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2011年兴宾区新农合农合住院报销方案


来宾市兴宾区人民政府











兴政办发〔2011〕110 号

来宾市兴宾区人民政府办公室 关于印发来宾市兴宾区新型农村合作医疗 基金 补偿技术方案(2011 年修订)的通知
各乡(镇)人民政府、街道办事处,区政府直属各单位: 《来宾市兴宾区新型农村合作医疗基金补偿技术 方案(2011 年修订)》已经区人民政府同意,现印发给 你们,请认真遵照执行。

二○一一年七月十八



来宾市兴宾区新型农村合作医疗 基金 补偿技术方案
(2011 年修订)

为了充分发挥新型农村合作医疗(以下简称新农 合)基金的作用,进一步提高医疗保障水平,巩固和完 善新农合制度,让农民得到更多实惠,根据《自治区卫 生厅 民政厅 财政厅 农业厅 编办关于进一步加强

新型农村合作医疗制度建设的通知》 (桂卫农卫〔2009〕 21 号)及《自治区卫生厅 财政厅关于印发广西壮族自 治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2011 年修

订)的通知》(桂卫农卫〔2011〕25 号)文件精神,按 照增加补助、全面覆盖、巩固提高的指导思想,结合我 区实际,特制定以下补偿技术方案: 一、基金筹集 (一)参合缴费时间。缴纳参加当年新农合时间为 当年 2 月 28 日前〔因错过缴费期限当年出生的新生儿 (婴儿) 随参合母亲纳入新农合保障范围, , 新生儿 (婴 儿)与母亲按一个人标准进行补偿,不需另行缴费参 合〕。如有变动,按我区新农合管理中心通知的时间执 行。 (二) 对农村五保户、 重点优抚对象 (含三属在内) 、 低保户、特困户、孤儿、残疾人等参合给予帮助,由民 政部门代缴参合费;独生子女户、双女结扎户(指双女 及父母)的参合费由区财政解决。 (三) 新农合基金主要由政府补助和农民个人缴纳 进 行 筹 集 。 2011 年 新 农 合 人 均 筹 资 标 准 为 230 元 / 人·年,其中,中央财政补助 124 元/人·年;自治区 财政补助 49.8 元/人·年;来宾市财政补助 8.67 元/ 人·年;区财政补助 17.53 元/人·年;农民个人缴费 30 元/人·年。今后,根据中央和自治区政策逐步提高 新农合筹资标准。 二、基金分配

新农合基金全部为统筹基金,分为住院统筹基金、 门诊统筹基金和风险基金,实行门诊统筹补偿后不再设 立家庭账户。 (一)风险基金按当年统筹基金总额的 10%提取。 风险基金达到当年统筹基金总额 10%的,不再提取风险 基金。 (二)提取风险基金后,统筹基金按 72%为住院统 筹基金、28%为门诊统筹基金进行分配。 (三) 住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配 使用。 (四)当年筹集的统筹基金结余(含风险基金)不 应超过 15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金 的 25%(含风险基金)后,不应再增加结余。 三、补偿范围 (一) 参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费 用,纳入新农合补偿范围,本方案中规定不予补偿除外。 (二)2010 年《广西新农合基本药品目录》(桂 卫农卫〔2010〕5 号,以下简称《基本用药目录》)内 的药品纳入新农合补偿范围,《基本用药目录》外的药 品不予补偿。实施国家基本药物制度的定点医疗机构, 只能配备和使用基本药物以及经批准增补入基本药物 目录的药品。

(三) 新农合基金只能用于参合农民的医药费用补 偿,由各级财政安排专项资金的项目不纳入新农合补偿 范围, 重大公共卫生服务项目 (如农村孕产妇住院分娩) 先执行国家专项补助,剩余部分中的医药费用再按新农 合规定给予补偿。 (四)意外伤害住院补偿 1.对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的 他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作 业时负伤等),新农合基金不应给予补偿。 2.对 见 义 勇 为 或 执 行 救 灾 救 援 等 公 益 任 务 而 负 伤 住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县 级或县以上政府相关部门出具的证明材料。 3.对无法判定有无责任的意外伤害, 其住院医药费 用中可补偿费用部分,按 30%的比例给予补偿,封顶线 为 10000 元。 (五)慢性疾病补偿 1.常见慢性病:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢 性心力衰竭、慢性肾炎、甲亢、风湿性关节炎、类风湿 性关节炎、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肝炎 (肝硬化失代偿)、冠心病、肺结核等必须的(或专用 的)药品、检查和治疗项目门诊费用纳入住院基金补偿 范围,补偿限额 600 元/人·年,不达 600 元的按发票

实际费用补偿; 以上疾病必须凭政府举办的县级或以上定点医疗 机构出具的疾病诊断证明书。 2.特殊慢性病:恶性肿瘤、重症地中海贫血、重症 帕金森氏症、肾病综合症、尿毒症、血友病、重症精神 病、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全透析治疗、器官 移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等 必须的(或专用的)药品、检查和治疗项目门诊费用纳 入住院统筹基金补偿范围,按相应级别的定点医疗机构 住院补偿比例补偿; 办理以上疾病补偿,必须填写《来宾市兴宾区新型 农村合作医疗特殊病种审批表》,经所在参合地经办点 核实盖章,区合管中心审批盖章。 3.将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合 训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障 碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力 评定等 9 项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围,具 体补偿办法由自治区另行制定。 (六)不予报销范围 属下列情形之一者,不予报销。 1.报销手续不全者或不符合财务制度规定的; 2.参与卖淫、 嫖娼活动而染上性病 (如梅毒、 淋病、

尖锐湿疣等)、艾滋病等传染病患者的医药费用; 3.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、戒毒、 服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用; 4.违法或犯罪被拘留、教养、判刑者; 5.单纯检查住院者; 6.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术 和近视矫正术等医药费用; 7.假肢、义齿、眼镜、助听器等复发性器具费用; 8.各种减肥、增肥、增效项目费用; 9.各种自用保健、按摩、推拿、治疗器械费用; 10.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和 保健项目费用; 11.在非定点医疗机构发生的医药费用; 12.办理新农合报销补偿的有效票据、 疾病证明书、 用药清单必须使用原件,复印件不予报销(参加各种商 业性保险非意外伤害在校就读的学生除外,但必须持原 件到区合管中心办理审批手续); 13.冒名顶替和弄虚作假者; 14.参加城镇居民医保和职工医保的不予补偿; 15.所有报销材料超过一年不办理新农合补偿的医 药费用不予报销(以出院日期为准); 16.服务项目类:挂号费、出诊费、会诊费、交通

费、救护车费、陪护费、特护费、护工费、新生儿保育 费、保温箱费、空调费、中药煎煮费、伙食费、生活费、 超 10 元的床位费、无具体名称的其他费用等; 17.材料类:一次性尿壶、便盆、塑料盆、胶桶、 围裙、袖套、缝合包、产包、床单、被套等费用;奶嘴、 腹带、拐杖、轮椅推车、材料纸、卫生纸、草纸、尿裤、 尿片、体温针、止血带、出生证、宝宝纪念章、接种证 等费用; 18.单项医用材料费用在 100 元(含 100 元)以上 至 500 元以下的自付 20%,500 元(含 500 元)以上的 自付 50%,余下费用按相应的住院报销比例计算报销补 偿; 19.确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等 大型检查治疗费用实行限额补偿, 费用在 200 元 (含 200 元)/项·次以下的纳入正常补偿范围,超过 200 元/ 项·次的按 200 元纳入补偿范围; 20.自购药品不予补偿; 21.本医疗单位没有开展该检查项目的,到别医疗 单位进行检查产生的费用不予补偿; 22.未按规定时间缴纳新年度合作医疗费用者; 23.施行试管婴儿所发生的费用。 (七)伪造、涂改新农合有关票据、证,将新农合

证件转借他人就诊骗取新农合基金的,予以追回,取消 该户当年补偿资格,合作医疗证作废。 四、补偿标准 (一)住院补偿。 1.住院补偿公式=(住院总医药费用-非《广西新型 农村合作医疗基本用药目录》的药品费用-非检查项目 的检查费用-起付线)×补偿比例 住院补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费 用后,按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。 2.住院起付线 住院补偿起付线是指新农合基金对农民进行补偿 时计算补偿费的最低起点,起付线以下的费用由农民自 己支付。 (1)来宾市辖区范围内的乡镇卫生院住院起付线 为 100 元; (2)来宾市辖区范围内的县级定点医疗机构住院 起付线为 300 元; (3)来宾市卫校附院和来宾市精神病医院住院起 付线为 300 元; (4)来宾市直医疗机构(除上第 3 点两个医院) 和来宾市以外的定点医疗机构住院起付线为 500 元。 3.封顶线

住院补偿封顶线是指新农合基金能够给参合农民 最大补偿额度。 (1)一年内个人获得报销补偿金额最高为 50000 元; (2)新农合补偿最高支付限额达全国农民年人均 纯收入的 6 倍以上,据统计部门的统计数,全国农民年 人均纯收入 5919 元。 4.住院补偿比例 (1)来宾市辖区范围内的乡镇卫生院住院按 85% 比例补偿; (2)来宾市辖区范围内的县级定点医疗机构住院 按 60%比例补偿; (3)来宾市卫校附院和来宾市精神病医院住院按 50%比例补偿; (4)来宾市直医疗机构(除上第 3 点两个医院) 和来宾市以外的定点医疗机构住院按 40%比例补偿; (5)参合农民在新农合定点医疗机构住院使用中 医药、民族医药诊疗技术;独生子女及父母、双女结扎 户(指双女及父母)等住院,其补偿比例在原基础上提 高 10 个百分点; (6)产妇住院分娩纳入住院基金补偿范围。在区 属定点医疗机构住院分娩,顺产补助 300 元/例;在兴

宾区以外的定点医疗机构住院分娩,顺产补助 200 元/ 例,应先执行国家专项补助,再给予新农合补助,两项 补助合计不得超过实际发生费用,如住院分娩发生难 产、剖宫产等特殊情况,按住院标准报销医药费用; (7)符合重大疾病补偿病种的 0-14 周岁(含 14 周岁)儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照 《自治区卫生厅 民政厅关于印发广西提高儿童重大

疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》(桂卫农卫 〔2011〕15 号)执行,我区具体实施时间,自治区卫生 厅另文下发。 (二)门诊补偿。 1.参合农民门诊就医、健康体检等医药费用,从门 诊统筹基金中予以补偿。门诊统筹实施方案由区卫生局 另文下发。 2.参合农民门诊家庭账户结存余额, 仍然可以以户 为单位使用,用完为止。 五、报销补偿规定 (一)参合农民办理新农合报销补偿手续,需提供 疾病证明书、转诊证明(指经转诊的)、发票、费用清 单、病历复印件(指外伤病人)、新农合证、户口薄或 身份证、门诊处方(指门诊就诊慢性病参合农民)、农 合行个人存折本/卡(参合户中任一成员的存折及身份

证)等材料。 (二) 参合农民在兴宾区区属定点医疗机构和已与 我区合管中心联网的市直医疗机构住院实行即时结算, 但报销审批单领款人栏必须经患者或患者家属签字盖 手印;在没有联网的兴宾区以外的定点医疗机构住院, 先垫付住院医药费用,然后持有效报销凭据到参合地经 办点办理存折兑现报销补偿手续。 (三)实行即时结算的定点医疗机构,每月 5 日前 将上月为参合农民垫付新农合补助资金的相关材料送 达区合管中心复核,区合管中心核实垫付数额后,于当 月 23 日前将定点医疗机构垫付的新农合补偿资金,委 托桂中农合行划转至定点医疗机构指定的帐户。 (四) 在没有实行即时结算的定点医疗机构住院的 参合农民报销补偿材料,经办点负责收集初审制单,上 报区合管中心,区合管中心复核后,每月 26 日左右, 委托桂中农合行将补偿款打入参合农民提供的桂中农 合行存折/卡上。 (五)建立转诊和双向转诊制度 实行乡(镇)卫生院初诊,在来宾市以外县级(含 县级)以上的定点医疗机构就医需经转诊审批(因外出 务工、访友、探亲等原因离开来宾市而在异地政府举办 的医疗机构住院治疗,入院前必须电话告知参合地经办

点或区合管中心,经同意后,方可在异地政府举办的非 营利性医疗机构住院治疗),不经转诊的,原则上不予 报销。双向转诊规定按照《广西壮族自治区新农合定点 医疗机构双向转诊制度(试行)》(桂卫农卫〔2007〕 16 号)有关规定执行。 (六)参合农民以入院日期(即 2011 年 8 月 1 日) 为住院时间起计算,执行本方案有关规定。 (七)定点医疗机构对常见病、多发病的临床诊疗 要按照《广西新农合农村常见病、多发病临床诊疗基本 标准(试行)》(桂卫农卫〔2007〕18 号)有关规定执 行。 (八) 定点医疗机构要建立医疗服务告知制度, 参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品、 非补偿范围的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项 目,要实行告知制度,并经患者签字同意。凡因不实行 告知制度而引起参合农民投诉的,经区合管中心查实, 其发生的医药费用由该定点医疗机构承担。 (九)定点医疗机构要按照《广西壮族自治区新农 合定点医疗机构管理办法(试行)》 (桂卫农卫〔2007〕 8 号)有关规定执行。 (十) 兴宾区新农合定点医疗机构必须经兴宾区卫 生局审核确认,并与区属和市直定点医疗机构签订协议

书,规范定点医疗机构的职责与义务,将《基本用药目 录》的药品比例和检查项目纳入协议书的重要内容。 (十一) 区卫生局要加强对定点医疗机构的监督检 查,规范定点医疗机构医疗服务行为,减少和杜绝大处 方、不规范检查、不合理用药的现象。各定点医疗机构 要加强对医疗服务行为、质量、费用等进行的自查,监 督和自查要形成制度。 六、相关事项 (一)本方案执行过程中,如发现基金补偿不完善 时,由区新农合管理委员会及时进行调研和修订,保证 基金适度结余的基础上,适当提高参合农民的受益程 度。 (二)本方案由区新农合管理中心负责解释,自 2011 年 8 月 1 日起执行。

主题词: 主题词:卫生

新农合△

方案

通知

抄报:市新型农村合作医疗协调领导小组办公室。 抄送:区委各部门,各人民团体。 区人大办,区政协办,区法院,
来宾市兴宾区人民政府办公室

区检察院。

2011 年 7 月 18 日印发
(网络传输)


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