

工程变更令
编号: (承包单位) 原因, 工程进行以下变更。

工期要求:

费用调整:

其它: 附件:

项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
257

B8
工程名称: 日期及气候:

旁站监理记录表
编号: 工程地点:

旁站监理的部位或工序:

旁站监理开始时间: 施工情况:

旁站监理结束时间:

监理情况:

发现问题:

处理意见:



注:

承包单位: 项目经理部: 质检员(签 字) : 年 月 日

监理单位: 项目监理机构: 旁站监理人员(签字) : 年 月 日

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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258

C1

监理工作联系单
编号:

工程名称:汉川机床集团有限公司大型数控机床制造基地建设项目 致: 事由与内容:

单 负 日 本表一式两份,联系双方各一份。

位 责 人 期 陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

259

C2
工程名称: 致: 由于

工程变更单
编号: (监理单位)

原因,兹提出 工程变更(内容见附件) ,请予以审批。

附件:

提 出 单 位 代 日 表 人 期

一致意见:

建设单位代表 签 签字:

设计单位代表 签字:

项目监理机构代表 签字:

日期

日期

日期 陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

本表一式四份,建设、承包、监理、设计单位各一份。 注:重大变更需经有关单位审批。
260

C3
工程名称: 致: 根据

费用索赔申请表
编号:

施工合同条款 原因,我方要求向

条的规定,由于 (单位)索赔,金额 ,请予以审批。

(大写) 索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算:

附:证明材料

索 赔 单 位 负 日 本表一式三份,建设、监理、承包单位各一份。 责 人 期 陕 西省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
261

C4
工程名称: 日 期 天

监理日志
气 气 温

监理人员动态: 承包单位人员动态: 承包单位机械使用情况:

材料进场情况:

材料使用情况:

质量检查、试验概要:

承包单位提出的问题: 对承包单位提出问题的答复或指令:

来往函件记录:

主要会议、会谈、洽谈:

承包单位进行/完成的主要工作:

见证取样记录:

262

巡视/旁站/平行检验记录

总监理工程师巡视记要:

记事:

记录人 总监/总监代表签字 日 期
263

C5
工程名称: 致: 事由与内容:

备忘录
编号:

负 日



人 期

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264

C6

监理月报
( 年 月)

工程名称: 建设单位: 施工单位: 监理单位: 项目总监: 填报时间:







陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

265

序 号

月报内容 本月工 程概况 及 工程形 象进度 实际完 成情况 与计划 进度比 较

核验情况分析及综合评价

1

2

本 月 工 程 进 度

对进度 完成情 况及采 取措施 效果的 分析

工程质 量与安 全情况 分析 本 月 工 程 质 量 与 安 全

3

采取工 程质量 安全措 施及效 果

陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
266

完成工 程量审 核情况

4

本 月 工 程 计 量 与 工 程 款 支 付

工程款 审批及 支付情 况

工程款 支付情 况分析

本月采 取的措 施及效 果

5

合 同 其 它 事 项 的 处 理 情 况

工 程 变 更 工 程 延 误 期 费 用 索 赔 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印

267

对进度、 质量、工 程款支 付等方 面情况 综合评 价

6

本 月 监 理 工 作 小 结

监 理 工 作 情 况

有 关 工 程 的 意 见 和 建 议

下月监 理工作 重点及 需要解 决的问 题

本月报一式三份,建设、监理单位、项目监理机构各一份。

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268

C7
工程名称 会议时间 参加单位/人员:

工地例会纪要
编号: 第 会议地点 主持人 次

会议内容: 会议内容:

决定事项: 决定事项:

记录人:××× 与 会 单 位 代 表 会 签 陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
269

C8
工程名称: 序号 试验项 目名称 试验完 成日期

试验记录
编号: 试验记 录编号 试验单位 试验结果 见证人 备注

说明:按时间顺序以单位工程进行统计。

填表人

填表日期







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270

C9
工程名称: 序 号 验收项目名称

验收记录
编号: 时间 验收人员 监理 施工 其他 验收结果

.

备注:根据验收的时间顺序进行统计整理。

填表人

填表日期







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271

C10
工程名称 工程地址 结构类型 合同工期 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 承包单位 检测单位 监理合同号 质量监督机构 建设单位项目代表及职责

在建工程监理卡片

层数/高度/跨度/面积/长度 合同造价 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 开始监理日期

项目承包单位人员及职责

项目监理机构人员及职责

监理内容:

陕西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印
272


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