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变电站第三种工作票(空白)


35kV 王司变电站
工作负责人(监护人): 单位和班组: 张许齐 7 人

厂站第三种工作票
编号:

变电管理所运行班

计划工 作时间

自 至

2016 2016



03 月 08 日 月 20 日

/>
10 18

时 00 分 时 00 分

工作负责人及工作班人员总人数共

年 03

工作班人员(不包括工作负责人):韦雪松、王炳奎、唐晓东、马俊、罗斌、王尧班

工作任务:35kV 王司变电站除草

工作地点:35kV 王司变

工作要求的安全措施:



接收

值班负责人签名: 安全措施是否满足工作要求: 需补充或调整的安全措施: 带电的母线、导线: 工作地 点保留 带电的隔离开关: 其他: 是 否

时间:











工作许可

的带电 部位

其他安全注意事项: 工作许可人签名: 工作负责人签名: 时间: 年 月 日 时 分

工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 安全交代 工作班人员签名: 时间: 工作间断时间 工作间断 月 月 月 工作 工 作 变 更 工作班 人员 负责人 日 日 日 时 时 时 分 分 分 工作许可人 工作负责人 月 月 月 工作开工时间 日 日 日 时 时 时 分 分 分 年 月 工作许可人 日 时 分

工作负责人

原工作负责人签名: 工作许可人签名: 变更情况

现工作负责人签名: 时间: 工作许可人 工作负责人 月 月 月 年 月 日 变更时间 日 日 日 时 时 时 分 分 分 时 分

有效期延长到: 工作延期 工作许可人签名: 全部作业于 月







分 时间: 年 月 日 时 分

工作负责人签名: 日 时

工作票 的终结

分结束,检修临时安全措施已拆除,已恢复作业开始前状态,作业人员已全部撤离, 工作许可人签名: 时间: 年 月 日 时 分

材料工具已清理完毕。 工作负责人签名:

备注(工作转移、安全交代补充签名等):


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