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青少年创造发明项目申报表(表1)


申报号

第 25 届英特尔上海市青少年科技创新大赛
(全国青少年科技创新大赛上海赛事)

青少年科技创新项目申报书
项目名称 □数学□物理学□微生物学□环境科学□工程学□化学□植物学□动物学 项目所属 学科 □生物化学□医药与健康学 □地球与空间科学 □计算机科学 □社会科学 (仅限一个主要学科,不填或多填视为无效。初

审后学科有调整的,以调整 后的学科作为终评参赛学科。 ) 学科关键词 项目申报类型 项目申报者年龄段 项 目 全 □个人项目 □集体项目(共 人)

□小学段(1-5 年级)□初中段(6-9 年级)□高中段(10-12 年级) 称 邮政编码

申报单位 项目完成所依 靠的校外机构
(没有可不填, 至多 3 个)

具体地址

作 者 情 况

姓 名

性别

年龄 龄





年级

电话(家庭/手机)

第一申报者家庭地址 辅 导 者 情 况 姓 名 单 位 专业

邮编: 办公室电话和手机

1

本项目是申报者于 项 项目辅导 老师或班 主任意见

年 月后在辅导教师指导下完成的成果。 辅导教师签名: 年 月后没有辅导教师指导,独立完成的成果。 班主任老师签名:

本项目是申报者于

目 项目申报者完成该项目时为在校的非成人教育的中小学校学生。 项目申报单位管理部门盖章: (教务处章或校章均可) 负责人签名: 年 月

项目申报 申 单位意见



报 区县青少 年创新大 赛组织机 资 构审查及 推荐意见

负责人签名:

区县青少年创新大赛组织机构盖章: 年





格 上海市青 少年创新 认 大赛组织 机构受理 审查意见 及预审记 定 录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□该项目申报不符合申报要求。 备注: 上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章:







项目的选题 是怎样发现

2

项目设计的目的和 基本思路

项目实施基本过程

项目的主要发明和 创新

项目进一步 完善的设想

专利申请号与 授权日期 (没有可以不填) 登载论文的报刊及 发表日期 (没有可以不填)

申请号________ 申请人姓名______ 申请日期 年 月 日

批准号______ 批准日期 年 月 日

登载论文的报刊名______________ 刊登日期 年 月 日

项目申报者同意无偿提供申报项目介绍, 由大赛组织单位收入获 项目申报者 确认事宜 (参赛者必须填写) 奖汇编公开出版。 同时申报者本人亦享有公开发表自己作品介绍的权 力。 项目申报者(或监护人)签名:

3

项目简介或论文摘要

(300-500 字)

填写说明: 1、请仔细阅读本申报书各条目,由项目申报者本人(集体项目由第一作者)按要求填写。 2、 “项目申报者姓名”栏,若是集体项目按学生对项目所负责任大小排列,第一作者必须是项目负责人,填写 后该顺序将保持到全国赛事结束。 3、 “项目申报资格认定”的各栏目是不同管理层次对项目申报和推荐的确认,缺少的层次认定则代表这个层次 对项目的否定。 4、 “项目辅导者姓名”栏,若是两人以上,按对项目辅导所负责任大小排列,填写后该顺序将保持到全国赛事 结束。 5、请按要求提交申报材料。 6、除申报表外,所有论文及摘要不得出现学校、辅导机构、作者、指导教师、专家、以往获奖情况、专利等。

4


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