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核电厂起重吊装经验反馈报告


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ainshan Nuclear Power Co. , L" 了。"
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秦山核电有限公司安全质量处 秦山核电有限公司工程管理处

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关于落实核电厂起重吊装经验反馈的函

中国核电工程有限公司方家山核电项目现场部质量保证部: 国内外发生的大量起重吊装相关事件表明,起重吊装是高风险的作业活动,必须引起充分 重视。截止目前,国内核电厂在建造、运行期间发生过多起起重吊装相关的事件,对核电厂的 建设和安全产生了一定的影响。 附件为《核电厂起重吊装经验反馈报告)),主要通过对国内核电厂 43 起起重吊装作业相关 事件及 WANO 网站上提供的 107 起国外起重吊装作业相关事件根本原因与原因因子的统计分析, 提出在核电厂起重吊装作业中电厂应重点关注的问题,并对典型起重吊装事件进行详细分析。 本报告为起重吊装作业管理提供推荐建议,帮助提高起重吊装作业安全管理水平。 请你公司对照此报告,在起重吊装领域开展经验反馈。并在收到此函的 司提供经验反馈学习及行动的详细书面报告。 2 个月内,向我公

特此致函!

附件:核电厂起重吊装经验反馈报告

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? ? ? ? 核电厂起重吊装经验反馈报告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 核动力运行研究所? 2012 年 10 月

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目? ? ? 录?
第二章 核电厂起重作业的特点 ................................................................................................................4 2.1 核电厂起重设备的工作特点 ..........................................................................................................4 2.2 核电厂起重设备种类和用途 ..........................................................................................................5 第三章 核电厂起重吊装事件统计分析 ....................................................................................................7 3.1 国外核电厂起重吊装事件统计分析 ..............................................................................................7 3.2 国内核电厂起重吊装事件统计分析 ..............................................................................................8 3.3 违反起重作业行规“十不吊”事件统计分析 ............................................................................10 3.4 共性问题分析................................................................................................................................12 3.4.1 3.4.2 3.4.3

未注意细节 .......................................................................................................................12 捆绑、吊挂不牢或不平衡,可能引起滑动时不吊 .......................................................16 指挥信号不明确不吊 .......................................................................................................19

第四章 核电厂起重吊装典型事故分析 ..................................................................................................22 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 1#主蒸汽隔离阀驱动头吊装磕碰 ...............................................................................................22 高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂 ........................................................................23 固体废物暂存库吊车升缩套筒意外坠落................................................................................24 1#汽轮机厂房材料吊装时吊装物坠落....................................................................................25 1#机组汽轮机厂房桥式起重机起吊低压转子B时突然跳闸 .................................................27 吊装桥架丝杆齿轮箱检修平台时倾倒,导致一名工作人员受伤 ........................................28 汽车吊吊车倾仰 .......................................................................................................................29 主泵铅盖板吊耳断裂 ...............................................................................................................30 悬臂吊失电影响大修关键路径 4 小时....................................................................................31 核电工程项目楼板模板倾覆事故............................................................................................32 核电工程项目主泵泵壳倾倒事件............................................................................................33 吊车空载转动时翻倒 ...............................................................................................................36 可燃毒物处置现场发生工作人员头部砸伤事件 ....................................................................36 2#机组换料期间重件吊装失败——MER ATL 06-098DONALD C. COOK电厂(PWR,美国) 37 不适当的吊挂导致人员受伤——MER MOW 06-035SMOLENSK电厂(RBMK,俄罗斯)38

第五章 WANO SOER 2008-1 对核电厂起重吊装活动提出的建议 .....................................................40 附录一 国内运行核电厂起重吊装事件清单 ..........................................................................................43 附录二 国外运行核电厂起重吊装事件清单 ..........................................................................................46 附录三 参考资料 ......................................................................................................................................51

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第一章? 概述? 国内外发生的大量起重吊装相关事件表明,起重吊装是高风险的作业活动, 必须引起充分重视。起重机虽然不是核电厂的核心设备,但是核电厂内必不可少 的重要设备之一。? 截止目前,国内核电厂在建造、运行期间发生过多起起重吊装相关的事件, 对核电厂的建设和安全产生了一定的影响。例如某在建核电项目1#主泵泵壳倾倒 事件、某在建核电项目模板倾覆事故,某运行核电厂汽车吊倾仰事件等。这些事 件的发生在某种程度上表明在核电厂建设和运行期间中,起重吊装事件不仅造成 人员伤亡、设备损害,还会产生不良的社会影响,因此,编制本专题报告对提高 核电厂起重吊装作业的安全有着十分重要意义。? 本报告主要通过对国内运行核电厂43起起重吊装作业相关事件及WANO网站 上提供的107起国外起重吊装作业相关事件根本原因与原因因子的统计分析,提出 在核电厂起重吊装作业中电厂应重点关注的问题,并对核电厂的典型起重吊装事 件进行详细分析。同时,本报告还介绍了WANO发布的与起重吊装相关的重要运行 经验报告(SOER? 2008‐1)中的建议措施,从而为运行核电厂起重吊装作业管理提 供推荐建议,帮助运行核电厂提高起重吊装作业安全管理水平。

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第二章? 核电厂起重作业的特点? 2.1? ? 核电厂起重设备的工作特点? 核电厂起重设备具有以下特点: 1) 工作环境特殊? 核电厂环境的特殊性决定了起重设备工作环境的多样性和苛刻性, 具体体现 在放射性环境和腐蚀性环境。? 所谓放射性环境是指控制区内反应堆厂房内的环形桥式起重机 (以下简称环 吊)工作在放射性环境中,此外,核岛内的其他起重设备运行在高温、酸性和绝 对压力低的环境下,有可能直接或者间地受到放射性释放物的污染。? ? ? 所谓腐蚀性环境是指核电厂在滨海和厂区非核辐射控制区内的起重设备多 直接暴露在海边咸湿的环境中, 空气湿度高、 腐蚀性大, 影响起重设备的可靠性。 ? 2) 设计要求高? 核电厂起重设备无论是机械设计、电气设计还是软件设计,比普通起重设备 标准要求高、质量要求严、安全性要求更高。如单一故障问题,机械、电气环节 有备份要求。 对起重设备设计要求高还表现在设备及其元件对特殊工况环境的适 应性上,如对地震载荷的要求,在事故状态下对设备可靠性的要求。? 另外,对部分起重设备的精度有特殊要求,如用来吊装核燃料、核乏料或核 废料等危险物品或是吊装昂贵大型设备等,对起吊定位的精确性要求极高。? 3) 起重设备使用的时限性和差异性? 起重设备在电厂不同阶段会根据现场情况转换使用起重设备, 这样起重设备 就会有其时限性和差异性。例如在建造阶段,反应堆厂房穹顶等构件的吊装需要 使用履带式起重机和吊车,当反应堆厂房穹顶安装到位后,履带式起重机和吊车 就会在反应堆厂房退出使用,后续反应堆厂房设备起吊改为环吊;其它厂房土建 工程的施工需要使用塔吊和龙门吊,而在设备组装需要使用行车、桥式起重机等 多种起重设备。? 4) 结构和操控系统复杂? 核电厂起重设备因作业条件的特殊性,其构造和控制系统复杂。如反应堆厂 房内的环吊由桥架、大车运行机构、水平导向轮装置、主运行小车、X,、Y方向 服务小车、安装小车、拱架、电缆滑车供电装置、司机室装置、环形轨道、轨道

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支承梁、附属钢结构、抗震装置和电气控制系统等组成,环吊除具有较强的自动 定位功能,在反应堆厂房内压力容器、压力容器顶盖和蒸发器等关键设备的安装 和维修中具有自动定位能力。 此外, 环吊还具有复杂的调速系统、 二维坐标测量、 故障自我诊断和保护系统。? 2.2? ? 核电厂起重设备种类和用途? 核电厂的起重设备可分为核级起重设备和非核级起重设备, 核级起重设备按 使用场合、起重吊装核危险载荷用途与类型的不同,分为核燃料起重机、核乏料 起重机和核废料起重机3类,根据起重吊装具有直接或间接放射性危险的特点, 按载荷的危险程度和安全可靠要求的程度,核级起重设备又分为1级、2级和3级 三种不同级别。? 核电厂起重设备主要用途有:? 1)? 重型部件如蒸汽发生器、压力容器顶盖、乏燃料容器和发电机转子

等设备的吊装;? 2)? 作;? 3)? 4)? 相关厂房部件检修等工作;? 核电厂建设阶段大型零部件的吊装。? 新燃料组件、乏燃料组件的装卸及相应控制棒部件及其他元件的操

核电厂主要起重设备见表2.2‐1。?
表 2.2‐1? 核电厂主要起重设备一览表? 序 号? 1? 起重设备? 环形起重机? 主要用途? 在核电厂建造期间,用于反应堆厂房内蒸汽 发生器和反应堆压力容器等重载设备和其他 轻载设备的安装吊运。? 在核电厂运行期间,用于停堆换料时反应堆 压力容器顶盖和堆内构件等设备的装卸吊运 以及其他设备的维修吊运。? 核电厂运行期间,用于乏燃料运输容器在燃 料厂房的设备装卸口、容器准备井和容器装 卸井之间的吊运。? 核电厂建造期间,用于乏燃料贮存格架等重 载设备的安装吊运。? 在核电厂运行期间,用于然俩燃里埃料厂房 内发燃料和新燃料的装卸,其服务范围是燃 料转运舱和乏燃料此之间的燃料转运、贮存

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乏燃料容器起重机?

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乏燃料池起重机?

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 序 号? 起重设备?

? 主要用途?

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辅助起重机?

和检验设备。也用于乏燃料匀速容器的装料 操作。? 在核电厂建造期间,用于乏燃料贮存格架等 设备的安装起重吊装。? 在核电厂运行期间,用于燃料厂房内新燃料 和新燃料容器的装卸起重吊装及燃料运输容 器装料的辅助操作。?

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第三章? 核电厂起重吊装事件统计分析? 本章主要通过收集 WANO 网和 CINNO 网上与核电厂起重吊装相关的事件, 并对其根本原因和原因子类进行统计、分析,总结出在核电厂起重吊装作业中需 重点关注的事项。 3.1? ? 国外核电厂起重吊装事件统计分析? 统计分析 WANO 网站 2007‐2012 年 107 起起重吊装相关事件的根本原因, 结果见图 3.1‐1。?

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图 3.1‐1? ? 国外核电厂起重吊装相关事件根本原因统计(2007‐2012)?

图 3.1‐2? ? ? 国外核电厂起重吊装相关事件根本原因占比(2007‐2012)?

从图 3.1‐1 和图 3.1‐2 可以看出:事件根本原因中占绝对首位的是个人工作 实践方面的不足,有 40 起,占总数的 27.03%;其余事件根本原因主要分布在书

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面程序和文件缺陷(占 16.22%) 、监督方法不足(占 16.22%) 。? 对个人工作实践的不足进行进一步统计分析,见图 3.1‐3。?

? 图 3.1-3 其中:? 0200 个人工作实践? 0201? 未使用或未有效运用自检? 0203? 未使用要求的程序、图纸或其他参考资料? 0204? 绕过或故意不执行行政控制? 0205? 工作前没有确认工况? 0206? 开工前没有对任务进行充分的研究? 0210? 未注意细节? 0212? 应用不安全的工作实践? 0214? 使用了不适当的工具/设备? 0217? 缺乏质疑态度? 0218 违反政策/条例/程序? 事件按个人工作实践原因因子的分布情况

从图 3.1‐3 可以看出: 个人工作实践方面不足的前三位主要表现未使用要求 的程序、图纸或其他参考资料、应用不安全的工作实践和未注意细节。? 3.2? ? 国内核电厂起重吊装事件统计分析? 统计分析 CINNO 网 2002 年‐2012 年国内核电厂 43 起起重吊装相关事件根 本原因,结果见图 3.2‐2。?

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? 图 3.2‐2? 国内核电厂起重吊装相关事件根本原因统计(2002‐2012)?

? 图 3.2‐3? 国内核电厂起重吊装相关事件根本原因占比(2002‐2012)?

从图 3.2‐2 和图 3.2‐3 可以看出:事件根本原因中占绝对首位的是个人工作 实践方面的不足,有 25 份,占总数的 43.1%;其余事件的原因分布在书面程序 和文件的缺陷 (占 10.34%) 、 沟通交流不足 (占 8.62%) 、 设备性能的降级 (8.62%) 。 ? 对个人工作实践的不足进行进一步统计分析,见图 3.2‐4.?

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? 图 3.2-4 其中:? 0201? 未使用或未有效运用自检? 0203? 未使用要求的程序、图纸或其他参考资料? 0204? 绕过或故意不执行行政控制? 0205? 工作前没有确认工况? 0206? 开工前没有对任务进行充分的研究? 0210? 未注意细节? 0212? 应用不安全的工作实践? 0214? 使用了不适当的工具/设备? 0217? 缺乏质疑态度? 事件按个人工作实践原因因子的分布情况

从图 3.2‐4 可以看出: 国内核电厂个人工作实践方面的不足主要表现未注意 细节。? 国外事件与国内事件原因因子的统计结果基本接近,因此在核电厂起重吊 装事件的分析中应该将关注重点放在人因类事件中, 同时应该重点关注那些由于 个人工作实践所造成的事件。? 3.3? ? 违反起重作业行规“十不吊”事件统计分析? 为保证起重作业的安全,工业界在多年起重吊装作业经验的基础上,形成 了起重行业的“十不吊”规定:? ? (1)超载或被吊物重量不清不吊。?

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(2)指挥信号不明确不吊。? (3)捆绑、吊挂不牢或不平衡,可能引起滑动时不吊。? (4)被吊物上有人或浮置物时不吊。? (5)结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊。? (6)遇有拉力不清的埋置物件时不吊。? (7)场地昏暗,无法看清场地、被吊物和指挥信号时不吊。? (8)被吊物棱角处于捆绑绳间未加衬垫时不吊。? (9)歪拉斜吊重物时不吊。? (10)散装物装箱过满时不吊。? 对国内核电厂 16 起违反“十不吊”相关的事件进行分类统计,结果如下: ?

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图 3.3‐1? 国内核电厂违反起重作业行规“十不吊”事件分属情况?

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? ? 图 3.3‐2 国内核电厂违反起重作业行规“十不吊”事件分类占比?

由图 3.3‐1 和图 3.3‐2 可以看出。 这些事件主要是违反了 “十不吊” 中的 “捆 绑、吊挂不牢或不平衡,可能引起滑动时不吊。 ”和“指挥信号不明确不吊” 。进 一步分析后发现这些事件在一定程度上,揭示了核电厂存在着“起重吊装作业的 风险分析不足” 、 “起重吊装作业计划制定存在缺陷”以及“起重吊装作业人员的 培训不足”等问题。因此在起重吊装作业管理中应对这些问题进行适当关注。? 3.4? ? 共性问题分析? 3.4.1? 未注意细节? 通过对事件根本原因的分析发现, 2002‐2012 年国内核电厂起重吊装作业相 关的 43 起内部事件中,共有 25 起事件的根本原因含有工作实践类因子,占事件 总数的 43.1%。 涉及到的子类因子主要集中在 “未注意细节” 。 6起 “未注意细节” 事件的概要如下:? ? 可燃毒物处置现场发生工作人员头部砸伤事件? 2002 年 12 月 16 日下午,中国原子能科学研究院承担的某运行核电厂可燃 毒物组件处置工作处于收尾阶段,正在执行从 1KX 装罐池中拆除翻转支架的工 作。按计划翻转支架将拆分为三部分:支座、连接杆、翻转架。首先,将支座与 翻转架松开, 用胶带将钢丝绳固定在连接杆的横梁上, 其次, 用吊车将设备吊起, 拆除支座。15:30 左右,设备起吊到一定高度后,用第二个吊钩将翻转架吊住,

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将连接杆与翻转架分开。为了防止钢丝绳挂住翻转架,工作人员用手拉了一下钢 丝绳,导致胶带撕开、钢丝绳坠落,正砸在该工作人员的头上,导致头部受伤。 事件的根本原因在于工作人员想当然地认为钢丝绳重量较轻(约 2 公斤) ,用胶 带固定,违反行业要求“必须使用吊带和绑带捆扎设备” 。? ? 主蒸汽管道检修破坏屋面防水卷材? 2005 年 4 月 16 日,承包商工作人员在执行工作包拆除阻尼器时,当拆下 第一台阻尼器放到 SB 屋顶时,工作负责人和工作组多数成员还在拆第二台阻尼 器,当天因人手不够,从其他组里借来的工作人员主动帮忙,用绳子将拆下的阻 尼器向吊装位置拖动,造成 SB 屋顶防水卷材损坏。事件的根本原因是虽然工作 负责人在工前会上对拆阻尼器和起重吊装阻尼器的安全性进行了重点强调, 但忽 略了阻尼器拆除后的平面运输问题,并且工作组成员内部也缺乏必要的交流。? 一名工作人员左眼角放射性沾污? 2010 年 3 月 28 日某运行核电厂维修人员执行某泵解体大修,抽出泵芯包, 由于附近没有解体场地, 泵芯包需经换热器下方通道从房间的内部运到外侧一处 检修场地解体检查。在起重吊装泵芯包过程中需改变手拉葫芦吊点位置,挪动吊 带时,吊带晃动碰到该人员左颧骨处,因吊带存在沾污且未采取任何防护措施, 导致该人员眼角沾污。事件的根本原因在于工作人员执行起重吊装工作,未采取 有效保护面部的措施。? ? 重水桶抱卡推车高处坠落? 2010 年 5 月 14 日下午 5 点 10 分左右,燃料通道检查专项组在某运行核电 厂 1#机组 R1‐201 平台执行将新重水吊运至 R1‐109 的任务。 吊装人员用吊带将抱 夹车(约 20 公斤)上的重水桶腰部捆住,然后用吊带捆绑住抱夹车手柄。由于 抱夹车和重水桶之间没有用吊带紧密捆扎,起吊时,周围工作人员凭直觉提醒起 重机操作员,但起重机操作员认为没有问题。当重水桶和抱夹车吊至 R1‐109 地 面高度约 2.5 米时,R1‐109 的辐射防护人员发现抱夹车与重水桶脱离,挂在吊带 上,随后抱夹车的主体结构,在接近地面 0.5 米左右,脱离吊带,摔落在地面上。 事件的根本原因是起重作业人员风险意识不到位,图省事,错误地将重水桶小车 一起吊装。? ? 误碰油室消防玻泡导致消防喷淋系统自动启动? 2011 年 4 月 22 日,在吊装加热器过程中,某运行核电厂 1#主行车靠近油

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室东北侧,吊装物被吊起后,刮碰东北侧的消防管道,导致管线被刮失一大片油 漆,但没有碰到消防玻泡,因此没有引起消防系统启动。作业班组意识到吊装作 业有误碰消防管道风险后,在 4 月 23 日的作业中调整了吊装点,但限于现场空 间有限, 1#主行车只偏离油室东北侧少许。 在起重吊装过程中误碰 4 号机 MA302 油室消防玻泡导致消防喷淋系统自动启动。 事件的根本原因是起吊作业人员操作 不规范、对风险认识不足。? ? 高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂? 2012 年 3 月 14 日,某运行核电厂 1#机组第 9 次停堆换料大修。上午 9: 30 左右,某公司在 1MX 厂房 8.3M 汽机平台执行 1#机高压缸右侧排汽管拆除吊 装工作,当钢丝绳与吊物平衡点挂接好,行吊司机进行抱闸试验过程中,行车小 钩意外上升提拉被吊物(高压缸右侧排汽管) ,因排汽管与高压缸本体连接法兰 螺栓尚未完全脱离, 被吊物意外上升导致挂在行车小钩上的起吊用 5 吨手拉葫芦 的链条承受不住巨大的拉力突然断裂, 该葫芦挂钩及与之连接的钢丝绳分别掉落 到脚手架平台及 8.3M 平台,所幸未伤及周围工作人员。事件的根本原因是吊车 操作人员对档位切换过程中存在的风险认识不足;吊车操作人员对设备不熟悉, 操作失误。? ? 建议电厂关注的问题? “未注意细节”是指工作过程中,没有一直对特定情况或细节给予足够关 注。这一类失误在日常的、简单的、基本的操作过程中容易出现。主要原因是: 安全操作的意识欠缺,注意力不集中,或注意力过分集中于某一点而忘记或忽视 其它操作。? 通过对“未注意细节”事件的分析,建议电厂关注以下几个方面:? 1) 在辐射环境进行起重作业中。起重人员应注意以下细节:? a) 进入污染隔离区作业,是否佩戴纸衣、鞋套、乳胶手套等辐射防护用品; ? b) 是否对可能造成辐射风险进行了分析,并制定了相应的防护措施。? 2) 在大件物体的吊装和运输工作中,起重人员应注意以下细节:? a) 为确保吊具的正确安装和型号尺寸合适,对吊环、插销和吊环螺栓等是 否进行了检查?(不同制造商制造的吊环、插销和吊环螺栓等零部件不 能互相替代使用! ) ,是否有必要的安全措施?(如保险卡) 。? b) 确保吊钩有防脱落措施。?

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? 图 3.4‐1? 吊钩无防脱落装置? c) 是否了解吊装物的重量?如何核实装载重量是在吊车或起重机的提升能 力范围内?考虑了装载限值、侧向装载和装载下的摆动后吊车或起重机 的限制条件是否会被超过??

? 图 3.4‐2 高度限位器? d) 在起吊之前,是否从吊装物上清除了额外的物项,吊物下方是否有人工 作??

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? 图 3.4‐3 严禁在吊物下方工作?

? 图 3.4‐3? 吊物上有人? e) 如何确保吊装物已完全处于可吊运状态?? f) 是否需要使用特制的吊装/吊运设备?是否核实它们已被批准使用??

g) 如果使用的是临时电源,吊车或起重机的保护装置(如行程限位开关、 超载保护等)是否仍然有效?? 3.4.2? 捆绑、吊挂不牢或不平衡,可能引起滑动时不吊? 在 16 起违反起重吊装“十不吊”规定的事件中,违反“捆绑、吊挂不牢或 不平衡,可能引起滑动时不吊。 ”的事件共 5 起,占事件总数的 31.25%。这 5 起 事件概要如下:?

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可燃毒物处置现场发生工作人员头部砸伤事件? 2002 年 12 月 16 日下午中国原子能科学研究院承担的某运行核电厂可燃毒

物组件处置工作已基本完成, 正在从 1KX 装罐池中拆除翻转支架, 计划将翻转支 架拆为三部分:支座、连接杆、翻转架。首先,将支座与翻转架松开,用胶带将 钢丝绳固定在连接杆的横梁上。其次,用吊车将设备吊起,拆除支座。15:30 左 右,设备起吊到一定高度后,用第二个吊钩将翻转架吊住,将连接杆与翻转架分 开。吊装过程中胶带撕开、钢丝绳坠落,砸在现场工作人员的头上,导致头部受 伤。? ? 9TES001DM 抓具下降过程中 2RCV001FI 倾倒? 2002 年 1 月 3 日上午,MGS 人员在某运行和电厂 NX570 大厅起重吊装 9TES001DM 内的 2RCV001FI 过滤器准备送往 TES 处理。在抓具下降过程中,接触 剂量率约为 13Sv/h? 的 2RCV001FI 废滤芯脱落, 倾斜在 N570 大厅铅容器底部的塑 料布上,造成该区域剂量率大幅上升。? ? 钢格栅板高空坠落? 2008 年 5 月 21 日上午,某运行核电厂基建处归口管理协作单位工作人员 执行恢复 2#机组 2#凝泵上方钢格栅工作.在恢复该标高中间钢梁过程中,未用 钢管及绳子将格栅系牢,两位工人在另一侧向上抬格栅板时,其中一名工人一时 滑手,致使钢格栅板(1.5 米*1.2 米)从 94 米层坠落到 87.5 米层,钢格栅板严重变 形、报废。? ? 重水桶抱卡推车高处坠落? 2010 年 5 月 14 日下午, 燃料通道检查专项组在某运行核电厂 1#机组 R1-201 平台起重吊装新重水至 R1-109。吊装人员用吊带将抱夹车(约 20 公斤)上的重 水桶腰部捆住,然后用吊带捆绑住抱夹车手柄,随后起吊。当重水桶和抱夹车吊 至离 R1-109 地面高度约 2.5 米时,R1-109 的辐射防护人员发现抱夹车与重水桶 脱离,挂在吊带上。在接近地面 0.5 米左右,抱夹车主体结构,脱离吊带,摔落 在地面上。? ? ? 工作人员在卸车时控制棒包装箱从货车上掉落? 2010 年 9 月 7 日上午, TTS 将某运行核电厂大修需要更换的 33 组控制棒和 2 组次级源棒。MGS 负责将 TTS 领出的包装箱运至 D1KX 厂房。根据先前经验, 要在 KX 厂房外将外包装拆除之后将带有内包装的控制棒箱运至 D1KX 厂房。 ? TTS

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领出控制棒后,协调人立即联系起重卡车、叉车人员开始工作。11:35 分左右, 叉车卸车过程中,2 个控制棒箱子从 8 吨卡车上方掉落到地上,外包装箱外观损 坏。? ? 建议电厂关注的问题? 当起吊散装工件时,若没有捆扎牢固,起重吊装或搬运过程中零星小件存 在脱落、 坠落风险, 极易造成工件损坏和人员受伤。 建议电厂关注以下几个方面: ? 1) 完善? “起重吊装”作业相关的管理程序,对设备转运、安装、拆除、回 装及检查过程中出现的吊物捆扎方式和牢固程度做全面的风险分析,指 出潜在的风险、注意事项和应对措施。?

? 图 3.4‐4 起吊散装工件没有捆扎牢固? 2) 针对“起重吊装”作业制定相应的“起重吊装计划” ,在“起重吊装计划” 中要明确以下项目:? a) 起重物体的重量是根据什么条件确定的;? b) 说明采用什么方法确定物体重心位置,并在简图上标示;? c) 说明所吊物体的几何形状;?

d) 吊点及绑扎方法及起重设备的配备;?

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? 图 3.4‐2 绑扎方法错误? e) 说明吊点依据什么选择的;? f) 说明所采用绑扎方法的原因;?

g) 起重设备的额定起重量与起重吊装物重量之间的余量;? h) 说明起重设备的起升高度和运行范围。? 3) 加强对起重吊装作业人员的培训工作,增强作业人员“宁扎紧,勿扎松” 的安全意识,了解绑扎用具,掌握绑扎方法。? 3.4.3? 指挥信号不明确不吊? 在 16 起违反起重吊装“十不吊”规定的事件中,违反“指挥信号不明确不 吊”的事件共 5 起,占事件总数的 31.25%。这 5 起事件概要如下:? ? 厂房反应堆水池上方辅助桥被挂事件? 2005 年 6 月 13 日下午,某运行核电厂 2#机组停堆换料大修期间。承包商 在役检查人员在 2RX 厂房 20 米平台反应堆水池附近, 按计划进行压力容器检查。 执行吊装长杆工具从机械臂快速接头中取出并吊离反应堆水池工作时, 站在辅桥 上的承包商在役检查人员为避免长杆下部对堆芯检查设备的碰撞, 在没有通知起 重指挥的情况下,突然向辅助桥方向带动吊钩,此时正好遇到长杆上突出的螺栓 接近辅助桥下沿的槽钢,致使螺栓挂住了辅助桥的下沿,辅助桥一侧被挂起。? ? 吊车倾斜? 2008 年 10 月 14 日上午左右,在某承包商安排的起重指挥人员指挥下,吊 车司机进行前池北边路灯放倒作业。吊车司机将吊臂伸出了约 40 米后,到达移

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位后的第一盏路灯吊点上方,起重指挥错误指示司机继续将吊臂下降,在吊臂下 降的过程中,吊臂水平仰角随之减小,吊车右侧支脚出现一定程度的塌陷,致使 吊车向右前方倾斜。? ? 坐标中子温度测量通道电气接头受损? 2011 年 3 月 4 日, 起重作业人员执行中子温度测量通道保护装置起吊作业, 起重指挥与吊车司机沟通不畅,在牵引保护装置的工作人员还未准备好的情况 下,吊车突然快速落钩(10 米/分钟) ,保护装置撞到中子温度测量通道电气接 头头部,导致测量通道头部螺纹扣损坏。? ? 主蒸汽隔离阀改造起重现场无指挥? 2012 年 3 月 30 日,某公司在主蒸汽隔离阀龙卷风盖板改造作业现场用吊 车对设备材料进行起重吊装, 吊车司机在起重指挥未到现场的情况下, 擅自起吊。 ? ? 某运行核电厂 1#机组开反应堆大盖时间超过预期时间? 2012 年 4 月 12 日,某运行核电厂大修期间,静机处工作人员负责反应堆 直接开盖工作。当环吊主钩与顶盖吊具连接完成后,拔出固定销时,静机处反应 堆项目组起重指挥向环吊司机发出向上点动手势信号,环吊司机响应后,起重指 挥的注意力转移到观察电子秤的变化上 (初始显示 2.4T) , 当电子秤显示值为 3.2T 时,指挥发出停止手势,环吊司机未看到指挥所发出的停止手势,当他听到环吊 有异常声音,遂向下方扫视,未见到有工作人员给出停止手势,后又朝驾驶室门 的方向看了一眼,随即环吊司机听到第二次的异常声音,立即停止操作。事件后 果造成 1 号机组开反应堆大盖的时间超过预期时间。? ? 建议电厂关注的问题? “指挥信号不明确不吊” 主要是指起重吊装作业现场无专职起重指挥人员、 个别无证指挥没有经过专业培训,进行不当指挥、起重司机与指挥之间沟通不畅 等,这些现象均有可能导致起重吊装事故的发生。建议电厂关注以下几个方面: ??? 1) 起重人员在没有指挥或光线不良的情况时坚决不准起吊。? 2) 起重吊装作业人员没有专职指挥不能盲从其他人员的违章指挥。? 3) 环吊操作时,核电厂环吊司机及起重人员应学习并应用环吊指挥专用操 作手势。? 4) 核安全相关的大件及高风险设备的吊装工作, 应限定起重指挥站位范围, 并在程序中体现。?

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? 图 3.4‐3 吊装指挥人员位置不清? ? 5) 若起重吊装作业区域噪音大,应考虑为起重作业人员与指挥人员配置额 外的通信交流设备。?

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? 第四章? 核电厂起重吊装典型事故分析? 4.1? 1#主蒸汽隔离阀驱动头吊装磕碰? 事件描述:? 2008 年 11 月 6 日, 某运行核电厂 1VVP002VV 主蒸汽隔离阀机械部分实施全 面检查,其驱动头检修在车间检修完成后,在 W 厂房楼顶使用行车将驱动头从 0 米吊至龙卷风盖板以上,接下来需要平移越过两块龙卷风盖板,在第三块龙卷 风盖板的位置向下送至 W630 房间。由于行车高度不够,行车吊钩在最高高度也 不能将驱动头平移起重吊装越过龙卷风盖板。后采取在行车横梁上固定一个 5T 手拉葫芦,来平移 3.7T 的驱动头。在平移至第一、二块龙卷风盖板交界位置时, 手拉葫芦承重链发生滑落,驱动头掉落在第一块龙卷风盖板上(下落约 30~40cm) ,导致驱动头电机风扇端损坏、1 个控制模块损坏。? ? 事件后果:? 导致驱动头电机风扇端损坏、1 个控制模块损坏。? 事件原因:? 1) 直接原因:? 吊装过程中,手拉葫芦在接近起重吊装最大高度时,承重链一端安装错 位(扭链)的情况下,继续拉升,使得安装错位一侧承重链受力减少甚 至不受力,另一侧承重链受力增加超出承受能力致使手拉葫芦的刹车片 失效导致被吊物体滑落。? 2) 根本原因:? a) 起重吊具使用环节存在问题。? b) 起重吊具管理环节存在检验记录不够详细,检验合格标签没有编号 和检验人员签字;手拉葫芦没有台帐,且编码不规范,不同承重等 级的手拉葫芦编码存在重复等问题。? 纠正行动:? 1) 核电厂要求维修处对《起重吊具检验规定》规程中对吊具和索具的合理 性进行审查;? 2) 核电厂针对 MX 厂房、PX 厂房、W 厂房等部位的起重作业无相关操作规

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程的问题,要求维修处参照 WANO 经验反馈,编制《起重作业安全操作 规定》等技术文件;?
3)

核电厂针对手拉葫芦承重链发生滑落的情况,加强起重设备的定期检验 并指定专人负责。?

4.2? 高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂? 事件描述:? 2012 年 3 月 14 日,某运行核电厂 1#机组第 9 次停堆换料大修。上午 9:30 左右,某公司在 1MX 厂房 8.3M 汽机平台执行 1#机高压缸右侧排汽管拆除吊装 工作,当钢丝绳与吊物平衡点挂接好,行吊司机进行抱闸试验过程中,行车小钩 意外上升提拉被吊物(高压缸右侧排汽管) ,因排汽管与高压缸本体连接法兰螺 栓尚未完全脱离, 被吊物意外上升导致挂在行车小钩上的起吊用 5 吨手拉葫芦的 链条承受不住巨大的拉力突然断裂, 该葫芦挂钩及与之连接的钢丝绳分别掉落到 脚手架平台及 8.3M 平台,所幸未伤及周围工作人员。后经维修一处人员检查发 现,由于吊车持续上升,使得法兰面产生倾斜,法兰孔挤压磨损部分螺栓,导致 螺栓上的螺纹受到损坏。? ? 事件后果:? 1) 导致 5 吨手拉葫芦的链条断裂;? 2) 法兰面产生倾斜,法兰孔挤压磨损部分螺栓,螺栓上的螺纹受到损坏。? 事件原因:? 1) 直接原因:? 行车司机在进行抱闸试验后,档位归零时误将档位推至上升一档;? 2) 根本原因:? c) 设备存在安全隐患:主令控制器使用时间较长磨损,手柄档位切换 时,存在机械自锁失效而导致信号误发的可能。? d) 吊车操作人员对档位切换过程中存在的误切风险认识不足;由于设 备存在缺陷,对人员操作技能要求相对较高,吊车操作人员对设备 熟悉程度不够。? 纠正行动:? 1) 加强行车司机岗位技能培训教育,对新更换的主令控制器操作使用方法

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进行现场培训;? 2) 核电厂对 1#常规岛行车大小车、主副钩 3 个主令控制器进行更换;? 3) 核电厂检查 1#常规岛主令控制器更换效果,如果效果良好,2#常规岛两 台吊车主令控制器也更换掉;? 4) 核电厂维修支持处编制吊车操作注意事项说明并粘贴在司机室,便于现 场操作人员及时现场培训学习;? 5) 核电厂升版吊车维保规程,细化机械电气检查项目,明确国标和相关技 术规范要求。? 6) 对行车司机实施相应的经济处罚。? 4.3? 固体废物暂存库吊车升缩套筒意外坠落? 事件描述:? 2003 年 3 月 10 日上午,某运行核电厂废物库工作人员准备将 II 型混凝土桶 (II‐10)打开验证桶的实际内径与图纸标注内径的误差。在操作过程中将吊车启 动,按操作程序回坐标原点后,安吊装带,吊开 II‐10 隔仓盖板。大约 10:20 左右 将盖板 II‐10 吊至 II‐2 号盖板上方,在下放置过程中,吊车套筒内起重钢丝绳断 裂,套筒及 II‐10 盖板在重力作用下砸落到 II‐2 号盖板上。II‐10 盖板砸落于 II‐2 盖板上,下落距离约 10~20cm。伸缩套筒落于 II‐10 盖板上,下落距离约 2m。? ? 事件后果:? 1) 吊车伸缩套筒严重损坏,II‐10 盖板以及 II‐2 盖板部分损坏。? 2) 吊车第五节套筒限位上法兰与套筒完全分离、第四节套筒限位上法兰严 重变形、第六节套筒外其余套筒上安装的限位销钉均产生不同程度的变 形。? ? 事件原因:? 1) 直接原因? 起吊钢丝绳从伸缩套筒内的滑轮组上脱落,在滑轮轮軗间隙的轴肩上受 到挤压和磨损后断裂,造成套筒坠落。? 2) 根本原因? ? a) 设备因素? i. 废物库中所有废物储存隔仓上都设计安装了厚重的混凝土盖板,

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盖板分为三种:1.9m×1.9m(4.8 吨) 、1.6m×1.6m(3.2 吨) 、 0.6m×5.7m(1.9 吨) ,目的是屏蔽废物产生的辐射,并为起吊 作业提供操作平台。原设计中的 12 吨数控吊车仅适用于吊装混 凝土废物桶,不适用于吊装混凝土盖板,事件发生时也未配备起 重吊装混凝土盖板的专用吊具。但在实际运行中,废物库收储固 体废物必须吊开盖板,否则无法实施废物收储。? ii. 吊车钢丝绳在斜向受力时容易从滑轮槽中脱出, 制造厂家没有就 这种情况采取保护措施。且观察孔安装在滑轮的轴向,钢丝绳脱 出后,在目视检查中不易发现。? b) 工作实践? 设计时废物库吊车是用于废物桶调运,需要精确定位。而在进行混 泥土盖板调运时因当时没有专用吊具,需要人工定位对中。操作人 员在使用该吊车调运混泥土盖板时,没有就可能出现的意外情况进 行分析并采取预防措施。? 纠正行动:? 1) 加工一套用于起吊混凝土盖板的专用吊具;? 2) 在动滑轮组安装挡环,防止钢丝绳脱出轮槽;? 3) 调整观察孔位置,以方便观察钢丝绳在动滑轮上的位置;? 4) 标记全部混凝土容器隔仓盖板中心点,并记录各点对应的吊车坐标;? 5) 修订废物暂存库吊车操作程序,增加吊车使用范围规定和吊车日常检查 规定;? 6) 就吊车的特性与结构,结合操作规程,对吊车操作人员进行培训。? ? 4.4? 1#汽轮机厂房材料吊装时吊装物坠落? 事件描述:? 2004 年 1 月 18 日下午 13 时 30 分,某承包商两名人员到 1#T/B?17 轴、T 轴 的 EL100m 平台执行 9801‐QY‐41110‐DMR‐00205 现场变更,按照指令要求准备安 装可拆式钢平台所需的 8 根钢梁构件,因工作需要某承包商公司 BOP 施工负责 人向另一承包商负责人提出需要使用 1#T/B 厂房 230T 吊车对钢梁构件进行卸车 并运输到指定位置,得到负责人口头同意,随后起重吊装人员即开始指挥两名工

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作人员于 13 点 40 分开始进行吊件绑扎和起重吊装作业。? 工作人员使用吊带将 8 根钢梁绑扎后,起重吊装人员操作吊车开始起吊,两 次在起吊至不到 1 米时发现吊件平衡不够,两次重新调整后认为平衡度已经足 够,通知吊车起吊行走,吊车开始正常向西运行。同时,吊车指挥通知工作人员 拿着枕木到预备卸料点准备卸钢梁。随吊车行进中的 8 根钢梁与 T 轴/14 轴厂房 结构钢柱发生碰撞,钢梁撞击后向北下侧直接掉向 EL94.7m 钢平台,结果钢梁底 部正好砸在空置的设备平台上,其中有 3 根钢梁碰到 73010(厂房供暖)系统的 两根水管,造成水管保温破损,水管部分变形,并且附近水管支撑架的膨胀螺丝 松动。? ? 事件后果:? 倾翻坠落的钢梁底部正好砸在空置的设备平台上, 其中有 1 根砸破钢板卡在 里面,而钢梁的上部由于自重原因又向南方向掉下,其中有 3 根钢梁碰到 73010 (厂房供暖)系统的两根水管,造成水管保温层破损,水管部分变形,水管较近 的支撑架的膨胀螺栓松动。? ? 事件原因:? 1) 直接原因? 起重吊装中的钢构件失去平衡坠落后砸厂房供暖系统的两根水管及设备 平台。? 2) 根本原因? 在没有得到核电厂管理部门许可和授权的情况下,某承包商现场负责人 擅自超越工作授权范围,同意现场没有特种设备操作许可证的吊车检修 人员操作吊车吊装钢梁,严重违章强行作业。? 3) 促成原因? a) 沟通不够清晰准确造成误解和误导。在核电厂维修处组织的协调会 中,现场工作负责人提出实施变更改造需要使用吊车的问题,但会 议未能明确执行吊车操作的单位,因此造成某承包商对实施吊装任 务的误解。? b) 工作负责人对重要起重吊装作业管理不到位,没有安排合格的人员 进行操作,造成现场工作人员自行联系并擅自无证实施起重吊装作 业。?

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c)

实施变更改造的现场作业管理过程中,涉及多个部门间的工作接口 和流程,出现责任不明确,流程不够清楚畅通,协调不够到位。? ?

纠正行动:? 1) 对事件进行内部通报,结合大修工作进行安全培训,确保每个工作人员 了解此次事件的过程和应汲取的经验教训;? 2) 成立责任明确的大修起重吊装作业小组专门负责大修期间的吊装工作;? 3) 涉及多部门的现场作业须安排工作联系人协调工作接口,并负责通过工 前会议对工作接口和协作进行协调;? 4) 对于各种吊车操作建立明确的管理规定,特别是对于大修中有承包商直 接管理使用的起重吊装设施,要有明确的资格确认和管理规定。? 4.5? 1#机组汽轮机厂房桥式起重机起吊低压转子B时突然跳闸?
事件描述:?

2004 年 4 月 9 日,某运行核电厂 1 号机组处于停堆大修阶段。某电力检修 公司实施起吊低压转子 B 的操作。起吊的转子及其吊具的重量为 211.5T,使用 230T 桥式起重机 1‐7612‐CR4002(以下称行车)起重指挥人员指挥行车司机将低 压转子 B 吊出低压缸, 准备放置在支座上。 行车吊着低压转子 B 进行支座找正时, 行车突然失去电源,造成汽轮机低压转子 B 在行车上吊了 6 个小时。? 事件后果:? 汽轮机低压缸转子 B 在行车上吊了 6 个小时, 存在潜在的重大设备损坏的可 能。? 事件原因:? 1) 直接原因? 230 吨行车电气零件故障。230T 吊车主钩电机使用无级变频器进行调速,最 大预计载荷为汽轮机低压转子,总计重量约 211.5T。在汽轮机低压转子低速下降 的过程中,主钩电机工作负荷很大,电源电路中关键的变频器也工作在大电流状 态。转子起重吊装过程中点动较频繁,启动瞬间的大电流引发热效应的累积(变 频器设计可以躲过启动电流,而接触器无过流和热保护功能)。启动电流与大工 作电流二者叠加对变频器电子器件造成的冲击影响是烧坏变频器的直接原因。 变 频器烧坏后,内部短路造成接触器电流过大并烧毁。?

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2) 设备原因? 行车变频器的设计和运行技术规格书中没有明确考虑设备长期工作在重载 及高温等场合可能出现的故障问题;接触器电流容量不当,过流能力较小。? 纠正行动:? 1) 对变频器和接触器进行更换;? 2) 对已损坏的变频器进行修理;? 3) 采购新的变频器和接触器备件;? 4) 对行车进行全面检查,对刹车系统进行特别检查以确保安全;? 5) 进行重大吊装前,对吊车进行全面检查,在吊装过程中维修人员进行保 驾值班,在完成吊装后再次对吊车进行全面检查确认状态;? 6) 对变频器和接触器的变更进行必要性分析,并根据需要提出变更申请;? 7) 与上海电建讨论低压转子回装时的合理吊装方案,以确保转子安全和行 车可用,并在吊装期间派专人在现场监督;? 8) 落实行车电源部分的改造是否需要国家技术监督单位批准;? 9) 就行车多次出现质量问题,向制造厂提出信函,要求对质量问题给予解 释;? 10) 在控制柜加装临时强制散热装置。? 4.6? 吊装桥架丝杆齿轮箱检修平台时倾倒,导致一名工作人员受伤? 事件描述:? 2012 年 1 月 3 日某运行核电厂检修工作完成后,准备将桥架检修平台从桥 架轨道上拆除,转运到 S1‐130 房间。吊装设备桥架检修平台的工作包括从桥架 上拆除两个滚珠螺母齿轮箱和一个专用检修桥架工具箱。转运顺序依次为:移动 小车,检修平台,专用检修桥架工具箱,两个滚珠螺母齿轮箱,液压叉车。11: 20 左右,将两个滚珠螺母齿轮箱吊装到检修平台处时,检修平台前端重量过重 (此时平台上有专用检修工具箱) ,检修平台倾倒,一名配合工作的人员躲闪不 及,导致受伤。? 事件后果:? 检修平台倾倒时,刮蹭到现场的一名工作人员。?

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事件原因:? 1) 直接原因:500kg 桥架齿轮箱直接放置在桥架检修平台上,导致检修平 台失去平衡发生倾倒。? 2) 根本原因:? a) 对于工器具的使用,管理期望和要求不明确;? ? b) 防人因工具“不确定暂停”在维修领域的使用缺乏规范性。? ? ? ? ? 纠正行动:? 1) 在桥架检修小车上张贴禁止放置重物标识和 103 事件经验反馈牌;? 2) 升版维修规程,添加齿轮箱转运步骤和风险提示;? 3) 升版管理程序,燃料操作维修管理规定,添加应对超功能或超范围非预 期工作的管理规定和工后会总结流程要求;? 4) 结合本次事件,开发和组织换料维修人员进行使用防人因工具“自我检 查” 、 “不确定暂停”的专项培训;? 5) 升版燃料操作相关风险源清单,添加工具使用类、吊装类的风险;? 6) 结合本次事件,组织燃料操作处班组长以上人员进行“观察和指导的要 求和技能学习” ;? 7) 结合本次事件,组织换料维修人员进行“起重和搬运安全知识”专项培 训。? 4.7? 汽车吊吊车倾仰? 事件描述:? 2008 年 10 月 14 日上午,在某承包商安排的起重指挥人员指挥下,吊车司 机进行放倒前池北边路灯操作。吊车司机将吊臂伸出了约 40 米后,到达移位后 的第一盏路灯吊点上方,起重指挥指示司机继续将吊臂下降,在吊臂下降的过程 中,吊臂水平仰角随之减小,吊车右侧支脚出现一定程度的塌陷,致使吊车向右 前方倾斜。? ? 事件后果:? 1) 吊车前后倾仰、部分设备损坏;? 2) 事发现场交通堵塞。? 事件原因:?

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1) 直接原因:汽车吊重心失控。? 2) 根本原因:? a) 违章作业,吊车尾部右支撑脚支撑不牢固。? b) 违章指挥,起重机就位位置与吊点距离太长,吊臂伸出超过极限长 度。? 3) 促成因素:对承包商的作业监督不力,吊车起重作业前没有要求进行作 业风险分析与技术交底。? 纠正行动:? 1) 组织承包商按照“四不放过”原则对事件进行总结,并与落实整改到位, 将落实整改与处理情况形成记录报维修处。? 2) 停止起重指挥人员起重指挥工作。? 3) 要求承包商严格按照 TS/OPM/010《全厂照明通讯维修委托技术规格书》 工作内容,配备合格的起重人员。? 4) 升版 BP‐OPM‐211《起重作业管理》程序,增加“对使用汽车吊作业的维 修活动,填写作业风险分析单后,必须由维修处对现场检查合格后才能 开工”的内容。? 4.8? 主泵铅盖板吊耳断裂? 事件描述:? 2010 年 4 月 8 日中午,某运行核电厂在 11UKC08120 主泵检修间,起重人员 将主泵工艺铅盖板卸车后起重吊装至 11UKC08120 房间门口汽车通道房顶时,两 块铅盖板六个吊环下部发生断裂、脱落。? 事件后果:? 导致两块铅盖板不可用,存在设备损坏和人员受伤风险。? 事件原因:? 1) 直接原因:主泵工艺铅盖板吊耳脆性断裂。? 2) 根本原因:? a) 吊耳选材不符合设计要求 (2Cr13 材质) , 选用的材质为和特 1Cr17Ni2 不锈钢材料,材料韧性不好。? b) 吊耳环形封口焊接不当,存在过热及组织粗大所致的脆性断裂特征。 ?

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纠正行动:? 1) 重新修复铅盖板,选用韧性和屈服强度较好的直径 60mm 奥氏体不锈钢 (1Cr18Ni9)车削吊环和直径 30mm 吊杆,恢复铅盖板使用功能。? 2) 组织转机科内部人员对此事件进行学习, 加强对专用吊具的保养和检查。 ? 3) 对主泵专用吊具焊缝和易疲劳断裂位置进行 PT 普查。? 4.9? 悬臂吊失电影响大修关键路径 4 小时? 事件描述:? 2011 年 3 月 9 日 12 时,某运行核电厂大修期间,工作人员因配合 D 列母线 停电进行临时电缆端接工作,反应堆厂房检修电源 1BKS11GH502E 失电,引起 11UJA34 米悬臂吊失电,导致大修关键路径上温度与中子测量通道解密封工作暂 停。? ? 事件后果:? 大修关键路径上温度与中子测量通道解密封工作暂停,大修关键路径延迟 4 小时,此外,如果正在吊装作业时悬臂吊失电,有坠物风险。? ? ? ? ? 事件原因:? 1) 直接原因: D 列母线停电进行临时电缆端接,反应堆厂房检修电源 1BKS11GH502E 失电,导致悬臂吊失去电源。? ? 2) 根本原因:未对重要用户悬臂吊检修电源的持续供电进行明确和固化。? ? 3) 促成因素:? a) 未按 《双围墙内检修电源使用管理规定》 (OPM‐R‐031)要求办理 《重 要用户检修电源使用三方协议》 。? b) 《检修电源使用审批单》填写不规范。? 纠正行动:? 1) 大修前为 UJA 厂房悬臂吊、螺栓拉伸机、蒸汽发生器堵板电动葫芦等办 理《重要用户检修电源使用三方协议》 ;? 2) 大修前为 UJA 厂房涡流检查设备办理《重要用户检修电源使用三方协 议》 ;? 3) 明确《检修电源使用审批单》的填写要求,并要求各使用部门在大修前 二周,根据大修项目,提报并办理《重要用户检修电源使用三方协议》 ,

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电气科据此对重要用户电源进行明确和固化,并提供给运行处,以便完 善和细化母线停电电缆端接负荷清单;? 4) 明确检修电源的管理要求,大修前根据大修项目,对大修期间电源要求 质量高、不允许短时断电、影响大修关键路径的重要用户办理《重要用 户检修电源使用三方协议》 。? 4.10? 核电工程项目楼板模板倾覆事故?

事件描述:? 2012 年 2 月 23 日 17:20,某核电项目厂前区Ⅲ标段施工单位在培训楼二层 楼板混凝土模板施工过程中,使用塔吊将模板起重吊装至二层楼板,卸料时工人 解钩后,在塔吊收绳过程中,模板发生倾覆,砸到正在地面进行支模作业的木工 头部,后经抢救无效死亡。? ? 事件后果:? 人员伤亡? 事件原因:? ? 1) 施工单位安全培训不到位(死者虽接受了三级安全教育,考试合格,但 安全教育培训内容针对性不强、记录不认真、不严肃,反映出安全培训 流于形式,效果不佳) ;? ? 2) 施工单位作业监督不到位(事故作业班组长对其班组监管不严,作业交 底不充分,未能及时制止班组成员违章作业) ;? ? 3) 施工单位安全人员管理不到位(施工单位虽然安排了专职安全员在施工 现场开展安全管理工作,但事发时他们在另一个作业面工作,对发生事 故的作业面安全管理不到位) ;? ? 4) 监理单位现场安全监理不到位(监理单位虽然安排了兼职安全监理人员 在现场开展安全监理工作,但事发时他在另一个作业面工作,对发生事 故的作业面的安全监理不到位) ;? ? 5) 业主单位监管措施的有效性不够(尽管业主多次检查并要求施工单位加 强安全管理,督促施工单位对安全隐患进行整改,但由于奖罚和停工整 改力度不够,对施工单位缺乏有效的监控手段,未能使安全隐患得到及 时有效整改并持续保持) 。?

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纠正行动:? ? 1) 事故发生后立即下达口头停工令,当晚发出书面停工令;? ? 2) 核电工程项目成立事故调查小组,开展事故调查处理工作,并配合地方 安监部门、上级单位开展事故调查;? ? 3) 组织开展自建项目安全大检查;? ? 4) 组织开展总包项目安全大检查;? ? 5) 开展现场安全隐患排查治理专项行动,对安全生产管理、现场检查、总 包单位的安全文明改进计划、特种作业、高风险作业进行重点监督检查; ?? 6) 继续深入开展事故教育和经验反馈, 筹划建立安全嘉奖和违章曝光机制, 切实落实各项安全防范措施。? ? 7) 督促各施工单位采取有效措施,加强对新到现场的施工人员和特殊岗位 人员的安全教育,并做好各种应急预案。? 4.11? 核电工程项目主泵泵壳倾倒事件?

事件描述:? 2012 年 1 月 7 日 15:30,某承包商在 1RX 厂房+20m 平台利用环吊对 1#主 泵泵壳进行翻转作业,吊点分别设在 AP1、AP2、AP3 支耳,其中 AP1、AP2 吊点 与安装小车吊钩联接, AP3 吊点与运行小车吊钩联接。 安装小车与运行小车联动, 起升泵壳高度至离地面约 200mm 处,静置 10 分钟,检查吊具与设备,无异常。 平移泵壳至翻转作业区,起升泵壳高度至离地面约 600mm 处。解除安装小车与 运行小车联动,缓慢起升小车至泵壳支耳所在平面与地面夹角约为 36°时,泵 壳静置约 5‐6 分钟左右,对钢丝绳各吊点进行检查,无异常后,开始在泵壳支耳 AP1、AP2 上设置泵壳防摆动溜放装置。安装溜放装置期间,泵壳发生失稳翻转 事件,泵壳出水管口先着地并且泵壳本体伴随旋转(俯视逆时针) ,继而泵壳进 水管口着地。环吊安装小车吊钩连接板一颗螺栓(M24×100)断裂,此次事件 未造成人员伤亡。? ?

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????????? 图 4.11‐1:泵壳翻转前静置? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 图 4.11‐2:泵壳倾翻后状态?

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事件后果:? 此次事件未造成人员伤亡。? 事件原因:? 1) 直接原因? ? 《主泵泵壳安装施工方案》方案不可行。翻转过程中存在不受控环节,即泵 壳重心倾斜超过临界面。在泵壳静置状态安装溜放装置过程中,由于泵壳三个支 耳所在平面与地面夹角过大,在泵壳自身的重力作用下,钢丝绳弹性收缩,加剧 泵壳重心趋于并越过翻转临界面,导致泵壳倾翻。? ? 2) 间接原因? ? a) 技术管理方面,方案编制人员经验不足,方案审查阶段没有发现方案本身 存在的泵壳失控倾翻环节, 方案批准时间与方案开始实施的时间间隔少于 程序规定时间,施工方案在重要内容发生变更后没有及时升版和会审。? ? b) 风险管理方面, 某工程公司对于泵壳现场翻转条件及翻转施工存在的风险 认识不足,没有深入研究其它核电项目成熟的做法,没有采取措施降低现 场施工风险(如采用泵壳密封面朝上的运输方式) ; 《质量风险分析报告》 未能识别方案本身存在的泵壳失控倾翻环节,也没有制定详细、可行的预 防措施并进行评审。? c) 施工管理方面,某承包商没有严格按照批准的方案施工,技术交底缺乏指 导性。技术交底内容和实际操作过程均与批准的方案不一致,且泵壳翻转 现场实际操作过程与技术交底内容也不一致。? ? d) 质量管理上质控环节失效,某承包商技术和质检人员、旁站监理人员、工

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程公司现场监督人员等没有及时对违反方案的行为予以制止。? ? e) 某工程公司对于安装单位自行组织的重大吊装活动缺乏有效的监管制度。 ? 3) 根本原因? ? a) 各级责任单位的技术、质检、管理人员的技能与经验不足、加上核安全意 识欠缺,对于泵壳这样的重要设备首次在现场翻转施工缺乏“保守决策” 的意识。? ? b) 现场存在赶工的倾向,施工方案变更没有经过充分论证便施工。? ? 纠正行动:? 1) 各单位对重大施工方案的编制、评审及方案的变更管理应严格把关, 确保方案可行、有效并及时发布,应多参照、比较以往其它核电项 目的成熟做法,充分考虑并降低施工质量风险,必要时邀请专家到 现场进行技术支持和指导,充分降低施工质量风险;? ? 2) 制造专用的泵壳托架,密封面朝上,用于运输和现场临时存放泵壳; 或者由现场安装单位制作一个泵壳翻转专用支架,降低泵壳现场翻 转的风险;? ? 3) 各级技术、质检人员和施工管理人员应进一步加强自身工作技能和 责任心的培养与提高,并养成严格按程序办事的习惯,严格遵守核 安全文化中的“四个凡事” ,始终将自己看作是核安全的最后一道防 线;? ? 4) 安装施工单位应提高方案的执行力,并加强安全技术交底管理,提 高交底工作的有效性;? ? 5) 监理工程师参与重大物项施工技术安全交底,确保各单位严格按照 施工方案及程序进行施工;? ? 6) 某工程公司完善现场重要物项吊装管理制度,规范各单位现场重要 物项吊装的组织、过程管理,并加强方案落实有效性的监管;? ? 7) 各单位应对该事件进行深刻的反思,避免“节点文化” 、 “赶工文化” 及“效益第一”思想的影响,应在确保工程质量和安全的前提下加 快进度、节约成本。?

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4.12?

吊车空载转动时翻倒?

事件描述:? 2002 年 12 月 7 日下午,? 某核电工程 25 吨汽车吊配合电气工地,在一核 ZP 区外,盖 DY 至二核的电缆沟盖板,为给二核小修过往车辆让路,西侧支腿就地 支下没有伸出。15 时 40 分,工作结束进行挪车,由于司机没有收回吊臂就进行 转杆,当吊臂转到西侧时吊车倾覆,造成 ZP 区铁丝网损坏,无人员受伤。 事件后果:? 无。? 事件原因:? 1) 根本原因:? a) 监护不到位;? b) 司机操作失误。? 2) 直接原因:? a) 考虑给一、二核快速通道及小修过往车辆让路,没伸出西侧支撑腿, 只是就地支下,这样就构成吊车倾覆风险的存在,对这一风险没有 采取有效的安全防范措施(禁止转向或监护) 。? b) 电缆沟道盖板(约 150 公斤左右)比较轻,所以工作人员对该项工 作没有引起足够重视,从而轻视了工作的安全风险,造成操作失误。 ? c) 配合人员没有及时提醒司机(以为司机会想到) ,在未伸出西侧支撑 腿,没有收回吊臂的情况下不能将车转到西侧。? 纠正行动:? 1) 在吊车操作规程中明确规定,汽车吊在一侧支腿没有支出的情况下,必 须收杆后才能将车转到未支车腿的一侧。? 2) 对吊车司机暂停工作,进行操作规程培训。? 3) 在吊车操作规程中明确规定, 配备专人对起重吊装工作进行全过程监护。 ? 4) 对起重工进行相关吊车操作规程培训。? 4.13? 可燃毒物处置现场发生工作人员头部砸伤事件?

事件描述:?

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2002 年 12 月 16 日下午某运行核电站可燃毒物组件处置工作已基本完成, 正在从 1KX 装罐池中拆除翻转支架, 计划将翻转支架拆为三部分: 支座、 连接杆、 翻转架。首先,将支座与翻转架松开,用胶带将钢丝绳固定在连接杆的横梁上。 其次,用吊车将设备吊起,拆除支座。15:30 左右,设备起吊到一定高度后, 用第二个吊钩将翻转架吊住,将连接杆与翻转架分开。为了防止钢丝绳挂住翻转 架,工作人员用手拉了一下钢丝绳,导致胶带撕开、钢丝绳坠落,正砸在该工作 人员的头上,导致头部受伤。现场 RP 人员立刻通知有关部门将伤者送往医疗中 心进行急救,诊断结果仅是外伤,没有后遗症。? 事件后果:? 无? 事件原因:? 1) 工作人员想当然地认为钢丝绳重量较轻(约 2 公斤) ,用胶带固定就可以 了,实际上这种方法不合适,很不安全,必须使用吊带和绑带捆扎设备。 ? 2) 为防止异物落入水池,某运行核电厂禁止在 KX 厂房戴安全帽,而且 KX 厂房也没有出现过工业安全事故, 因此, 有必要评估 KX 厂房佩带安全帽 的规定,尤其是涉及设备吊装的操作。? 纠正行动:? 1) 拆除可燃毒物组件处置设备时用吊带捆绑设备,并用绑带固定设备上的 零部件。? 2) 评估 KX 厂房戴安全帽的规定是否可行。? 4.14? 2#机组换料期间重件吊装失败——MER? ATL? 06?098Donald? C.? Cook电

厂(PWR,美国)? 事件描述:? 2006 年 3 月, 电厂换料大修期间, 重 37 吨的混凝土钢铁隔板部分 (图 4.14‐1) 要被移出堆腔。在提升过程中,隔板卡入了挡水通道,吊装铰链发生断裂。隔板 向通道底部滑动了约 4.5 米后停止在该位置。该事件没有造成结构损坏或人员受 伤。?

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图 4.14‐1:堆腔隔板和附属吊具?

事件原因:? 1) 在吊具组件失效前,观察员和起重机操作员没有及时发现物件被束缚并 停止提升。? 2) 起重方案没有包含充分的手段以监测并纠正物件被束缚,从而防止吊具 组件过载。? 纠正行动:? 1) 使用测载元件,以便观察员能够快速地监测物件束缚情况并停止提升。? 2) 增加起重机自动断开装置避免由于人的反应时间太慢,导致无法人为防 止索具失效。? 4.15? 不 适 当 的 吊 挂 导 致 人 员 受 伤 — — MER? MOW? 06?035Smolensk 电 厂

(RBMK,俄罗斯)? 事件描述:? 2004 年 4 月,悬挂于运输小车上方的一个高放射性空废物罐突然发生移动。 罐的封盖固定不牢,坠落到地面上,砸到了正站在附近的一名装配工的脚趾。这 名受伤人员接受了紧急救治并送往了医院。如果罐中含有放射性废物,那该事件 将会造成放射性物质的扩散。此罐重 3880 千克,其封盖重 670 千克。? 事件原因:? 1) 起重吊索没有适当地紧固在废物罐上。?

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2) 固定罐盖和罐体的扣件也存在缺陷。? 3) 电厂没有颁发执行此项任务的工作许可证,也没有设置阻止进入负载区 域的警示标志。? 纠正行动:? 1) 将重件吊装、尤其是含放射性物质的重件吊装作为一项敏感性活动;? 2) 通过相关保护措施来保证吊装作业的安全,如吊装方案、工前会、适当 的工作包、有限制的操作区域和对这类活动的持续监控。?

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第五章? WANO?SOER?2008‐1 对核电厂起重吊装活动提出的建议? 本章主要介绍国际核营运者协会提供的 WANO? SOER? 2008‐1 的推荐建议,为 核电厂提高起重吊装安全水平提供有益的参考。? WANO? SOER? 2008‐1 是通过分析 WANO 核电厂发生的吊装和材料运输事件而 得出的。该 SOER 研究了吊装和材料运输事件的直接原因和根本原因,并对导致 这类事件的失效屏障和工作过程缺陷进行了分析总结,给出以下推荐建议:? 建议 1: 制度和规程 验证制度和流程中规定了对吊装、载荷提升和物料装卸的期望,应包含下列 要素:? 1) 对吊装和物料装卸活动中涉及到的电厂人员和辅助人员, 应明确相应的标 准、各类人员任务和职责;? 2) 制定现场吊装和物料装卸程序或指南, 作业人员应明确工作任务和安全风 险;? 3) 对复杂或高风险的起重作业, 必须编制包含所有起重方案特性的起重方案 或规程,预防电厂设备的损害和人员的伤害。起重方案细节必须和作业的 复杂性和特殊性相匹配;? 4) 对承包商带入现场的起重吊装设施进行专项安全检查, 确保设备的安全可 靠性。? 建议? 2:培训和资格认证? 验证工作人员在开始进行吊装和物料装卸活动之前已经具备适当的知识和技 巧。 验证电厂和辅助工作人员在开始进行吊装和物料装卸活动之前对分配的任务 足够熟悉。应包含的要素如下:? 1) 确保为执行吊装和物料装卸工作任务的人员、编制起重方案的人员、检查 吊装装备的人员提供初始和持续的培训。 培训和资格认证应该侧重对吊装 和物料装卸装备的基本使用技能;? 2) 针对负载吊装和物料装卸中的一般风险和危险, 为电厂工作人员和辅助工 作人员提供风险意识培训(如员工的通用培训) 。培训应包含吊装、起重 和物料装卸事件,如 SOER 2008-1 的内容以及运行经验中得到的教训。新

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设备和特殊吊装设备在电厂应用之前, 要考虑在员工培训大纲中补充相应 的内容;? 3) 确保起重机操作员,包括吊车司机和叉车司机,以及在安全停堆设备区域 负责吊装的工作人员接受过包含这些区域规章制度和设计限制信息的培 训;? 4) 在实施相同的吊装活动和物料装卸工作时, 辅助工作人员和电厂工作人员 使用相同的资格认证标准;? 5) 制定和实施相关管理办法来验证工作人员在执行吊装和物料装卸任务前 具备足够熟练的技能。? 建议 3: 设备控制、储存和检查 在电厂使用吊装和物料装卸设备前要进行保养和检查。应包含下列要素:? 1) 为吊装物料装卸设备制定储存和检查标准; 2) 定期检查起重设备,以便能够发现不恰当的储存方式和损坏的起重设备; 3) 一旦发现起重设备损坏后,要采取分开存储、贴标签或销毁措施; 4) 要将特殊或非标准的、 在现场制作或由供应商提供的起重装置包含在电厂 吊装检查程序的范围之内; 5) 验证由辅助工作人员带到现场的吊装和物料装卸设备满足相关认证标准 或者电厂的要求。 建议 4:吊装和物料装卸的基本练习 进行适当的吊装和物料装卸基本练习,应包含的要素如下:? 1) 对起重区域和移动路线进行识别和控制, 防止与起重及物料装卸活动无直 接关系的人员进入到载荷可能经过的区域。 应该对这些区域进行适当的标 记,提供附加信息,描述吊装失效或载荷跌落情况下载荷可能的摇摆或倾 斜情况;? 2) 当起重作业存在被阻碍和被拖拽可能时, 应该设置载荷阻碍指示装置或释 放装置,制定工作停止准则。?

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建议 5:管理和监督 验证生产管理人员和监督人员具备适当的知识水平来评估起重方案和实施现 场监督。应该包含下列要素:? 1) 制定吊装和物料装卸的管理监督要求并传达;? 2) 负责吊装和物料装卸监督的生产管理人员和监督人员应具备足够的知识 来识别和纠正常见缺陷并改善危险情形;? 3) 吊装和物料装卸活动开始前召开工前会,并识别潜在的危险,制定补偿措 施来防止设备损坏和人员受伤。?

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附录一? 国内运行核电厂起重吊装事件清单?
事件编号 IOER‐GNPS‐1‐2002005 IOER‐GNPS‐1‐2002015 IOER‐GNPS‐1‐2002016 电厂代码 GNPS GNPS GNPS 事件名称 SA1 控制棒控制线圈套筒被意外拔出 30mm 吊车空载转动时翻倒 可燃毒物处置现场发生工作人员头部砸伤 事件 吊车意外下滑致拉伸机的三根支撑杆被撞 IOER‐GNPS‐1‐2004010 GNPS 弯 D1DMM‐001‐PR 使用中发生主接触器多次 跳开故障 误把 10KN 拉力计作为 10 吨使用导致拉力 计的固定卸扣拉断 运输的配硼设备上端与快速通道上的管道 IOER‐GNPS‐1‐2006039 GNPS 支架发生轻微磨擦 某运行核电厂 N264 边界门吊轨上的助动轮 装置异常脱落 工作人员在卸车时控制棒包装箱从货车上 IOER‐GNPS‐1‐2010021 GNPS 掉落 D1RPN040MA 更换作业安全风险控制存在 缺陷 9TES001DM 抓具下降过程中 2RCV001FI 倾 倒 潜水员专用吊具钢丝绳断裂 乏吊卸料期间扳手坠入乏燃料水池内 乏燃料桥吊吊钩在无操作指令时自动下降 汽车吊吊车倾仰 一名工作人员左眼角放射性沾污 旧悬臂起重吊装出 11UJA 主泵铅盖板吊耳断裂 01‐34 坐标中子温度测量通道电气接头受损

IOER‐GNPS‐1‐2006008

GNPS

IOER‐GNPS‐1‐2006036

GNPS

IOER‐GNPS‐1‐2009007

GNPS

IOER‐GNPS‐1‐2012010

GNPS

IOER‐GNPS‐2‐2002002 IOER‐GNPS‐2‐2004003 IOER‐GNPS‐2‐2004007 IOER‐GNPS‐2‐2005013 IOER‐JNPC‐1‐2008014 IOER‐JNPC‐1‐2010005 IOER‐JNPC‐1‐2010008 IOER‐JNPC‐1‐2010025 IOER‐JNPC‐1‐2011005

GNPS GNPS GNPS GNPS JNPC JNPC JNPC JNPC JNPC

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号 IOER‐JNPC‐1‐2011006 IOER‐LNPS‐1‐2003008 IOER‐LNPS‐1‐2006010 IOER‐LNPS‐1‐2007016 IOER‐LNPS‐1‐2007017 IOER‐LNPS‐1‐2008009 IOER‐LNPS‐1‐2009011 IOER‐LNPS‐4‐2011019 IOER‐NPQJVC‐1‐2009005 IOER‐NPQJVC‐1‐2012005 IOER‐NPQJVC‐1‐201203 IOER‐NPQJVC‐2‐2005008 IOER‐NPQJVC‐2‐2006002 电厂代码 JNPC LNPS LNPS LNPS LNPS LNPS LNPS LNPS NPQJVC NPQJVC NPQJVC NPQJVC NPQJVC

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第 44 页? 共 51 页? 事件名称 悬臂吊失电影响大修关键路径 4 小时 检修 PMC 时扳手坠落砸到构件池底部 L1DMM‐001‐PR 使用中发生电源集电器电缆 拉断事件 运输车辆刮坏 LUA 车道旁经警岗亭 在 L105 大修期间 1 号机 RX 厂房环吊多次跳 闸 90 吨汽车吊配重块时擦碰吊车操作舱玻璃 L1RX 环吊环行导轨压板螺栓断裂 误碰岭澳二期 4 号机 MA302 油室消防玻泡 导致消防喷淋系统自动启动 1 号主蒸汽隔离阀驱动头吊装磕碰 主蒸汽隔离阀改造起重现场无指挥 高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断 裂 2RX 厂房反应堆水池上方辅助桥被挂事件 设备闸门关闭时钢丝绳断裂导致翻转平台 倾覆事件 发电机定子水泵出口母管第三个吊架晃动

IOER‐QNPC‐1‐2010015 IOER‐TQNPC‐1‐2003002 IOER‐TQNPC‐1‐2004003 IOER‐TQNPC‐1‐2004009 IOER‐TQNPC‐1‐2005001 IOER‐TQNPC‐1‐2010015 IOER‐TQNPC‐1‐2012003 IOER‐TQNPC‐2‐2005008 IOER‐TQNPC‐2‐2008015 LOER‐GNPS‐1‐2012001

QNPC TQNPC TQNPC TQNPC TQNPC TQNPC TQNPC TQNPC TQNPC GNPS

大 固体废物暂存库吊车升缩套桶意外坠落 1#气轮机厂房材料吊装时吊装物坠落 1#机组汽轮机厂房桥式起重机起吊低压转 子 B 时突然跳闸 1#仓库行车出轨事件 重水桶抱卡推车高处坠落 吊装桥架丝杆齿轮箱检修平台时倾倒, 导致 一名工作人员受伤 主蒸汽管道检修破坏屋面防水卷材 钢格栅板高空坠落 某运行核电厂 1 号机组开反应堆大盖时间

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号 电厂代码

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第 45 页? 共 51 页? 事件名称 超过预期时间 吊卸堆芯上部构件时一组控制棒束被意外

LOER‐GNPS‐2‐2001004

GNPS

拔出堆芯

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第 46 页? 共 51 页?

附录二? 国外运行核电厂起重吊装事件清单?

事件编号? WER?ATL?12‐0612? WER?ATL?12‐0610? WER?ATL?12‐0609? WER?ATL?12‐0608? WER?ATL?12‐0605? WER?ATL?12‐0604? WER?PAR?12‐0123? WER?PAR?12‐0103? WER?PAR?12‐0090? WER?ATL?12‐0375? WER?ATL?12‐0374? MER?ATL?12‐331? ? MER?PAR?12‐083? ? MER?PAR?12‐074? ? MER?PAR?12‐068? ? MER?ATL?12‐210? ? MER?PAR?12‐033? ? MER?ATL?12‐055? ? MER?ATL?12‐035? ?

电厂名称? St.?Lucie? Beaver?Valley?

事件名称?

MER?PAR?11‐179? ? MER?PAR?11‐126? ? MER?ATL?11‐518? ? MER?ATL?11‐461? ? MER?PAR?11‐084? ? MER?ATL?11‐417? ? MER?ATL?11‐313? ?

Lifting,?Rigging?and?Material‐Handling?Concerns? Reactor? Upper? Internals? Package? Placed? onto? its? Storage?Stand?Out?of?Proper?Orientation? ? Farley?(Joseph?M.)? Lift?Rig?Stuck?on?Reactor?Vessel?Guide?Pins? ? Perry? Rigging? issue? while? removing? a? beam? during? modification?of?a?plant?building? St.?Lucie? Crane?Contact?Overhead?Line? ? St.?Lucie? Forklift?Spotter?Regulatory?Agency?Recordable?Injury? Penly? Contractor? slightly? injured? when? the? cradle? tilted? as? the?result?of?a?concrete?slab?collapsing? ? Asco? Non‐compliance? with? a? Surveillance? Requirement? while?moving?a?dam?gate?in?the?Spent?Fuel?Pool.? Krsko? #PRELIMINARY#? Reactor? Vessel? Head? Cable? Bridge? Accident? ? ? ? Nine?Mile?Point? Worker? Injuries? from? High? Pressure? Turbine? Shell? Load?Shift? Koeberg? Liquid? waste? treatment? system? filter? number? 1? dislodged?from?the?lead?chateaux?gripper? Darlington? Crane?Cable?Came?Off?Main?Hoist?Drum? Forsmark? Metal? chips? from? the? overhead? crane? may? have? fallen?into?the?reactor?pressure?vessel.? Heysham?I? Fuelling?Machine?catenaries?clash?with?a?jib?crane.? Sizewell?B? Refuelling? Machine? Mast? Contacts? Vessel? Upper? Internals.? Bruce?A? Outage? Critical? Path? Affected? by? Delayed? Installation? of?Rapid?Deployment?Platform.? Dungeness?B? Main? Boiler? Feed? Pump? (MBFP)? Cartridge? Extraction? led?to?equipment?failure?and?near?miss?accident.? Chalk? River? NRU? Unplanned?Personnel?Exposure.? Reactor? Bruce?A? Plant? Condition? Discoveries? During? Installation? of? Rapid? Deployment? Module? Cause? Delays? to? Unit? 3? Outage?Schedule.? Hunterston?B? Double? stacking? of? two? irradiated? fuel? elements? in? reception?tube?3A?during?Fuel?Route?operations.? Sellafield? ‐? Waste? Building? crane? catenary? clash? with? rail? support? Vitrification?Plant? girder?resulting?in?damage?to?plant.? Pickering? Material? Handling? Cart? Toppled? While? Carrying? Fuel? Handling?Tape?Drive.? Chalk? River? NRU? Engineered? Component? Damaged? During? Inspection? Reactor? Activities.? Cattenom? Near? missed? accident? (fall? of? 8m? high? trough? an? opened?grating).? Sequoyah? ERCW?Building?Crane?Failure.? Koeberg? Fuel? Handling? Crane? Contacted? Polar? Crane? While?

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号? MER?PAR?11‐058? ? MER?PAR?11‐057? ? MER?ATL?11‐261? ? MER?ATL?11‐235? ? MER?ATL?11‐218? ? MER?ATL?11‐182? ? EAR?PAR?11‐025? ? MER?ATL?11‐146? ? MER?PAR?11‐036? ? MER?PAR?11‐034? ? MER?PAR?11‐032? ? MER?PAR?11‐012? ? MER?ATL?11‐039? ? MER?ATL?11‐032? ? MER?TYO?10‐200? ? MER?PAR?10‐153? ? 电厂名称? Tricastin? Saint‐Alban? Point?Lepreau? Mcguire? Bruce?A? Browns?Ferry? Flamanville? River?Bend? Gundremmingen?(KRB)? Asco? Doel? Saint‐Laurent? Bruce?A? Bruce?A? Onagawa? Forsmark?

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第 47 页? 共 51 页? 事件名称? Over?Core.? Overloaded? elevator? dropped? 2? m? down? with? 2? employees?inside.? Tipping? of? 17‐ton? roller? rack? used? for? interim? storage?of?low‐pressure?turbine?rotor.? Turbine? Building? Gantry? Crane? Strikes? Scaffolding? Erected?in?Travel?Path?.? Fuel? Transfer? System? Damage? During? Post‐Maintenance?Functional?Testing.? (Preliminary)? Unit? Tritium? Alert? due? to? Heavy? Water? Spill?in?Ancillary?Services?Building.? Rigging? Equipment? Failure? Results? In? Recordable? Accident.? #PRELIMINARY#? Fatal? accident? during? crane? handling?operation.? Refueling? Bridge? Mast? Damaged? When? Trolleyed? With?Partially?Withdrawn?Irradiated?Fuel?Bundle.? Industrial? safety? accident? when? handling? pneumatically?operated?lifting?gear.? Non‐compliance? with? technical? specifications? while? moving?a?dam?gate?in?the?Spent?Fuel?Pool?building.? Wrong? electrical? protection? value? setting? for? polar? crane.? 3? people? injured? when? the? fuel? building? lift? failed? to? slow?down?before?its?stop.? Junction?Box?Cover?Falls?Hitting?Worker?Below.? Lessons? Learned? from? Restart? Rigging? and? Lifting? Event.? Drop? of? the? Auxiliary? Hoisting? Hook? of? Reactor? Building?Overhead?Crane.? A?used?control?rod?loosened?and?fell?2?meters?inside? the? cask? during? transportation? between? the? spent? fuel?pool?and?a?transportation?cask.? Overhead?Door?Travel?Interference.? Fuelling? Machine? Bridge? Contact? with? the? Upper? Feeder?Platform.? Fall? of? In‐vessel? Transfer? Machine? in? the? reactor? vessel.? Operate?Technician?Injured?in?the?Fuel?Build?Facility. When? raising? a? grab? containing? a? dummy? fuel? element? into? the? discharge? machine? the? element? grab?became?detached?and?fell?down?the?calibration? tube.? Contractors?Exposed?to?Live?600VAC?Hazard.? Boiler? Room? Crane? Contacted? a? Protruding? Scaffold? Tube?While?Moving,?Causing?Equipment?Damage? Reactor?Area?Bridge?Platform?Tilted? Unavailability? of? Lifting? Equipment? for? Critical? Outage?Activities? Hoist? Installed? with? Dead? End? not? Secured,? Creating?

MER?ATL?10‐526? ? MER?ATL?10‐461? ? ENR?TYO?10‐012? ? MER?PAR?10‐123? ? MER?PAR?10‐112? ?

Bruce?A? Point?Lepreau? Monju? Hartlepool? Calder?Hall?(Shutdown)?

MER?ATL?10‐377? ? MER?ATL?10‐272? ? MER?ATL?10‐249? ? MER?ATL?10‐240? ? MER?ATL?10‐239? ?

Darlington? Pickering? Bruce?A? Gentilly? Pickering?

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号? MER?ATL?10‐167? ? MER?ATL?10‐140? ? MER?ATL?10‐128? ? MER?MOW?10‐005? 电厂名称?

?

第 48 页? 共 51 页? 事件名称?

MER?ATL?10‐052? ? MER?PAR?10‐015? ? MER?ATL?10‐036? ? MER?PAR?09‐141? ? MER?TYO?09‐215? ? EAR?PAR?09‐106? ? EAR?PAR?09‐105? ? MER?ATL?09‐526? ? MER?MOW?09‐065? MER?ATL?09‐483? ? MER?ATL?09‐425? ? MER?ATL?09‐385? ? MER?PAR?09‐103? ? MER?PAR?09‐096? ? MER?PAR?09‐094? ? MER?ATL?09‐377? ? MER?ATL?09‐337? ? MER?MOW?09‐042?

MER?TYO?09‐126? ? MER?ATL?09‐315? ? EAR?MOW?09‐003? ?

MER?ATL?09‐283? ? MER?PAR?09‐080? ?

Risks?for?Personnel?Injury?and?Equipment?Damage? Pickering? Welding? Machine? Left? Energized? Creating? Risk? of? Shock?and?Equipment?Damage? Darlington? Vacuum?Building?Pendant?Cable?Damaged? Pickering? Chipping?Hammer?Fell?from?Scissors?Lift? Leningrad? Drop? of? a? Spent? Fuel? Assembly? into? a? Rail? Transport? Car? Shipping? Cask? from? a? Fuel? Transfer? Container? as? a?result?of?a?Wire?Rope?Failure? Darlington? Dropped? Grating? in? Condenser? Cooling? Water? Screen?Pump?Well? Bugey? Break? of? handling? ring? for? floor? metallic? slabs? in? the? turbine?hall.? Darlington? Workers?Struck?by?Rigging?Equipment? Hunterston?B? Crane? mistakenly? operated,? causing? Chain? Block? to? fail? Kashiwazaki?Kariwa? Smoke? Generation? from? Hoisting? Winch? Brake? of? Turbine?Building?Crane? Hartlepool? Transport? Flask? Incorrectly? Seated? on? Flatrol? rail? wagon? Torness? High?potential?near?miss?from?dropped?load? Pickering? Cobalt?Flask?Safety?Latch?Failure? Novovoronezh? A? Fresh? Fuel? Assembly? Fell? Down? into? a? Shipping? Container?during?Refueling?Operations? Pickering? Hook?Load?Rating?Marked?on?Cranes.? Bruce?A? (Preliminary)? Fuel? Tray? of? Irradiated? Fuel? Bundles? Falls?From?Tool?In?Fuel?Bay.? Gentilly? Failure? of? Yellow? Rope? used? for? Transporting? a? Low? Radioactivity?Waste?Material?Bundle.? Chinon? Freight?elevator?absent?when?opening?the?door.? Gravelines? Falling? of? a? Sarcophagus? containing? a? Chemical? and? Volume?Control?Pump.? Tricastin? Falling? of? 2? counterweights? during? Reactor? Building? Polar?Crane?Testing.? Pickering? Insufficient?anchorage?for?the?fall?arrest?equipment? Bruce?A? Scaffold? on? Crane? contacts? Structural? Steel? and? damages?Instrument?Air?Line? Volgodonsk? (former? The?Section?of?the?Gantry?Rail,?Hoist?and?Suspended? Rostov)? Load? Dropped? on? the? Concrete? Floor? as? a? Result? of? the?Gantry?Rail?Fastening?Assembly?Breakdown? Hamaoka? Malfunction? of? the? Overhead? Crane? during? Spent? Fuel?Transportation?Container?Lifting?Work.? Pilgrim? Broken? Overhead? Light? Lens? Causes? Minor? Injury? and?Falls?Into?New?Fuel?Inspection?Stand.? Paks? Drop‐out? of? a? High? Activity? Self? Powered? Neutron? Detector? (SPND)? from? Transport? Container? in? the? Reactor?Hall?During?Refuelling?Outage?of?Unit?4.? Bruce?B? Sling?Gets?Caught?and?Breaks?During?Lift.? Hunterston? A? Partial? Completion? of? Maintenance? Schedule? (Shutdown)? Activities.?

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号? MER?ATL?09‐239? ? MER?ATL?09‐214? ? MER?PAR?09‐068? ? MER?PAR?09‐063? ? EAR?PAR?09‐020? ? 电厂名称? Darlington? Bruce?A? Paluel?

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第 49 页? 共 51 页? 事件名称?

MER?ATL?09‐164? ?

EAR?MOW?09‐003? ?

MER?PAR?09‐046? ? MER?ATL?09‐111? ? MER?PAR?09‐030? ? MER?ATL?09‐061? ? MER?ATL?09‐050? ? MER?ATL?09‐042? ? MER?ATL?08‐400? ? MER?ATL?08‐389? ? MER?PAR?08‐112? ? MER?PAR?08‐100? ? MER?ATL?08‐347? ? MER?TYO?08‐118? ? EAR?PAR?08‐028? ?

MER?ATL?08‐176? ?

MER?ATL?08‐160? ?

MER?ATL?08‐148? ? MER?ATL?08‐123? ? MER?ATL?08‐112? ? MER?MOW?07‐061?

Reactor?Area?Bridge?Brake?Failures.? Jacking?Beam?Contacts?Junction?Box.? Damage? on? the? attachment? of? a? reactor? building? polar?crane.? Gravelines? 1,300?kg?concrete?slab?fell?during?lifting?activity.? Sellafield? ‐? Magnox? During? transfer? of? contaminated? waste? item,? part? of? Reprocessing? load? was? dropped? leading? to? spread? of? contamination?within?a?temporary?Controlled?Area.? Bruce?B? (Preliminary? Report)? Turbine? Hall? Crane? Auxiliary? Hoist? Cable? Breaks? and? 25? Ton? Capacity? Hook? Block? Falls?62?Feet.? Paks? Drop? out? of? a? Self? Powered? Neutron? Detector? (SPND)? from? Transport? Container? in? the? Reactor? Hall? During?Refuelling?Outage?of?Unit?4.? Olkiluoto? Triggering? of? the? oil? pressure? sensor? during? the? reinstallation?of?a?crane.? Darlington? Incorrect?Assembly?of?Components?on?Lifting?Beam. Gundremmingen?(KRB)? Failure?of?a?hoist.? Pickering? Full? Hydrogen? Cylinder? Bulk? Pack? Falls? while? being? Unloaded.? Gentilly? Maintenance? on? Reactor? Building? Monorails? Inside? Inaccessible?or?Controlled?Area.? Darlington? "Supertool"? Unable? to? Release? Irradiated? Fuel? Module.? Laguna?Verde? Lack?of?Industrial?Safety?Procedure?Adherence.? Laguna?Verde? Industrial?Safety?Requirements?Not?Met.? Sizewell?B? Failure? of? Refuelling? Machine? Console? Castor.? (Sizewell?B,?2?April?2008)? Brokdorf?(KBR)? Fatal? accident? during? coating? work? on? reactor? containment?dome.(Brokdorf,?28?May?2007)? Summer?(Virgil?C.)? Generic?Safety?Issue?With?Polar?Crane?(V.C.?Summer,? 9?May?2008)? Fukushima?Daiichi? Nonconformity?of?Refueling?Machine? ? Sellafield?‐?THORP? Failure? of? two? fuel? elevator? winch? ropes? resulting? in? an? uncontrolled? descent? of? the? fuel? elevator?.(Sellafield,?28?January?2008)? Pickering? Fuelling? Machine? Bridge? Y‐Drive? Stalls? Intermittently? while?Moving?in?an?Upward?Direction?(Pickering?Unit? 6,?23?March?2008).? Gentilly? Unauthorized? Modification? on? the? Pendant? Controls? of? a? Reactor? Building? Crane? (Gentilly? 2,? 18? January? 2008).? Bruce?A? Overhead? Door? Failure? (Bruce? Power,? 24? January? 2008).? Darlington? Tool? Falls? into? the? Condenser? Cooling? Water? Pit? (Darlington?Unit?4,?15?February?2008).? Koeberg? Fuel?handling?Incident?during?Fuel?Unload?in?Outage? (Koeberg?Unit?2,?31?January?2008).? Leningrad? Drop? of? Slipway? Metalwork? During? Dismantling? Operations? in? Reactor? Hall? (Leningrad? Unit? 4,? 17?

ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? 事件编号? MER?PAR?07‐100? ? MER?PAR?07‐109? ? MER?PAR?07‐102? ? MER?ATL?07‐334? ? 电厂名称? Chooz?B? Sizewell?B? Doel? Koeberg?

?

第 50 页? 共 51 页? 事件名称? April?2007)? (Chooz? B? 2,? 21? April? 2007)? Partial? superposition? of? 2? fuel?assemblies?in?reactor?pressure?vessel.? (Sizewell? B,? 31? January? 2007)? Radwaste? Filter? Handling?Machine?1HC‐M68?Dropped?Filter? (Doel? 2,? 24? May? 2007)? Reduction? noted? in? braking? power?for?emergency?brakes?on?polar?bridge? Contractor? not? Complying? with? Instructions? for? Inspecting? Rigging? Equipment? and? Operating? Lifting? Equipment?(Koeberg?Station,?13?June?2007).? Elevator? Stopped? between? Floors? ???? Industrial? Safety?Near‐Miss?(Cernavoda,?21?April?2007).? Pallet? Load? Falls? off? Back? of? Delivery? Truck? (Bruce? Power?B?Plant,?14?May?2007).? Damaged? Unit? 6? West? Reactor? Vault? Crane,? (Bruce? Power?Unit?6,?29?March?2007).? (Grohnde,? 27? April? 2007)? Loose? M24? bolts? found? in? the? guide? roller? support? block? of? the? reactor? building?polar?crane?UQ01? Pickering? Unit? 5? Near‐Miss? ‐? Falling? Objects? (Pickering?Unit?5,?07?May?2007)? (Doel? 3,? 01? March? 2007)? Emergency? brakes? on? Single? Failure? Proof? (SFP)? bridge? in? the? Doel? 3? fuel? building?deemed?faulty? (Dungeness? B,? 24? February? 2007)? Upper? half? of? fuel? plug?unit?snagged?on?elevating?tube? An? Articulating? Boom? Crane? Component? Was? Loaded? Beyond? Design? Rating? (Calvert? Cliffs? Unit? 1,? 23?January?2007).?

MER?ATL?07‐291? ? MER?ATL?07‐274? ? MER?ATL?07‐136? ? MER?PAR?07‐065? ?

Cernavoda? Bruce?B? Bruce?B? Grohnde?(KWG)?

MER?ATL?07‐228? ? MER?PAR?07‐055? ?

Pickering? Doel?

EAR?PAR?07‐022? ? MER?ATL?07‐120? ?

Dungeness?B? Calvert?Cliffs?

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ZH/OAC/RP/3150? 版次:A? ?

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第 51 页? 共 51 页?

附录三? 参考资料?
【1】国家标准, 《GB?5082‐85? 起重起重吊装指挥信号》? 【2】核行业标准, 《EJ/T?801‐1993? 核电厂专用起重机设计准则》? 【3】世界核营运者协会,SOER?2008‐1, ‘Rigging,?Lifting?and?Material?Handling? ’ ,WANO? 【4】世界核营运者协会,JIT‐111, ‘Handling?of?Heavy?Equipment’ ,November?2005? 【5】世界核营运者协会,JIT‐047, ‘Crane?Operation’ ,April?2002? 【6】世界核营运者协会,JIT‐022, ‘Lifting?and?Rigging’ ,June?2001?


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