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建设项目职业病防护设施设计审查申请书 Word 文档


附件 4

建设项目职业病防护设施设计审查申请书

建设项目名称

中国石油四川内江销售分公司三元井加油站原址改建工程项目

建设单位(公章)

中国石油四川内江销售分公司

申 请 日 期

2016 年 1 月 29 日









一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目(以下统称建设项目)职业病防护设施设计审查的 建设单位填写,一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字 迹要清晰、工整。 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害 预评价报告审核(备案)的公函”由建设单位主管部门出具。建 设单位为国有企业及其所属独资分(子)公司、控股公司及下属 单位的,主管部门指国有企业上一级单位、公司;其他类型的建 设单位,其主管部门为建设单位本身。

项目名称 项目地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 建设单位地址 设计单位 职业病危害预评价报 告审核 申报材料: □ □ □ □ □ □ □

中国石油四川内江销售分公司三元井加油站原址改建工程项目 内江市中区三元井 新建□ 龚植发 凌进 394 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 龚植发 13890568355

项目负责人 联系电话

职业卫生投资概算(万元) 31.8 内江市东兴区太白路 邮政编码 641000

四川蜀兴宝石花石油工程设计有限公司 报告编制单位 审核时间 四川泰安生科技咨询 有限公司 审核机关 审核批准 文号

1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 2. 建设项目立项审批文件(复印件) 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇 4. 建设单位组织专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见 5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明(影印件) 6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复(复印件) 7. 其他相关材料

(2 份) (2 份) (2 份) (2 份) (2 份) (2 份) (2 份)

县(区)局初审意见:

主管部门领导(签名) :

(单位公章) 年 月 日

市安监局意见: 主管部门领导(签名) : (单位公章) 年 月 日

附件 5:

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

建设项目名称

建设单位(公章)

申 请 日 期









一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目 (以下统称建设项目) 职业病防护设施竣工验收 (备 案)的建设单位填写,一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字 迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写; 职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别” 栏选择备案, 其他危害类别的建设项目选择 “审核” 。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害 预评价报告审核(备案)的公函”由建设单位主管部门出具。建 设单位为国有企业及其所属独资分(子)公司、控股公司及下属 单位的,主管部门指国有企业上一级单位、公司;其他类型的建 设单位,其主管部门为建设单位本身。

项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案时间 职业病危害类别 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别 备案□ 职工总人数 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 职业病防治计划和实施方案 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生 管理措施 职业卫生管理制度和操作规程 职业卫生档案和健康监护档案 职业病危害事故应急救援预案 实际培训人数 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 培训单位 验收□ 男 女 设计单位 审查时间 一般□ 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中: 职业卫生投资 其中: 职业卫生实际投资 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 较重□ 严重□ 审查机关 审查批准文号 万元 万元

申报材料: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)的公函 (2 份)

2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件(复印件) (2 份) 3. 建设项目立项审批文件(复印件) (2 份)

4. 建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件(复印件) (2 份) 5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件) 6. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 (2 份) (2 份)

7. 建设单位组织专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见(2 份) 8. 建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 (2 份)

9. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明(影印件) (2 份) 10. 其他相关材料 (2 份)

县(区)局初审意见:

主管部门领导(签名) :

(单位公章)

年 市安监局意见:





主管部门领导(签名) :

(单位公章) 年 月 日



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