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法律援助申请表(2)


法律援助申请表
编号: ( )援申字[ ]第 号 说明:1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。 注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 申请人基础情况 姓名: 性别: 出生日期: 民族: 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地

: 住宅电话: 工作单位: 职业: 工作电话: 通讯地址: 邮政编码: 文化程度: □文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况: □健康 □残疾 □严重疾病 人群类别: □残疾人 □老年人(60 岁以上)□未成年人 □妇女 □一般贫困 者 □其他是否曾申请过法律援助:□否 □是 前次申请时间: 地点: 申 请编号: 申请人在申请事项中的法律地位: 民事(行政 仲裁) □原告 : □被告 □第三人 刑事:□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人近亲属 □其他 申请法律援助方式: □刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 申请法律援助事项案由: □婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等 □其他 请求事项法律状态: □尚未进入法律程序 □诉讼中 (□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审) □仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复 申请法律援助的案情理由概述:

其他情况说明: 申请人家庭每月基本经济情况: □无收入 □职业收入(含离退休金) 元□救济金 元 月平均收入: 元 年度总收入: 元 申请人家庭成员情况: 姓名 年龄 关系 收入 职业

元 □其他收入

备注

申请人家庭每月基本经济开支: 元 基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计 住房(租金、管理费等) 姓名 年龄 关系 日常生活费用 教育费用 医疗费 其他必要开支 申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值 (元) 财产项目 财产价值(元)

备注 供养费用

申请人家庭自有物业状况: 地址: 建筑面积: 平方米 产权证书编号: 使用状况: □自用 □出租 说明:1、详细填写有关情况; 2、记住申请编号,本中心将以编号通知是否通过初审。


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