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SCHOLARSHIPS FOR UNDERGRADUATE STUDIES IN SINGAPORE
Application Form Completion Instructions 申请表格填写指示 1. Application Form must be completed clearly by the applicant personally. 表格必须由申请人亲

自填写、字迹必须清楚。 2. All fields must be filled in and fields that are not applicable should be indicated as “NA” 表格中每栏都需填写,不适用部分请填上“NA” 。 3. Section I (Declaration by Applicant and Parent / Guardian) must be signed by the applicant and one of his/her parents. 申请人及其中一位家长需在《申请人与家长/监护人声明》上签字。 4. Please attach 2 copies of your recent photograph and an A4-size photocopy of each of the following documents ONLY: 请将表格填妥并附上两寸近照两张,及以下文件 A4 影 印本各一份: ? Identity Card and Residential Registration Document 身分证 以及 户口本 ? Senior Middle School Report 高中学年报告, 含学习成绩单及操行评语 ? Junior Middle Graduation Examination Results 初中毕业会考成绩单 ? SM2 Mid-Year Examination Results 高二上学期期末考试成绩单 5. Incomplete Application Forms will be rejected. 未经填妥的表格将被退回。 6. Please print the application on duplex prior to completion and submission. 请将表格双面 打印在 A4 白纸后再填写。 7. Please note that any false entry in the application will be rejected and will lead to the termination of scholarship award (if offered). 所提供的资料如果有误,申请将作废,奖 学金将被撤销(如果已获颁)。

SM2/19

Scholarships for Undergraduate Studies in Singapore 笔试编号 Ref No. RY2015 新加坡大学本科奖学金 Application Form 申请表格
Please complete this form with 2 photographs and attach a photocopy of the following documents:

请将表格填妥,并附上两寸近照两张, 及以下文件影印本各一份:
? ? ? ? Identity Card and Residential Registration Document 身分证 以及 户口本 Senior Middle School Report 高中学年报告, 含学习成绩单及操行评语 Junior Middle Graduation Examination Results 初中毕业会考成绩单 SM2 Mid-Year Examination Results 高二上学期期末考试成绩单

Affix photograph here 请贴上照片

(A) Personal Particulars 申请人资料
Name in Hanyu Pinyin (in BLOCK letters, underline surname) 汉语拼音姓名(用正楷书写,在姓氏底部划线) Name in Chinese 中文姓名 Gender 性别* Male 男 Female 女 Date of Birth 出生日期 日日 月月 年年年年 1 9 Identity Card Number 身份证号码 Email 电子邮件
Province of Birth 出生地 (省)

City of Birth 出生地 (市)

Race 民族

Religion 宗教*
None 无 Others 其他 _________

Nationality 国籍 * People’s Republic of China (PRC) 中华人民共和国

Others 其他 _____________ Have you previously applied for Permanent Residence (PR) in Singapore? 是否曾申请新加坡永久居留权?
Yes 是 If yes, please indicate your PR effective date (DD-MM-YYYY) : 如是,请注明永久居民权的有效期(日/月/年): _________日_________月____________年 No 否 Have you ever studied in Singapore before? 是否曾在新加坡学习? Yes 是 If yes, please indicate 如是,请注明: Name of school 学校名称:__________________________________________________________________________________ Period of studies (YYYY to YYYY) 在校时间: 从____________年至________________年 No 否

Home Address 住址 (请用中文填写)

Postal Code 邮编:
Home Number 住家电话号码 001-86- 区号 - 电话 Handphone No. 手机号码 其他电话号码: _____________________

(B) School Attended 学习经历(请用中文填写)
Name of schools attended including the present school (in chronological order). Please state the province and city that the school is located.请用中文填写所就读过的学校(请按年序填写) Primary School 小学 地址 Junior Middle School 初中 地址 Senior Middle School 高中 地址 * Please tick where appropriate. 请在正确的格子內标上?
2









(C) Examination Results:Class & Level Details 班级与学年考试成绩资料
Please give your scores (against full scores) for the subjects taken at the Junior Middle Graduation Examination and SM2 Mid-Year Examination. Please also fill in your ranking in class and level. The Examination Results below should be certified correct by your school and stamped with a seal. 请在下列栏项填上初中毕业会考成绩 [括号内请列满分, 如‘135 /150’],高二上学期期末考试成绩,以及你在班级与年级的排名。以下的考 试成绩必须经学校核查证实,并盖上学校公章。 Junior Middle Graduation Examination Results 初中毕业会考成绩 得分 满分 English Language 英语

Subject 科目

SM2 Mid-Year Examination 高二上学期期末考试成绩 得分 满分

Certified and Sealed by School

Chinese Language 中文

Mathematics 数学

Physics 物理

Chemistry 化学

Biology 生物

Total Marks 总分 Class Ranking 班级排名 Level Ranking 全级排名
Class Rank 班级名次 Level Rank 年级名次

Class Size 班级名额 Level Size 学年名额

Living in Boarding School 现在是否居住在宿舍 *

Yes 是

No 否

Class Type 班类*

Science 理科

Experimental 实验

Arts 文科

Olympics 奥林匹克

Key point 重点

Hong Zhi 宏志

* Please tick where appropriate. 请在正确的格子內标上?

(D) Top 6 Academic Achievements (e.g. 2014 National Mathematics Olympiad, 2nd in Province) 首六特出学术表现 ( 例如 : 2014 年全国数学奥林匹克赛,省二等奖)

(E) Top 3 Other Key Achievements 首三特出课外活动表现 ( 例如 : 省 / 市际篮球比赛冠军)

3

(F) Particulars of Family Members 申请人家属资料
Please attach a separate sheet if there are more family members. 若家中还有更多成员, 请另附纸页书写。
Name of Father / Guardian in Hanyu Pinyin (in BLOCK letters, underline surname) 父亲/监护人汉语拼音姓名(用正楷书写,在姓氏底部划线) Name in Chinese 中文姓名

Date of Birth 出生日期 日日 月月 年年年年

Nationality 国籍 * PRC 中华人民共和国

Race 民族

Are you also a Permanent Resident of another country? 是否拥有其他国家永久居留权?
Yes 是 If yes, please state country 如是,请注明国家 ___________________ No 否

Province of Birth 出生地 (省)

Others 其他 _________________ Identity Card Number 身份证号码/ 户口登记 号码 Email address 电子邮箱

Passport Number 护照号码

Handphone No 手机号码/ 联络号码 Name of Employer/ Company 单位名称 Occupation Field/ Sector 职业领域
Administrative/ Clerical 行政/文秘 Building/ Construction 建筑/土木 Civil Service Education/ Training 政府机关 教育、培训

Designation/ Position 职衔

Engineering 工程 Accounting/ Finance/ Investment 会计、金融、投资 Corporate Support (Eg HR, Marketing) 企业经营(人力资源、市场营销等) IT/ Programming 信息技术、程序编程

Legal

法律

Healthcare/ Medical 保健、医疗护理
Service Related (Hospitality/ Tourism/ Food & Beverage)

服务类(酒店、旅游、餐饮) Science/ Other R&D Related 科研

Others (please specify) 其他 ,请注明 Highest Qualifications Attained 最高学历 Post Graduate Degree 研究生学位 Diploma Primary 理工学院 小学 Degree 大学 初中/高中 无正规教育 Others (please specify) 其他 ,请注明

Secondary/High School No Formal Schooling

_______________________

Name Mother in Hanyu Pinyin (in BLOCK letters, underline surname) 母亲汉语拼音姓名(用正楷书写,在姓氏底部划线)

Name in Chinese 中文姓名

Date of Birth 出生日期 日日 月月 年年年年

Nationality 国籍 * PRC 中华人民共和国

Race 民族

Are you also a Permanent Resident of another country? 是否拥有其他国家永久居留权?
Yes 是 If yes, please state country 如是,请注明国家 ___________________ No 否

Province of Birth 出生地 (省)

Others 其他 _____________ Identity Card Number 身份证号码/ 户口登记 号码 Email address 电子邮箱

Passport Number 护照号码

Handphone No 手机号码/ 联络号码 Name of Employer/ Company 单位名称

Designation/ Position 职衔

Occupation Field/ Sector 职业领域
Administrative/ Clerical 行政/文秘 Building/ Construction 建筑/土木 Civil Service Education/ Training 政府机关 教育、培训 Engineering 工程 Accounting/ Finance/ Investment 会计、金融、投资 Corporate Support (Eg HR, Marketing) 企业经营(人力资源、市场营销等) IT/ Programming 信息技术、程序编程 Legal 法律

Healthcare/ Medical 保健、医疗护理
Service Related (Hospitality/ Tourism/ Food & Beverage)

服务类(酒店、旅游、餐饮) Science/ Other R&D Related 科研

Others (please specify) 其他 ,请注明 Highest Qualifications Attained 最高学历 Post Graduate Degree 研究生学位 Diploma Primary 理工学院 小学 Degree 大学 初中/高中 无正规教育 Others (please specify) 其他 ,请注明

Secondary/High School No Formal Schooling

_______________________

4

* Please tick where appropriate. 请在正确的格子內标上?
Name of Sibling 1 in Hanyu Pinyin (in BLOCK letters, underline surname) 兄弟或姐妹 1, 汉语拼音姓名(用正楷书写,在姓氏底部划线) Name in Chinese 中文姓名 Gender 性别* Male 男 Female 女 Are you also a Permanent Resident of another country? 是否拥有其他国家永久居留权?
Yes 是 If yes, please state country 如是,请注明国家 ___________________ No 否

Date of Birth 出生日期 日日 月月 年年年年

Nationality 国籍 * PRC 中华人民共和国

Race 民族

Province of Birth 出生地 (省)

Others 其他 _________________ Identity Card Number 身份证号码/ 户口登记号码

Handphone No 手机号码/ 联络号码

Email address 电子邮箱 Designation/ Position 职衔

Name of Employer/ Company/ School 单位名称, 若仍求学, 请注明学校

Occupation Field/ Sector 职业领域
Administrative/ Clerical 行政/文秘 Building/ Construction 建筑/土木 Civil Service Education/ Training 政府机关 教育、培训 Engineering 工程 Accounting/ Finance/ Investment 会计、金融、投资 Corporate Support (Eg HR, Marketing) 企业经营(人力资源、市场营销等) IT/ Programming 信息技术、程序编程 Legal 法律

Healthcare/ Medical 保健、医疗护理
Service Related (Hospitality/ Tourism/ Food & Beverage)

服务类(酒店、旅游、餐饮) Science/ Other R&D Related 科研

Others (please specify) 其他 ,请注明 Highest Qualifications Attained 最高学历 Post Graduate Degree 研究生学位 Diploma Primary 理工学院 小学 Degree 大学 初中/高中 无正规教育 Others (please specify) 其他 ,请注明

Secondary/High School No Formal Schooling

_______________________

Name of Sibling 2 in Hanyu Pinyin (in BLOCK letters, underline surname) 兄弟或姐妹 2, 汉语拼音姓名(用正楷书写,在姓氏底部划线)

Name in Chinese 中文姓名

Gender 性别* Male 男

Date of Birth 出生日期 日日 月月 年年年年

Nationality 国籍 * PRC 中华人民共和国

Race 民族

Female 女 Are you also a Permanent Resident of another country? 是否拥有其他国家永久居留权?
Yes 是 If yes, please state country 如是,请注明国家 ___________________ No 否

Province of Birth 出生地 (省)

Others 其他 _________________ Identity Card Number 身份证号码/ 户口登记号码

Handphone No 手机号码/ 联络号码

Email address 电子邮箱 Designation/ Position 职衔

Name of Employer/ Company/ School 单位名称, 若仍求学, 请注明学校 Occupation Field/ Sector 职业领域
Administrative/ Clerical 行政/文秘 Building/ Construction 建筑/土木 Civil Service Education/ Training 政府机关 教育、培训 Engineering 工程 Accounting/ Finance/ Investment 会计、金融、投资 Corporate Support (Eg HR, Marketing) 企业经营(人力资源、市场营销等) IT/ Programming 信息技术、程序编程

Legal

法律

Healthcare/ Medical 保健、医疗护理
Service Related (Hospitality/ Tourism/ Food & Beverage)

服务类(酒店、旅游、餐饮) Science/ Other R&D Related 科研

Others (please specify) 其他 ,请注明 Highest Qualifications Attained 最高学历 Post Graduate Degree 研究生学位 Diploma Primary 理工学院 小学 Degree 大学 初中/高中 无正规教育 Others (please specify) 其他 ,请注明

Secondary/High School No Formal Schooling

_______________________

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* Please tick where appropriate. 请在正确的格子內标上?

(G) Other relevant information 其他相关资料
Please tick the appropriate box 请在正确的格子內标上? 1. Have you ever suffered or are you currently suffering from any medical condition, illness, disease, mental illness or physical impairment? If yes, please give details below.

身体或心理健康是否出现过问题?如是,请说明。
Yes 是 _______________________________________________________________________________ No 否

2. Have you ever been charged in a court of law in any country? If yes, please give details below.

是否曾在任何国家被控上法庭?如是,请说明。
Yes 是 _______________________________________________________________________________ No 否

3. Have you previously applied for other scholarships to study in Singapore? If yes, please give details below.

是否曾申请过赴新加坡留学的奖学金?如是,请说明。
Yes 是 _______________________________________________________________________________ No 否

4. Have you ever been awarded a scholarship / award to study in Singapore and either rejected the award or had it terminated? If yes, please give details below.

是否曾获颁任何到新加坡留学的奖学金,但拒绝接受或终止该奖学金? 如是,请提供理由。
Yes 是 _______________________________________________________________________________ No 否

5. Have any of your relatives been awarded scholarships to study in Singapore? If yes, please give details below.

是否有任何亲属曾获颁奖学金到新加坡留学?如是,请说明。
Yes 是 _______________________________________________________________________________ Name of Relative 亲属姓名 Relationship 关系 Name of Award 奖学金名称 Country of Award 颁奖国家 No 否 Period Held 期间 (从 xx 年至 xx 年)

(H) ANTECEDENT OF APPLICANT 申请人背景
Please tick (√) where appropriate 请在适用处打勾(√) (a) Have you ever been refused entry into or deported from any country, including Singapore?

您是否曾被任何国家(包括新加坡)拒绝入境或遣返回国?

□ Yes 是

□No 否

If the answer is “Yes”, please furnish details.

若以上答案为 “是”,请提供详情。

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
(b) Have you ever been convicted in a court of law in any country, including Singapore?

您是否曾在任何国家 (包括新加坡) 的法律下被宣判有罪?

□ Yes 是

□No 否

If the answer is “Yes”, please furnish details.

若以上答案为 “是”,请提供详情。

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
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(c)

Have you ever been prohibited from entering Singapore?

您是否曾被禁止进入新加坡?

□ Yes 是

□No 否

If the answer is “Yes”, please furnish details.

若以上答案为 “是”,请提供详情。

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(d) Have you ever entered Singapore using a different passport or name?

您是否曾用其他名字或护照进入新加坡?

□ Yes 是

□No 否

If the answer is “Yes”, please furnish details. 若以上答案为 “是”,请提供详情。

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(e)
Did you reside in other countries, other than your country of origin, for one year or more during the last 5 years?

您是否在过去五年内, 除了在您所属国家外,在其他国家居留一年或以上? □ Yes 是 □No 否
If the answer is “Yes”, please furnish details. 若以上答案为 “是”,请提供详情。
Country 国家 Address 住址 Period of Stay 居留日期 月月/年年年年 From 从 To 止

(I) Declaration by Applicant and Parent / Guardian 申请人与家长/监护人声明
Applicant 申请人 1. 2. 3. I declare that the particulars provided in this application are true and that I have not wilfully suppressed any material fact. 我确定 以上提供的资料全属真实,没有任何隐瞒。 I understand that if any entry is false, my application will be rejected; and if I am awarded the scholarship, the award will be terminated. 我明白所提供的资料如果有误,我的申请将作废。如果我已获颁奖学金,奖学金将被撤销。 Certified copies of the relevant documents required are attached. 已附上相关的文件副本。

______________________ Date 日期 Parent / Guardian *父亲/母亲/ 监护人

_______________________________ Signature of Applicant 申请人签名

I, *father/ mother/ guardian of the applicant, have no objection to my *son/ daughter/ ward’s application for the scholarships to pursue his / her studies in Singapore. 本人作为申请人的*父亲/母亲/监护人,同意他/她报名申请前往新加坡留学。

______________________ Date 日期

___________________________________ Name of *Father/Mother/Guardian *父亲/母亲/监护人汉语拼音与中文姓名

______________________________ Signature of *Father/Mother/Guardian *父亲/母亲/监护人签名

* Delete whichever is inapplicable 请在适当位置删除 Please note that unsigned applications will be rejected 无签字表格将被撤销
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