当前位置:首页 >> 能源/化工 >>

RCA根本原因分析法


护理缺陷案例分析
之RCA根本原因分析法
外三科

What:
发生了什么?

漏留取标本
1. 2. 3. 4. 5. 事件类別:未及时执行标本留取 时 间:2009年 10月 19日 报告科室: 外三科 发生地点: NICU 事件描述: 患者入院4天,护士仍未执行大小便 常规及尿培养标本

的留取

事件经过
? 某患者于2009年10月14日18:20入院,入院 后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术, 术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年 10月19日11:30转出,在转回普通病房后, 病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大 小便常规及尿培养标本的留取,发现后及 时留取标本送检。

事件定性:轻度缺陷
留取标本时间延误,但没影响检查结果为 轻度缺陷。

×SAC嚴重程度評估矩陣表?

严重度分析(SAC)
? ? ? ? 1.未影响检查结果 2.偶然发生,仍有再发生的可能 3.严重度级数:SAC=4级 4.进行RCA分析

根本原因分析

护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳 酪理论)

近端原因分析
? 1. N班工作时间长达12小时,容易引起护士 疲劳,导致注意力不集中。 ? 2.NICU当天满床,护理工作量大,容易发 生工作疏忽。 ? 3. 科室环境嘈杂,易造成护士记忆力下降, 一些不明显的工作细节不容易被发现和纠 正。

主要内容
? 1、RCA的概念 ? 2、RCA的主要目标 ? 3、如何进行RCA

RCA起源
? RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查,促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展, RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明 是非常实用有效的事故分析方法。

RCA起源
? RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化,有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查,找出事故发生的根本原 因,以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施,达到一劳 永逸地解决问题,实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故, 又可用于处理长期出现的异常状态。

根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
? RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决, 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程,包括确定和 分析问题原因,找出问题解决办法,并制 定问题预防措施。 ?主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。

概念
? 根本原因:导致医疗护理执行失效,或其 结果不如预期最基本的原因。 ? 根本原因分析:找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。 ? 执行偏差: ? 包括造成非预期及非如所愿的不良结果, 包括警讯事件(sentinel events),也可用于 探索迹近错失(near miss)发生的原因, 作为改善措施重新设计时的依据。

RCA的好处
? 改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的 缺点。 ? 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点,并采取正确的行动。 ? 藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经 验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范, 预防未来不良事件的发生。 ? 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础,包括 需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建 构完整的资料库。

RCA的核心价值
? 分析者着眼于整个系统及过程面,而非个 人执行上的咎责。 ? 找出预防措施的工具。 ? 避免未来类似事件再发生。 ? 最终成果要产出可行的「行动计划」。 ? 营造安全文化的过程之一。

进行RCA的主要目标
? 是要发掘
? 问题:发生什么事? ? 原因:事情为什么会进行到此地步?
? (提问为什么会发生当前情况, 并对可能的答案进行记录。 然而,再逐一对每个答案 问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入, 直到你发现根本原因。 )

? 措施:如何可预防再次发生类似事件?
? (评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估, 给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。 )

认识解释定义
? ? ? ? ? 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误

认识解释定义
? 警讯事件(护理事故) (Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ):系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 的功能丧失,或发生下?事件: ? 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。

医疗不良事件 (Adverse Event) (严重差错)
? 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害,并因而导致病人住院时间的延长, 或在出院时仍带有某种程度的残疾。

未造成伤害之异常事件 (一般差错)
? ( No Harm Event) ? 错误或异常事件虽已发生于病人身上,但 是并未造成伤害,或是伤害极为轻微,连 病人都未感觉到。

迹近错失(Near Miss) (缺点)
? 可能导致意外、伤害或疾病,但由于不经 意或是及时的介入,而使其并未真正的发 生的事件或情況。

系统性错误(system errors)
? 由于不良的技术安排,或组织因素或行政 决策,所造成的延迟发生的不良后果。

冰山理论
? ? ? ? ? ? ? ? Sentinel event:警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)

警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失

不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害

未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上,但未造成伤害

迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生

伤害级数
? 0级 无伤害或轻度伤害:事件虽然造成伤害,但 不需额外处理。 ? 1级中度伤害:不需额外的探视、评估或观察,仅 需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血 治疗。 ? 2级重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外, 还需住院或延长住院时间做特別的处理。 ? 3级极重度伤害:造成病人永久性残障或永久性功 能障碍。 ? 4级死亡:造成病人死亡

需进行RCA分析的事件
? 1.警讯事件(Sentinel Event) ? 2.医院发生医疗不良事件(Medical AdverseEvent)、迹近错失事件(Near miss)或未酿成伤害之事件(No Harm Event),而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 ? 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 ? 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。

进行RCA的时机-异常事件严重度评估 准则
结果
死亡
数周 一年 数次

极重度伤 害

重度伤害

中度伤害

无伤害或 轻度伤害

1 1

1 1

2 2

3 3

3 4

频 率

1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上

1
1 2

2
2 3

2
3 3

3
4 4

4
4 4

RCA进行阶段
? 第一阶段 个案发生过程(What happened) ? 第二阶段 近端原因为何(What were the most proximate factors ) ? 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动

RCA进行阶段
第一阶段 个案发生过程 ? 组织RCA小组 ?定义要解决的问题 ?资料收集

第二阶段 近端原因为何
?寻找所有和事件可能的原因 ?时间及流程确认 ?操作人为设计等因子分析

第四阶段 ?发展改善行动 (Develop an action plan )

第三阶段根本原因的确认 ?问为什么/如何引起

RCA 执行程序
? What 理清发生了什么 事情 ? Why 为什么会发生 ? How 剖析原因拟定对 策 ? Action 执行改善对策 与稽核管制 ? 专案小组 ? 事件描述
– 事件发生详细时间表

? 比对标准作业规范
– 相关文献分析

? 辨识近端原因
– 测量近端原因

? 确认根本原因 ? 建议改善方案

RCA与品质改善工具结合程序图

事故发生

事件发生
品质工具运用

WHAT 界定问题 ?
WHY找原因 ? <人为因素><系统缺乏>

问题描述法

防 止

流程图/鱼骨图 /因果树

HOW
?剖析原因拟定对策

流程解构法( SIPOC )

ACTION
?执行改善对策与稽核管制

管制表

第一阶段 :进行RCA前的准备
? ? ? ? ? ? ? ? ? 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team) 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求-具批判性观点,并有优秀的分析技巧 ?组织者: RCA运作的主要负责人 ?负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运 作 ? 组织RCA小组

第一阶段 :进行RCA前的准备
? 对于Near miss或轻微之异常事件 ? 可考虑由单一个人进行,如病房护士长 ? 护士长要求:具独立调查能力、客观性, 并有优秀的分析技巧

第一阶段 :进行RCA前的准备
? 步骤二:情境简述 ? 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能 清楚的聚焦,好的定义问题是要呈现 ? “做错了什么事” ? “造成的结果” ? 而不是直接放在“为什么会发生”。 ? 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流 程、设备、记录

第一阶段 :进行RCA前的准备
? 步骤三:事件相关资料收集 ? 作为之后分析的佐证,事件相关资料最好 是能尽快收集,以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 ? 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。

第一阶段 :进行RCA前的准备
? RCA的步骤与工具 ? 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 ? 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。 ? 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、 因果树。 ? 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。

第一阶段 :进行RCA前的准备
? 如何让事实重现-RCA地图工具 ? Tabular Timeline时序法 ? Narrative Chronology记事法 ? Cause & Effect因果图 ? Time/PersonGrids人事表格

记事法
? 杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心 肺移植为唯一的希望 ? 入境美国,等候移植三年,动员多方爱心 ? 2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上 杰西卡,经手的所有相关人員后来回想起来 没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 ? 2/7-移植手术直到最后才发現她的血型为O 型,捐赠者为A型 ? n 2/22-二周后杰西卡病逝

時序法

第二阶段 :找出近端原因
? 步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过(包括人物、时间、地点、如何发生),并确 认事件发生的顺序先后。 ? 可通过画出时间线和流程图,来确认事件发生的 顺序先后,协助小组成员将焦点放在事件是事实 上,而不是一下子就跳到结论。 ? 步骤五:列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与 此事件相关护理技术的流程。

第二阶段 :找出近端原因
? 需评估: ? (1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗? ? (2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗? ? 借此确认操作程序有无问题。

第二阶段 :找出近端原因
? ? ? ? ? ? 步骤六:列出事件的近端原因 近端原因可分为几类,如下: ?人为因素 ?设备因素 ?可控制及不可控制之外在环境因素 ?有无其他因素直接影响结果

第二阶段 :找出近端原因
? 步骤七:再收集资料以佐证近端原因。 ? 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指 标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 ? 由资料中找出的指标,需具备: ? – 稳定性:资料可持续收集,不会中断。 ? – 可测量性:测量的单位容易表达,医院容易使 用。 ? – 可靠性:可精确完整的识别事件。 ? – 对过程或结果的测量:测量活动或执行结果是 否符合目标。

第二阶段 :找出近端原因
? 步骤八:针对近端原因做及时的介入措施 ? 即使是在分析过程未完成,若已先找出近 端原因,便可针对近端原因快速或,马上 地做一些处理及反应,减少事件造成的影 响。

第三阶段 :确认根本原因
? 步骤九:列出与事件相关的组织及系统分 类 ? 人力资源系统 ? 资讯管理系统 ? 环境设备管理系统 ? 组织领导及沟通系统 ? 其他

第三阶段 :确认根本原因
? ? ? ? ? 如何寻找近端原因与根本原因-RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头脑振荡法

第三阶段 :确认根本原因
? 步骤十:从系统因素中筛选出根本原因 ? 筛选标准:可问以下问题,辨別是根本原因还是 近端原因: ? – 当此原因不存在时,问题还会发生吗? ? – 若原因被矫正或排除,此问题还会因相同因素 而再发生? ? 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還? ? 答「否」者为根本原因,答「是」者为近端原因

第三阶段 :确认根本原因
? ? ? ? ? ? 确认根本原因之秘诀 能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的 设计造成的结果。

第三阶段 :确认根本原因
? 步骤十一:确认根本原因间的关系 ? 避免只排除其中一个根本原因,而其他原 因交互作用反而造成不同类型,但严重度 相当的事件发生。

第四阶段:设计及执行行动计划
? Find a process[pr?'ses] to improve ? 寻找可改善的流程 ? Organizea team that knows the process ? 组织一个了解该流程的团队 ? Clarify ['kl? rifai] current['k?r?nt] knowledge of the process ? 阐明对该流程的认知 ? Understand causes of process variation[,v??ri'ei??n] ) 了解该流程产生变数的原因 ? Select the process improvement. ? 选择改善流程

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Plan the improvement and continued data collection. 拟定改善计划并进行持续性的资料收集 Do the improvement, data collection and analysis. 进行改善,继续资料收集及分析 Check the results and lessons learned from the team effort. 检查结果及由团队中学习 Act to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分,并继续做流程改善

RCA应用实务案例
?
1. 2. 3. 4. 5.

输血错误案例
事件类別: 输血错误 时间: X月 X日下午2点 报告科室: A 病房 发生地点: XXX 事件描述: 甲护士输错了別床病人之血袋

<步骤一:界定问题>:品质工具运用问题描述
问题描述表 __________________________________________________________________________________________________ 时间
09:00 10:00 10:15

过程内容界定

____________________________

病人 Hb 7.9 g/dl,当日依医嘱准备给予输红悬 2U 之 O 型血液,护士甲通知血库药领血。 血袋由工友送回病房,并由正在护士站的护士乙和护士丙双人核对, (第一次 Double check) ,一起核对后立即将血袋放入 准备室温血机开始温血, ,护士乙并前去口头告知护士甲血已经回來。 过了 15 分钟,护士甲准备要开始输血,于是请护士乙协助核对红悬 2U 之 O 型血品与病人之正确性后 (第二次 Double check)为病人挂上第一袋红悬。护士丙于今日准备进行温血机保养,因温血机只剩一袋—— 护士甲之病人血袋,于是先请护士甲将该血袋暂放于温血机旁的治疗盘内。 病人第一袋血输完,护士甲正于隔壁病房打针,于是护士乙及护士丙先协助核对治疗盘内的血品正确后输入第二袋血 (第三次 Double check) ,但忘记通知护士甲。 护士甲工作后会准备室看见温血机内仍放着一袋红悬,她以为是原先已经和护士乙核过由弯盘放回温血机的第二袋血。 所以自己从温血机拿取此血袋,未作双人查对直接到病床边挂上血袋。 病人出现不适症状,护士甲发现输血错误,立即停止输血,并换上 NS,检测生命体征, T37P96 R24,BP 150/90mmHg, 紧急通知医生和护士长,遵医嘱给予静脉输入碳酸氢钠溶液,并依医嘱留取余血、血样及检测生命体征 q4h 并通知血库、 输血委员会和病人安全委员会。

11:10 12:40 12:43

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨 图/因果树
输血案例流程图
步骤一 / 9:00 开立医嘱 / 核对医嘱 步骤二 / 9:03 护士甲备血及 电话通知外勤 中心 步骤三 / 9:10 工友至血库领 血 步骤四 / 10:00 工友将血品送回 护士站 步骤五 / 10:05 乙及丙护士签收 及核对血品,并通 知护士甲两袋血 品已送到

步骤六 / 10:07 將二袋血品放入 温血机

步骤七 / 10:15 护士甲、护士乙双 人核对血品、血 型..等

步骤八 / 10:18 护士甲及乙完成 核对血品后至床 边开始输第一袋 血

步骤九 / 10:23 护士丙请护士甲 取出剩下的一袋 血放入治疗盘准 备保养温血机

步骤十 / 11:10 护士甲的病人第 一袋血輸完,由护 士乙及护士丙协 助核对治疗盘内 血品正确后输入 第二袋血

步骤 11 / 11:13 护士乙及丙完成核对 血品后至床边双人核 对开始输入第二袋 血,但未告知甲护士

步骤 12 / 12:40 护士甲不知护士乙及丙已经 协助挂第二袋血,见到温血 机中剩有一袋血品,以为是 她病人的血袋及取出血袋

步骤 13 / 12:42 护士甲自行到病 床边将血品挂上

步骤 14 / 12:43 护士甲发现输血错误紧急通 知医师级主管处置

<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨 图/因果树
输血错误案例改良式鱼骨

沟通不良

护士甲未遵守操作规程 方法
护士甲个人疏失 乎

护士乙未口头告知护士甲 已挂第二袋血

方法

她人协助输血后未有代理事 项完成之后的沟通交班方式

教育训练不足

人员

人员

步骤 9

步骤 11
无温血机保养与操作作业 规范

步骤 12

步骤 13

为 何 造 成 输 血
人员

护士甲个人疏失

方法 方法
教育训练不足



温血作业无明确 法规遵循

温血作业规范不明确

护士甲从温血 机错拿血

护士甲温血知识不足

<步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运 用流程解构图
输血错误 SIPOC
Supplier 来源 Input 当时输入状况 人:护士丙决 定保养温 血机 机:温血机 物:血品 法:简易温血 规范 实际规定/需求 法:简易温血 规范并无 相关保养 作业规定 Process 作业内容 步骤 9: 保养温血机 Output 当时结果 护士甲将血袋 放入治疗盘后 离去 作业要求结果 法:无相关规定保 养温血机,无 对已存入血 袋之处理方 式 Customer 顾客

护士甲 在其他 病人床 边

人:护理乙丙 代理甲输 血 物:血品 法:输血规范

法 : 应由主护甲 步骤 11: 并双人核 由其他护士 对检查后 输血 协助第二袋 血输入

护士乙丙正确 完成第二袋输 血,但未告知 护士甲

法:无非主护士输 血之相关交 接沟通方式 规定。

<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表
管制表
项次
1.

系统原因
输血作业流程繁琐 包括由工友送血 及由各病房护理 人员自行温血等 作业

改善行动
1.送血品的人員建议由血库之相关人员担任,如此病房 护理人员再拿到血品时可以直接与血库之相关人员确认 血袋之正确性,一有发現血品有问题时可以立即与血库 做确认及更换。 2.建议由血库做统一温血,除减少输血之复杂性外 (降低护 理人員在温血前即由 2 位人員核对一次血品,温血后而忽

负责人
护理部 病人安全 小组负责人

开始时间 完成日期
93.10.26 93.12.31

2. 3. 4.

无温血机保养的 作业规范 血袋温血作业规范不 详细 未建立非主护士输 血之相关作业规定

略再由 2 人核对之情況发生),亦可获得较佳的温血之品质。 3.以上两项建议限于血库沟通讨论在提会议决定。 制定 SOP,规定温血机保养作业规范(包括血袋温血中不 得执行保养)

护理部品管委员会 血库组长 护士长 护理部品管 委员会督导

93.10.26 93.10.26 93.10.26

93.11.05 93.12.20 93.11.05

依据 EMB 资料查证,制定须温血后再输血之病人之适应症(非 每位病人血袋皆须温血),纳入 SOP 中, 并公告 sop 及安排宣导训练 将现行 SOP 之內容中「由 2 位护理人员核对血品」之作业步 骤修改为「由 2 位护理人员至病床旁核对血品、病人等,原 原则上其中 1 位护理人员应为责任护士,并公告 sop 及安排宣 导教育。

5.

教育训练不足

1.将输血之授课纳入新进人员之课程中 护理部教育 93.10.26 2.将”输血安全”教学光碟架设于院内网内,使全院护理同仁可上网学习。训练委员会督导

93.12.20

报告大纲
? 专案小组 ? 事件描述
– 事件发生详细时间表

? 比对标准作业规范
– 相关文献分析

? 辨识近端原因
– 测量近端原因

? 确认根本原因 ? 建议改善方案

撰写报告注意事項
? ? ? ? ? 1.报告的目的在于学习非处罚。 2.标明撰写日期。 3.尽可能用条例式。 4.附上调查分析过程之重要图表。 5.拟定行动计划书。

RCA成功要素
? 领导阶层的支持与参与 ? 团队运作的实际功能发挥 ? 以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化

医疗护理工作环环相扣! 医疗护理安全人人有责! 任何阶段、任何工作人员 都是关键!

谢谢!


相关文章:
RCA—根本原因分析
RCA——根本原因分析 RCA——根本原因分析 ——第一步骤: 前的准备——人员、资料 人员、 第一步骤:进行 RCA 前的准备 人员 (1)组织工作小组(Organize a ...
根本原因分析法
根本原因分析法_企业管理_经管营销_专业资料。根本原因的分析根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并 加以解决, 而不是仅仅关注...
根本原因分析
根本原因分析_企业管理_经管营销_专业资料。根本原因分析(Root Cause Analysis) 根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以 解决...
何进行根本原因分析
何进行根本原因分析(RCA:Root Cause Analysis) 大傻 - BY - 2006-7-5 0:29:00 RCA 是一种系统地解决问题的方法:通过标识问题,分析问题的根本原因,针对根本...
根本原因分析法2
根本原因分析法2_法律资料_人文社科_专业资料。血液科 RCA 分析报告事件 :患者外出时继发性癫痫发作导致跌倒 本案例进行 RCA 的判定与理由: 1、风险评估:本案...
根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis) 根本原因分析 根本原因的分析根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以 解决, 而不是仅仅...
观根本原因分析法,有感
《根本原因分析法》观后感 RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化,有 效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故 进行分析调查,找出事故...
运用Why-Why分析法查找问题产生的根本原因
通过学习资料,刘总告 诉我们的这个方法其实就是 RCA-根本原因分析法中的一种分析工具或方法。 RCA(Root Cause Analysis)-根本原因分析法起源于美国海军核部门。...
根本原因分析报告表
根本原因分析报告表_调查/报告_表格/模板_实用文档。ROOT CAUSE ANALYSIS REPORT...事故根本原因分析检查表 6页 免费 根本原因分析 38页 免费 RCA根本原因分析法悠然...
应该进行根本原因分析的医疗事件
应该进行根本原因分析的医疗事件_临床医学_医药卫生_专业资料。应该进行根本原因...风险评估为三级或四级但发生频率高(整合型 RCA) 医疗机构常见之警讯事件 院內...
更多相关标签:
rca根本原因分析 | rca根本原因分析法ppt | rca分析法 | 根本原因分析 | rca | 5why分析法 | 根本原因分析法案例 | 鱼骨分析法 |