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管道施工事故案例分享终


长输管道建设伤害事故分析

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“8.20”起重伤害事故分析 一、基本情况

二、事故经过
三、事故原因分析

四、事故教训

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一、基本情况
工程及事故现场自然环境状况
西气东输二线管道工程(东段)南昌-上海支干线第5标段

线路工程,起自龙游兰溪界,终于浦江诸暨界,线路长度102km,
全部位于浙江省金华市境内。2009年12月,建设公司组建西气 东输二线工程东段项目部,2010年3月14日开工。

事故现场属丘陵地貌,地势起伏较大,土质为砂质
泥岩,根据设计及规范要求,在山区地段施工,施工难度 大,管道组焊采用沟下焊施工方法,采用吊管机对口。设

备行走侧斜坡长45m,地面为开挖后铺垫的碎石层。

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二、事故经过
2010年8月20日,建设公司西二线东段项目部安装一机 组有两项施工任务:机组长于洋带领有关施工人员组织连头作 业;副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点 10分,副机组长张军带领本机组成员到达施工现场(位于浙江

省金华市金东区曹宅镇下张村南侧),
安排70t吊管机操作手焦红伟和起重 工胡立忠进行调管作业,指派一名 力工(刘思义)在沟上进行安全监 护。张军领着另一名力工(苏明贵) 到沟下做组对准备工作。
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二、事故经过
5点40分,吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将 防腐管吊到距固定管端西侧约5m位臵放臵。当吊管机行走 至预定位臵,操作手停车操作时,吊管机和所吊管子沿斜 坡逐步加快下滑;此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机 异常下滑,立即大声叫喊警示沟下人员,随后自己及时躲 避;沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害,张军没 有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之 间,头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行 了常规性抢救,同时拨打120。6点50分,曹宅镇卫生院 120救护车到达现场,随车医生对张军进行了现场急救, 但因伤势过重抢救无效死亡。
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二、事故经过
死者:张军,性别,男,民族,汉,年龄,46岁。 吉林油田建设公司在册职工,1987年来油田参加工作,工 种为管工,从事本工种8年。

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三、事故原因分析
事故发生后,从人、机、料、法、环各要素逐一进 行排查,排除了吊管机制动系统失效、吊带破损两个疑点, 证实了吊管机在行走10m后有变坡、事发前一天下午为雷 阵雨天气两个事情。

直接原因 间接原因 管理原因

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三、事故原因分析

操纵示意图

吊管机制动系统未失效
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三、事故原因分析

吊带未破损

吊带承载力为10t

作业带有变坡

地面湿滑
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三、事故原因分析
(一)直 接 原 因
吊管机在预定位臵停车未果,造成吊管管口与固定管 管口相撞,致使张军头部受到挤压,导致其死亡。

头部挤压 位置

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三、事故原因分析
(二)间 接 原 因 一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误, 违反了《管道线路施工HSE作业指导书》(X2-E-M-HSEWG-001)中第五条第6.11款?应站在管口两侧进行组对作 业?的规定。 二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为 复合斜坡地段,吊管机作业下行至变坡点时,因高达8米 吊索下吊运管线的轴向摆动,瞬间产生较大向下冲力,操 作手焦红伟遇到紧急情况,没有采取有效的措施。 三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带 为开挖出的砂质泥岩铺垫,较为松动;加之前一天下午有 雷阵雨,地面较为湿滑。
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三、事故原因分析
(三)管 理 原 因
在认真调查分析事故后,我们深入查摆了事故发生的 根源,认为在管理上存在许多缺陷,主要有以下三个方面 一是风险识别控制不到位。施工前,对同时进行沟上 调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位,施 工组织设计和HSE作业指导书,以及沟下作业施工方案中也 没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时,也没有 对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识 别,更没有对作业带发生坡度变化给调管作业带来较高风 险进行识别和控制。

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三、事故原因分析
二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风 险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工,该机组的 机组长没有亲自到场组织施工,HSE监督员也没有检查各 项措施的落实,更没有对施工作业进行全过程监督,现场 施工组织混乱,安全监管不力,致使施工过程中没有落实 安全防护措施,在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行 调管作业。 三是日常HSE管理不到位。该项目部对EPC批准的施 工组织设计、施工方案和?两书一表?执行上存在较大差 距,没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全 教育培训不到位,现场施工人员对存在的风险不清楚,员 工安全防范意识不强。HSE监督检查制度执行不严格,现 场问题和隐患没有得到及时有效的整改。
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管道局“9.25”车辆伤害事故
一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故教训

四、防范措施

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二、事故经过
9月25日,管道五公司CPP521机组,在西气东输三线1标A 段AB073号桩进行施工作业,此 处为坡度14度的斜坡,土质为戈

壁卵石,作业形式为沟下焊接,
钢管直径φ1219mm。上午8时40 分,机组到达施工现场,开始沿

逆气流方向作业。

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二、事故经过
12时10分,现场组对至第3 根管满足对口条件时,管工与电 焊工一同到上一道口处取外对口 器,气焊工副机组长在组对处等

待。12时15分,副机组长听到吊
管机履带发出异常声响,回头看 到险情后,立刻大声呼喊沟下人

员紧急撤离,并向沟上跑去,路
学斌与梅海强在听到呼喊后也分 别向沟上跑去。
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二、事故经过
此时,吊管机撞到第一台根焊车后部,将根焊车及站在焊车
和沟边之间的副机组长一起撞到沟下,焊车侧翻到沟内钢管上,管 子发生横向位移将挤压在钢管与沟壁之间,后吊管机继续前行并撞 到第二台热焊车,吊管机底部顶住掉入管沟的焊车,履带进入管沟 约 3/4,最后悬空停住。

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12时20分左右,现场险情基本稳定后,管工路学斌立即组织
现场人员对进行救援,同时拨打120急救电话,并按照事故报告程序 向上级部门报告。13时09分,用附近另一机组皮卡车将紧急送往新

疆建设兵团农五师医院。13时45分,与120救护车在途中相遇,换车
后于14时25分送达农五师医院。下午15时,经医院抢救无效死亡。

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二、事故经过
伤亡人员基本情况:,男,1975年4月出生,中技文 化,1996年10月参加工作,合同化员工,五公司CPP-521 机组副机组长。

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三、事故原因分析
事故发生后,集团公司安全环保与节能部、工程建 设分公司和管道局组成事故联合调查组,经过对事故现场 勘查,相关人员询问和技术分析,事故联合调查组认定这 是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故 A级。
直接原因 间接原因 管理原因

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三、事故原因分析
(一)直 接 原 因
吊管机操作手操作失误, 吊管机溜车撞翻焊接作业车将 人撞入管沟,导致管线位移后 人体受到挤压。操作手在坡上 驻车作业时,未将吊管机制动 锁止机构锁死,由于精神不集 中,发现溜车时未及时采取制 动措施,致使吊管机溜车后将 第一台焊接作业车撞翻沟内, 撞至第二台焊接作业车时才停 住
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三、事故原因分析
(二)间 接 原 因

一是施工人员存在不安全行为。吊管机操作手无内部 操作证,属无内部操作证违规操作。经调查核实,吊管机操 作手于2010年3月取得由华北石油管理局特种设备安全检查 科颁发的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照 《管道局主要施工设备操作证管理办法》第十条?特种设备 操作人员实行‘双证’管理?的规定取得管道局内部操作证。
二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措 施不到位,机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下 降,却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞 击。
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三、事故原因分析
三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有14度的 纵向坡度,土质为戈壁卵石,不利于吊管机安全平稳行驶 和可靠制动,安全风险增大

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三、事故原因分析
(三)管 理 原 因
在认真调查分析事故后,我们深入查摆了事故发生的 根源,认为在管理上存在许多缺陷,主要有以下三个方面 一是风险识别控制不到位。施工现场临时抽调施工操 作人员,在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发 生变更后,没有重新组织风险评估分析,没有对变更的人 员进行再培训和能力评价,关键岗位人员的变更过于随意。

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三、事故原因分析
二兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小 机组后,安排作业现场负责人兼管安全监督工作,造成现 场的安全监护职能并未真正落实,没有做到监管分开。

三是设备管理不到位。设备操作手管理存在缺陷, 对《管道局主要施工设备操作证管理办法》执行不到位。 未对吊管机操作手及时进行验证、申报和定级,也没有按 照第八条规定对吊管机操作手按照A、B、C三级进行分类 确定并上报局设备管理中心备案,导致操作手操作界面不 清,让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作 业。

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管道局“10.21”起重伤害事故 一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故教训

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二、事故经过
10月21日,管道五公司CPP-524机组按计划到西三线西段1 标段A段AB030号桩施工,作业内容为连头管线预制,钢管直径 φ1219mm,壁厚18.4mm。由于前一天AB030桩处已进入连头施

因 工阶段, 此 , CPP524 机
组拆分为两个小机组 , 由其中一个 14人的机组 继 续 在 AB030 桩 施 工 。 上午10 时许,机组到达

施工现场进行施工前准
备。
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二、事故经过
10时30分,因预制二接一管段,需要将一根长5.8m、重 约3.2吨的短管吊运至组对位臵,由于短管直接放臵在地面上, 吊带无法从钢管底部穿过,机组安全员管工A便指挥40吨吊管 机操作手用吊钩直接 起吊短管的一端,在短管一头

吊起约500mm后,管工A将吊
带从短管上部中心位臵抛到管 子另一侧的下方,然后俯身爬 到短管下方去取吊带,此时吊 钩突然与管端滑脱,短管掉落 将管工A压在下面。
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二、事故经过
见此情景,吊管机操作手立即鸣笛示警,技术员听见笛音后
向吊管机方向看去,发现管工A被压在短管下面,立即大声呼救, 电焊工五人听见呼救声后,迅速赶到现场施救。刘军将吊管机大钩 重新挂在管端将短管吊起,几人合力将压在钢管下的管工A救出。 10时40分左右, 现场值班客车将管工A紧急送往

新疆建设兵团农五师医院救治,
同时拨打120急救电话,并按照事 故报告程序向上级和有关部门报 告;12时左右到达农五师医院; 12时22分,经医院抢救无效死亡。
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二、事故经过
伤亡人员基本情况:男,36岁,技校毕业,1995年 10月参加工作,合同化员工,管道五公司CPP-524机组管 工,在机组拆分为小机组后担任所在小机组的专职安全员。

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三、事故原因分析
事故发生后,集团公司安全环保与节能部、工程建 设分公司和管道局组成事故联合调查组,经过对事故现场 勘查,相关人员询问和技术分析,事故联合调查组认定这 是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故 A级。
直接原因 间接原因 管理原因

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三、事故原因分析
(一)直 接 原 因
钢管从吊管机吊钩上滑脱造成人体挤压。 (二)间 接 原 因 一是施工人员存在不安全行为。钢管临时存放不合理, 给事故埋下隐患。钢管临时存放不符合 GB50369-2006《油 气长输管道工程施工及验收规范》7.3.4?管子宜铺垫两排 枕木或沙袋,管子距地面的距离应大于50mm?的要求。而 是直接放在地面上,增大了再次吊管的难度和作业风险。

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三、事故原因分析
(二)间 接 原 因

二是安全监督。安全人员从事作业活动,使安全监督 失效。安全员没有履行安全员职责,擅自违章指挥吊管机进 行违规吊装作业,并进入吊物下进行作业活动,使作业活动 处于无安全监督的状态。
三是自身安全意识不强。操作手未拒绝违章作业,使 作业处于风险之中。吊管机操作手用吊钩直接吊管口从事吊 装作业,无任何紧固和防滑措施,钢管随时可能滑落,使作 业处于风险之中。管工兼职安全员,安全意识淡薄,自我防 护能力差,严重违章,将身体伸向吊起的重物下面, 使自己 处于一触即发的重度风险之中
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三、事故原因分析
(三)管 理 原 因
在认真调查分析事故后,我们深入查摆了事故发生的根源, 认为在管理上存在许多缺陷,主要有以下几个方面 一是机组长对现场施工疏于管理。事发时不在施工现场,没 有落实属地管理责任,工作界面和员工职责不清。安全员原为管 工,大机组拆分为小机组后,被指定为小机组专职安全员,担任 安全员后没有履职。 二.现场施工安全管理不到位。工作前安全分析中,对沟上 吊管可能发生碰伤、挤伤等风险的应对措施不到位,并对当日吊 装风险应对措施进行了风险消项,但实际现场并没有发现应对措 施,在安全技术措施记录中也没有针对作业风险进行落实;没有 按照管道局要求为机组配备录音笔,班前喊话流于形式,没能发 第 34 页 挥有效作用。

三、事故原因分析
三.安全教育培训工作不扎实。员工安全意识没有入脑、入心,作 业人员风险防范意识较差,存在侥幸心理。调查发现,该机组人 员没有按照管道局对机组 HSE 推进方案的要求进行HSE工具方法 的培训,只进行了为期一天的培训,通过对8名该机组员工询问无 一人知道其内容,也不知道如何去应用,对自己的属地和岗位职 责以及岗位风险不清楚,对?金规铁律?更是无人知晓。
四.事故教训吸取不深刻,纠正措施未落实。10月22日,检查调研 发现,?9.25?事故发生后,公司虽然将事故传达到了全体员工, 开展了专项安全监督检查,但检查发现的问题并未及时反馈到领 导层,未引起高度重视,也未针对各项目提出具体改进措施。在 领导层面上,至今未能就事故原因进行深层次分析,查找管理上 的漏洞,制定切实可行的纠正预防措施。另外,虽然10月19日公 司制定完成了?9.25?事故整改方案,明确了责任领导,但方案 内容多为原则性要求,且到10月22日才下发执行。
第 35 页

四、事故教训

第一个教训:必须牢固树立安全环保理念,彻底转变?轻安 全重进度、轻安全重效益?的思想。发生这起事故表明,我们没 有贯彻落实好?有感领导?、?直线责任?、?属地管理?的重 要理念,在思想上对安全生产工作认识不到位,还不同程度存在 抢进度、要效益忽视安全生产的现象,还不同程度存在图省事、 走捷径忽视安全生产的行为,还不同程度存在严格不起来、落实 不下去的顽疾。

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四、事故教训

对?以人为本?的理解和认识还不全面、不深刻,对基层、 对岗位员工缺乏指导和检查。今后,我们将深入查找不足,真正 把提高员工安全操作技能和岗位履职能力作为的一项重要工作, 切实提高全员安全环保意识和执行力。

第二个教训:必须实施全过程受控管理,切实达到?操作过 程步步确认、施工风险时时受控?的目的。事故的发生,说明我 们在危害因素辨识和风险识别上还存在盲区和死角,对特殊环境 下管道施工作业存在的风险认识不足,评估不到位,风险没有得 到有效控制。

第 37 页

四、事故教训
特别是对一些威胁安全生产和员工人身安全的潜在风险没 有识别控制到位。就该项目来说,我们对于在山区和丘陵地带 施工作业,吊管机行走作业面不平整、不坚实、地面湿滑等风 险认识不足,没有识别到调管作业过程中可能给沟下人员带来 的严重伤害,更没有采取有效的控制手段。今后,我们将认真 开展风险识别,重新完善?两书一表?,认真抓好作业许可制 度执行,确保各项安全生产措施真正落实到基层、落实到现场。 第三个教训:必须进一步加大监管力度,积极采取?加 重处罚使其不敢、教育培训使其不为?的措施。?三违?是事 故产生的根源,控制和根除?三违?行为,必须全面提高员工 的安全素质。
第 38 页

四、事故教训
事故表明,我们在工程建设项目等各个领域仍然存 在对员工安全监督检查力度不够,对施工队伍人员安全操 作技能和应急处臵能力培训欠缺等问题,致使安全监管人 员业务素质不高,安全监督处罚手段缺乏,施工过程中的 ?三违?行为屡禁不止。今后,我们将贴近实际地开展 HSE教育培训工作,特别要全面推行?需求型?基层HSE 培训模式,努力提高基层员工基本素质,同时进一步加大 监督检查力度,严厉查处违章行为,真正让安全成为一种 习惯、使养成的习惯更加安全。

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五、防范措施
一是强化风险识别控制,确保措施落实到位。全面开展 建设工程风险识别活动,突出对特种设备、特殊工序、特殊 地质环境等存在的风险进行识别,并且有针对性地制定风险 控制措施,确保风险识别和控制到位。特别是针对山区、丘 陵地段施工,针对在斜坡上布管和调管作业,深入开展风险 识别,全面辨识存在的危害因素,逐一落实风险削减和控制 措施,确保管道施工全过程风险受控。

第 40 页

五、防范措施
二是强化现场HSE管理,确保生产全面受控。加强施工现场 HSE管理,在HSE作业指导书中详细规定?沟上调管作业时沟下严 禁进行任何施工作业,沟下施工作业时沟上严禁进行调管?,并 严格执行和落实?两书一表?和作业许可制度。切实强化斜坡段 管道施工安全措施的落实,做好施工前的测量工作,精确测量斜 坡角度、长度并给施工组织人员提供准确数据,在变坡点设臵明 显的警示标志;施工前做好排管图,在预定对口位臵设臵平台, 确保吊管机在平台上平稳操作。

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五、防范措施
同时,对施工中可能存在的起重伤害、坍塌、机械伤害、 物体打击、高处坠落等高风险进行提示,加强现场施工协调与 沟通,明确、清晰各类预警信号。如:日常管道施工可采用长 短不同哨声、嘈杂环境采用旗语、光线较暗的现场采用灯光或 几种方式结合的预警信号进行指挥和沟通,确保信息传达准确 有效。

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