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2013三明市在职职工医疗互助活动补助金申请审批表


三明市在职职工住院医疗互助活动补助金申请审批表
申请人所在单位: 申请人身份 证号码 申请人姓名 确诊医院 参加活动 □参加机关、事业在职职工医疗互助活动 情况 □参加企业在职职工医疗互助活动
一.(

联系电话 出生年月 确诊时间 补助类型 □住院 □死亡 □工伤 □女特病

)乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、

子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌; )子宫和卵巢同时摘除手术; )子宫或卵巢摘除手术; )子宫肌瘤摘除手术。

女特病 二.( 补助类别 三.(
四.(

所在单位 意见 (签章) 本次住院 时间 年 月 日 至 年 月 日 )帐号: 住院天数







申请人银行开户行详细名称:(

以上由申请人和申请人单位填写
本次住院 总费用 个人自 付总额 本次补助 大写: 金额 初审: 医保统筹支付 或新农合补助金 商保支付 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ¥ 初审: 部门领导审批: 中心 审核 意见 年 分管领导审批: 月 日 复核: 元 补助 次数 )

年 办事处 审核意见 (签章) 复核:

月 日

年 领导审批:

月 日 (签章) 年 主管领导审批: 月 日

年 附注:

月 日







1、此补助表可以从三明市总工会网站下载,下载地址:http:∥www.smgh.org.cn,也可以到医 疗互助 中心或各办事处领取。 2、此表一式一份上报中心或办事处,根据档案用水笔填写或钢笔正确填写,要求字迹清晰 3、空白表可复印使用,复印时使用A4纸。


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