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机械通气的临床应用和护理
张建霞

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机械通气的目的
? 维持通气 ? 改善气体交换 ? 减少呼吸功,缓解膈肌疲劳 ? 避免机械通气导致的合并症
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机械通气的适应症
? 通气泵衰竭为主的疾病: ? 换气功能障碍为主的疾病: ? 需要强化气道管理时:

>3

机械通气的相对禁忌症
? ? ? ? ? ? 大咯血 多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克未纠正者 气管食管瘘
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人工气道—气管插管
? 适应症:
–需要进行有创通气者 –严重低氧或高碳酸血症 –气道分泌物或血液过多 –需反复插入支气管镜者

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气管插管的方法
? 经鼻:优点—耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技 术难 ? 经口:优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难

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人工气道—气管切开
? 适应症:需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管 ? 优点: 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食
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人工气道—其它方法
?喉罩 优点:简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者 缺点:未完全堵塞食道 不能引流痰液
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Ventilator is a gas generator

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机械通气的模式
? 控制模式: A/C 、 ACMV、 IPPV、VCMV/PCMV ? 混合模式:IMV、SIMV ? 自主模式:SPONT、PSV、CPAPASB ? 其它模式:APRV、PAV、MMV 、ASV BIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP
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A/CMV
适应症 参数设置
潮气量Vt 呼吸频率f 吸呼比I/E 流速(流速加速度) 氧浓度FIO2 触发灵敏度
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SIMV(Synchronous intermittent mandatory ventilation)
适应症: 参数设置:
潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 PS(SIMV+PSV) NOTE:吸呼比的设置和意义
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自主呼吸模式
? CPAP: 设置PEEP(注意和无创CPAP的区别) ? PSV: 压力支持(PS) 触发灵敏度(吸气、呼气) TiMAX ? 适应症

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VC PC IMV IPPV PRVC

AV SIMV SIMV+PSV

PS、VS MMV PAV

CPAP

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BIPAP双相正压气道通气
? 适应症: ? 参数设置:
呼吸频率f 吸气压力: PI、PEEPH 呼气压力:PEEP、PEEPL 吸气时间(高压时间) 压力支持
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BIPAP双相正压气道通气

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机械通气的参数设定
? 潮气量: 6-10ml/kg体重 ? 通气频率:12-20次/分 ? 吸呼比: 无气道阻塞1:1.5-2 有气道阻塞伴CO2升高可达1:3 ? 吸氧浓度:维持PaO2在60-90mmHg 纯氧不超过15-30分钟 高于60%不超过24-48小时 ? 吸气流速:40-100L/min,初始60L/min ? 压力支持:

? PEEP:
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PEEP是把“双刃剑”
? 作用:
增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张)

? 缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO)
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保护性肺通气策略的理论基础
? 小VT ? PEEP的应用 ? 允许性高 碳酸血症 ? 气管内吹气

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机械通气中的监测
?呼吸:RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、 人工气道 ?循环:BP、HR、皮肤温度、尿量 ?神志 ?血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2 ?呼吸力学:气道峰压PIP(Ppeap)、平台压Pplat、潮 气量VT、分钟通气量VE ?血液动力学监测:CVP、PAP、PAWP、CO
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机械通气的撤离
? 撤机指征 原发病得到改善 呼吸功能显著改善 神志清楚 血液动力学稳定 胃肠道功能稳定 无高分解代谢 ? ? ? ? ? ? ? 生理指标(自主呼吸) VT: 5-8 mL/kg f: <35 breaths/minute VE: < 10 L/minute VC: 10-15 mL/kg MIP: > -20-30 cm H2O RSBI(f/Vt): < 105
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自主呼吸试验(SBT)方法
? CPAP 5cmH2o ? PSV PEEP 5cmH2o\PS 5-7cmH2o ? T管

WHY? 呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力(7cmH2o)
气管切开阻力(3cmH2o)

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SBT时间
? For patients ventilated< 72 hours, continue for 30 minutes. ? For patients ventilated > 72 hours, continue the trial for 60-120minutes. ? 30 minutes 和120 minutes效果等同

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24

机械通气病人的护理
?基础护理 ?气道管理 ?病情观察 ?报警的识别及处理

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基础护理
? ? ? ? ? ? ? 病室及床单位要求:六洁四无 口腔护理:Bid 根据病情选择漱口液 会阴护理、尿管护理 皮肤护理 鼻饲护理 翻身拍背 褥疮的预防及护理

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气道管理
?人工气道的安全性评价 ?气囊的管理 ?气道的湿化 ?气道的净化

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人工气道的安全性评价
? 气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm

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气管导管定位
? ? ? ? 观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征:血压、SpaO2、心率 X-ray

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? ETT的固定:胶布法、绳带、支架法

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气囊的管理
? ? ? ?

作用:固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊(Bivona充泡沫套囊) 充气技术:最小闭合技术(MOV)、最小漏气技术(MLT) 气囊压力CP:〈20mmHg

是否需要常规放气?

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放气囊指征When?
?

? ? ?

评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 评价气管的扩张情况 允许病人发声

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放气囊的方法 How ?
? 充分吸引气道和口腔分泌物 ? 两人配合:〈1〉降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引
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Management of the cuff

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气道湿化
?气道温度:320C-370C ?气道湿度:100% ?湿化器类型:带加热导线/无加热导线/HME(3d) ?湿化量:>250ml/天

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气管内吸痰(Suction)
? 时机
常规性VS需要性

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? Coarse breath sounds by auscultation or 'noisy' breathing ? Increased peak inspiratory pressures during volumecontrolled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. ? Patient's inability to generate an effective spontaneous cough. ? Visible secretions in the airway ? Changes in monitored flow and pressure graphics ? Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions ? Clinically apparent increased work of breathing ? Deterioration of arterial blood gas values ? Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 37

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Hypoxia/hypoxemia Tissue trauma to the tracheal and/or bronchial mucosa Cardiac arrest Respiratory arrest Cardiac dysrhythmias Pulmonary atelectasis Bronchoconstriction/bronchospasm Infection (patient and/or caregiver) Pulmonary hemorrhage/bleeding Elevated intracranial pressure Interruption of mechanical ventilation Hypertension
– Hypotension
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注意事项
?无菌原则: 吸痰包/无菌镊子 ?负压大小: 成人-100到-120mmHg
儿童-80到-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg

?吸痰前给高浓度氧气 ?痰管的选择 ?手法轻柔 ?时间<10-15秒 ?不可带着负压进入ETT
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病情观察
? ? ? ? ? ? 仔细及时:15-30分钟 重病记录完整准确 重病人病情六知道,掌握观察及护理重点 生命体征及特殊要点的观察 病情变化、处理过程及结果记录 各种管道及插管的观察

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报警的识别及处理
?压力过高
原因:气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全 部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管 滑入一侧支气管、呼吸机设置不当 处理:排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改 变呼吸机设置等

?压力过低
压缩机、氧气源、管路漏气
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报警的识别及处理
?通气量报警(下限)
原因:接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异 常、呼吸机故障 处理:排除原因、对症处理

?通气量报警(上限)
过度通气

?气源故障:
压缩机、氧气源及管路
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呼吸机的维护和消毒
?呼吸回路的拆卸 ?机身和台面的清洁和消毒 ?呼吸机外部气路的清洁和消毒 ?呼吸机内部气路的清洁和消毒 ?气源过滤网的清洁 ?呼吸机使用过程中的保养
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呼吸机使用前的检测
? ? ? ? ? 气密性的检测 气源检查 呼吸机模式及参数的检查 附加结构的检查 报警装置的检查

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Ventilator Waveforms
And Loop

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Flow versus Time

SQUARE

DECELERATING

ACCELERATING

SINE
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Volume vs Time
Inspiratory Tidal Volume

Volume (ml)

Inspiration Expiration

TI

Time (sec)

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Pressure versus Time
Paw (cm H2O) Peak Inspiratory Pressure PIP

Inspiration Expiration } TI
PEEP

TE

Time (sec)
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Pressure-Volume Loop
E

Vol (ml)

E

I
Controlled Assisted

I

I

E
Paw (cm H2O)

Spontaneous

I: Inspiration E: Expiration

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Air Trapping
Inspiration
Flow (L/min)

Normal Patient
Time (sec)

}
Air Trapping Auto-PEEP

Expiration
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Air Trapping
Inspiration
Flow (L/min)
Does not return to baseline

Volume (ml)

Normal Abnormal
Expiration
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Increased Raw
Higher PTA
Vol (mL)

Pressure (cm H2O)
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Overdistension
With little or no change in VT

Normal Abnormal
Volume (ml) Pressure (cm H2O)

Paw rises
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Inadequate Inspiratory Flow
Adequate Flow
Paw (cm H2O)

Inadequate Flow

Time (sec)
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简易呼吸器的使用

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