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模板分项工程质量检验评定表


分项工程质量检验评定表
分项工程名称:模板 所属建设项目: 施工单位: 基本 要求 所属分部工程名称:桥梁上部结构 工程部位: 监理单位: 模板及支撑不得有松动,跑模或下沉,必须拼缝严密,不得漏浆;模内必须洁净;凡有起拱 的构件模板其预留拱度应符合规定。 实测值或实测偏差值 项 检查项目 次 相临两模 板表面高 低差 (mm) 表面平整 度(mm) 规定值或 允许偏差

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 代表值 质量评定 合格率 (%) 权值 得分

1

2

2 2 1 3

2 实 测 项 目

3 墙、柱 0.1%H 且 不大于 6

3

垂 直 度

墩、台 0.2%H 且 不大于 20 基础 +10、-20

4

模内尺寸 (mm)

墩、台 +5、10 梁、板、 墙、拱 +3、-8 基础 15 墩、台、 墙 10 梁、拱 8 同意施工单位的评定 监理意见 减分 质量等级: 检测: 记录: 年 月 签字: 年 月 日

5

轴线位移 (mm)

外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 检验负责人: 复核: 资料齐全、 完整、 真 实 评分:

减分




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