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呃逆


呃 逆
Hiccup

秦建增
讲师 主治医师

南方医科大学中医系内科教研室 qinjzcn@yahoo.com.cn http://www.china1net.com

【概念】 概念】
呃逆:胃气上逆动膈, 呃逆:胃气上逆动膈,喉中呃呃 连声,声短而频, 连声,声短而频,令人不能自

制的病 证。 呃逆俗称打嗝,古称" ",又称" 呃逆俗称打嗝,古称"哕",又称" 又称 哕逆" 哕逆"。

【解剖】 解剖】
膈为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌, 膈为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌, 位于胸腹腔之间, 位于胸腹腔之间,成为胸腔的底和腹腔 的顶。 的顶。 膈上有三个裂孔:主动脉裂孔、 膈上有三个裂孔:主动脉裂孔、食 管裂孔和腔静脉裂孔。 管裂孔和腔静脉裂孔。

【生理】 生理】
膈为主要的呼吸肌,收缩时, 膈为主要的呼吸肌,收缩时,膈穹隆 下降,胸腔容积扩大,以助吸气;松弛时, 下降,胸腔容积扩大,以助吸气;松弛时, 膈穹隆上升恢复原位,胸腔容积减小, 膈穹隆上升恢复原位,胸腔容积减小,以 助呼气。 助呼气。 膈与腹肌同时收缩,则能增加腹压, 膈与腹肌同时收缩,则能增加腹压, 协助排便、呕吐及分娩等活动。 协助排便、呕吐及分娩等活动。

呃逆是一个复杂的反射形式, 呃逆是一个复杂的反射形式,其特征是 吸气肌肉的突然收缩, 吸气肌肉的突然收缩,随之又因声门突然关 闭而终止,从而产生特有的“呃逆”声音。 闭而终止,从而产生特有的“呃逆”声音。 脑干的呃逆中枢接收到来自中枢神经、 脑干的呃逆中枢接收到来自中枢神经、 迷走神经或膈神经的神经冲动, 迷走神经或膈神经的神经冲动,并通过多条 神经协调向呼吸中枢、横膈(膈神经)、 )、声 神经协调向呼吸中枢、横膈(膈神经)、声 迷走神经)、斜角肌(颈丛) )、斜角肌 门(迷走神经)、斜角肌(颈丛)及肋间肌 胸神经)发放冲动。 (胸神经)发放冲动。

【源流】 源流】
1、病名
唐宋以来,欬逆--哕病,或噫气--哕者。 唐宋以来,欬逆--哕病,或噫气--哕者。 --哕病 --哕者 景岳全书》: 哕者呃逆也,非欬逆也, 》:“ 《景岳全书》:“哕者呃逆也,非欬逆也,欬逆者欬 嗽之甚也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也, 嗽之甚也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也,非哕也 噫者饱食之息即嗳气也,非欬逆也。 ;噫者饱食之息即嗳气也,非欬逆也。”

2、病因病机
宣明五气篇》 胃为气逆,为哕” 《素问·宣明五气篇》“胃为气逆,为哕” 素问 宣明五气篇 素问·口问篇 口问篇》 谷入于胃,乃传之肺, 《素问 口问篇》 “谷入于胃,乃传之肺,……寒气 寒气 与新谷气俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻, 与新谷气俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相 逆于胃,而胃腑不受,复出于胃,故呃逆也。 逆于胃,而胃腑不受,复出于胃,故呃逆也。” 阐明 了呃逆的病位和病理机制。 了呃逆的病位和病理机制。

呕吐哕下利病》 《金匮要略·呕吐哕下利病》分: 金匮要略 呕吐哕下利病 寒呃: 干呕哕,若手足厥者, 寒呃:“干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之 ”; 虚热: 哕逆者,橘皮竹茹汤主之” 虚热:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”; 实热: 哕而腹满者,视其前后,知何部不利, 实热:“哕而腹满者,视其前后,知何部不利,利之 愈。” 景岳全书·呃逆》:“虽其中寒热虚实亦有不同, 呃逆》: 《景岳全书 呃逆》:“虽其中寒热虚实亦有不同, 然至呃之由,总由气逆,气逆于下,则直冲于上, 然至呃之由,总由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气 则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由气也。 则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由气也。” ---阐明总由气逆之故 阐明总由气逆之故。 ---阐明总由气逆之故。 《脉因证治·呕吐哕》:“因胃中虚,膈上热,故哕。” 脉因证治 呕吐哕》 因胃中虚,膈上热,故哕。 呕吐哕 ---阐明与膈有密切关系 阐明与膈有密切关系。 ---阐明与膈有密切关系。

3.治法方面
《灵枢·杂病篇》“哕,以草刺鼻,嚏而已;无息 灵枢 杂病篇》 以草刺鼻,嚏而已; 杂病篇 而立迎引之,立已;大惊之亦可已。 而立迎引之,立已;大惊之亦可已。” 内经》 取嚏及转移病人注意力止呃等.----至 《内经》:取嚏及转移病人注意力止呃等.----至 今对呃逆之轻病,仍有实用价值。 今对呃逆之轻病,仍有实用价值。

4.预后方面
《素问·保命全形论》“病深者,其声哕。” 保命全形论》 病深者,其声哕。 素问 保命全形论 济生方·呃逆 呃逆》 大抵老人、虚人、 《济生方 呃逆》“大抵老人、虚人、久病之人及 妇人产后,有此症者,皆是病深之候,非佳兆也。 妇人产后,有此症者,皆是病深之候,非佳兆也。” 景岳全书》 轻易之呃,气顺则已,本不必治。 《景岳全书》“轻易之呃,气顺则已,本不必治。 唯屡呃为患,乃呃之甚者, 大有亏竭而然。 唯屡呃为患,乃呃之甚者,……大有亏竭而然。然 大有亏竭而然 实逆不难治,而唯无气败绝者,乃最危之候也。 实逆不难治,而唯无气败绝者,乃最危之候也。”

【西医范围】 西医范围】
西医学中的单纯膈肌痉挛; 西医学中的单纯膈肌痉挛; 其他某些疾病致膈肌痉挛, 其他某些疾病致膈肌痉挛,如 胃肠神经官能症, 胃炎、 胃肠神经官能症 , 胃炎 、 胃扩 张 、 肝硬化以及尿毒症等所致 的呃逆, 的呃逆 , 均可参考本篇辨证治 疗。

导致良性、 导致良性、自限性呃逆的 因素包括胃扩张(如碳酸饮料、 因素包括胃扩张(如碳酸饮料、 吞气症、进食过多)、 )、突然的 吞气症、进食过多)、突然的 温度变化(如冷饮或热饮、 温度变化(如冷饮或热饮、冷 水浴)、饮酒和精神因素( )、饮酒和精神因素 水浴)、饮酒和精神因素(如 激动、紧张、大笑)。 激动、紧张、大笑)。

至少有100种以上的导致反复或持续性呃 种以上的导致反复或持续性呃 至少有 逆的原因已经被发现 :
反射性呃逆——膈肌或其邻近器官病变, 膈肌或其邻近器官病变, 反射性呃逆 膈肌或其邻近器官病变 肿瘤浸润、膈胸膜炎、纵膈肿瘤、食管肿瘤、 肿瘤浸润、膈胸膜炎、纵膈肿瘤、食管肿瘤、 急性心梗、胆囊炎、胃肠肿瘤等; 急性心梗、胆囊炎、胃肠肿瘤等; 中枢性呃逆——脑出血、脑肿瘤、脑梗塞 脑出血、脑肿瘤、 中枢性呃逆 脑出血 等; 代谢性呃逆——水电解质紊乱; 水电解质紊乱; 代谢性呃逆 水电解质紊乱 精神性呃逆——多见于青年女性癔症病人 多见于青年女性癔症病人 精神性呃逆 或吸毒成瘾者。 或吸毒成瘾者。

【病因病机】 病因病机】
呃逆的病位在哪里? 呃逆的病位在哪里? ——膈 膈 中医认为,为什么会呃逆? 中医认为,为什么会呃逆? ——膈气机不畅(胃气上逆动膈)。 膈气机不畅(胃气上逆动膈)。 膈气机不畅 哪些脏腑病变会导致膈气机不畅? 哪些脏腑病变会导致膈气机不畅? ——胃失和降、肺失肃降、肾不纳气 胃失和降、肺失肃降、 胃失和降

(一)饮食不当
生冷、 生冷、 寒冷药物 偏 和 降 膈 寒气蕴 蓄于胃

胃 失 动

(二)情志不和
动 恼 怒 抑 郁 肝 失 痰浊 肝木 犯土 胃失 和降 膈

(三)正气亏虚
脾 素体脾胃虚弱 肾 阳 或久病大病后 或劳倦过度 失 于 摄 纳 阳 虚 虚 肾 阳 不 足 冲 夹 气 胃 上 气 乘 动 膈 夹 虚 热病之后 胃 气 误用吐下 胃 逆 降 膈 和 动 胃 于 逆 失 上

失调 肺失肃降

和谐



呃逆

膈间不畅



气机 和降


胃失和降


肝失调达

肾不纳气



病位: 病位:膈。与胃、肺、肾、肝有关。 与胃、 肝有关。 病机关键:胃失和降、胃气上逆动膈。 病机关键:胃失和降、胃气上逆动膈。 病理因素:寒气蕴蓄、燥热内盛、气 病理因素:寒气蕴蓄、燥热内盛、 瘀痰阻及气血亏虚等。 瘀痰阻及气血亏虚等。

【诊断】 诊断】
主症:气逆上冲、喉间呃呃连声, 主症:气逆上冲、喉间呃呃连声,声短而 令人不能自制; 频,令人不能自制; 伴随症:胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、 伴随症:胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀 嗳气。 嗳气。 诱因:受凉、饮食、 诱因:受凉、饮食、情志等 辅助检查: 线钡餐、内窥镜等, 辅助检查:X线钡餐、内窥镜等,甚至肝肾 功能、 CT有助诊断 有助诊断。 功能、B超、CT有助诊断。

【鉴别诊断】 鉴别诊断】
干呕
病机 胃气上逆 主症 有声无物的呕 吐或仅呕出少 量涎沫 预后 良好

嗳气
胃气上逆

呃逆
胃气上逆动膈

声音沉缓多 喉中呃呃连声声 短而频不能自制 伴酸腐味 良好 若见于疾病的危 重阶段, 重阶段,多难治

【辨证论治】 辨证论治】
☆ 辨证要点
1、辨虚实寒热
实证:呃逆初起,呃声响声有力,连续发作,脉多弦滑。 实证:呃逆初起,呃声响声有力,连续发作,脉多弦滑。 虚证:呃声时短时续,气怯声低无力。 虚证:呃声时短时续,气怯声低无力。 ?若属阳虚者,可兼畏寒,食少便溏,腰膝酸软,手足 若属阳虚者, 若属阳虚者 可兼畏寒,食少便溏,腰膝酸软, 欠温,甚则四肢厥冷。 欠温,甚则四肢厥冷。 ?若为阴虚者,可见心烦不安,口干舌燥,脉细数等。 若为阴虚者, 若为阴虚者 可见心烦不安,口干舌燥,脉细数等。 寒证:呃声沉缓有力,得热则减,遇寒则甚, 寒证:呃声沉缓有力,得热则减,遇寒则甚,面清肢冷 便溏,舌苔白润。 便溏,舌苔白润。 热证:呃声高亢,面赤,口臭烦渴,溺赤便秘。 热证:呃声高亢,面赤,口臭烦渴,溺赤便秘。

2、辨病情轻重
偶然发生----生理现象。 偶然发生----生理现象。 ----生理现象 反复发作,伴随症状明显, 反复发作,伴随症状明显,或在其他各种急 慢性病中出现---疾病。 ---疾病 慢性病中出现---疾病。 一般---较轻。 ---较轻 一般---较轻。 大病、久病、老年,呃逆连续不断,声音低 大病、久病、老年,呃逆连续不断, 微,气不得续,脉沉细---胃气将绝。 气不得续,脉沉细---胃气将绝。 ---胃气将绝

☆治疗原则
理气和胃、 理气和胃、降逆平呃 分别施以温中祛寒、 分别施以温中祛寒、清泄降热以 及补中益气、 及补中益气、降逆和胃或生津养胃 之法。 之法。 危重病患者,以救胃气为急。 危重病患者,以救胃气为急。

☆分证论治
⒈胃寒气逆
主症:呃声沉缓有力。 主症:呃声沉缓有力。 兼次症:得热则减,遇寒愈甚, 兼次症:得热则减,遇寒愈甚,或膈间及胃脘 不舒,纳差,口淡而不渴,甚者面青肢冷, 不舒,纳差,口淡而不渴,甚者面青肢冷,或 过食生冷、寒凉史,或在受凉后发病。 过食生冷、寒凉史,或在受凉后发病。 舌脉:舌质淡,舌苔白或白滑;多迟缓。 舌脉:舌质淡,舌苔白或白滑;多迟缓。 治法:温中散寒, 治法:温中散寒,降逆止呃 。 方药:丁香散 方药:

2、胃火上逆 主症:呃声洪亮,冲逆而出。 主症:呃声洪亮,冲逆而出。 兼次症:口臭烦渴,喜冷饮, 兼次症:口臭烦渴,喜冷饮,小便短 大便秘结。 赤,大便秘结。 舌脉:舌红,苔黄或黄燥;滑数。 舌脉:舌红,苔黄或黄燥;滑数。 治法:清热和胃,降逆止呃。 治法:清热和胃,降逆止呃。 方药:竹叶石膏汤。 方药:竹叶石膏汤。

3、气滞痰阻 主症:呃逆连声,胸胁胀满, 主症:呃逆连声,胸胁胀满,常因情 志不畅而诱发或加重。 志不畅而诱发或加重。 兼次症:肠鸣矢气;或呼吸不利; 兼次症:肠鸣矢气;或呼吸不利;或 恶心嗳气,头晕目眩,纳差; 恶心嗳气,头晕目眩,纳差;或形体 肥胖,平时多痰。 肥胖,平时多痰。 舌脉:舌苔薄腻;弦滑。 舌脉:舌苔薄腻;弦滑。 治法:理气化痰, 治法:理气化痰,降逆止逆 方药: 方药:旋覆代赭汤

4、脾胃阳虚 主症:呃声低沉无力,气不得续。 主症:呃声低沉无力,气不得续。 兼次症:面色苍白,手足不温,食少困倦, 兼次症:面色苍白,手足不温,食少困倦, 泛吐清水,或见腰膝无力,便溏久泻。 泛吐清水,或见腰膝无力,便溏久泻。 舌脉:舌淡或淡胖,边有齿痕,苔白润; 舌脉:舌淡或淡胖,边有齿痕,苔白润; 沉细弱。 沉细弱。 治法:温补脾胃, 治法:温补脾胃,和中降逆 方药:理中丸加白豆蔻、 方药:理中丸加白豆蔻、丁香

5、胃阴不足 主症:呃声短促,口干舌燥。 主症:呃声短促,口干舌燥。 兼次症:烦渴少饮,不思饮食, 兼次症:烦渴少饮,不思饮食, 或 食后饱胀,大便干结。 食后饱胀,大便干结。 舌脉:舌质红而干或有裂纹, 舌脉:舌质红而干或有裂纹,舌苔少 而干;细数。 而干;细数。 治法:益气养阴,和胃止呃。 治法:益气养阴,和胃止呃。 方药:益胃汤。 方药:益胃汤。

【转归预后】 转归预后】
一般预后良好;危急重证或晚期, 一般预后良好;危急重证或晚期, 预后不良。 预后不良。

【预防及护理措施】 预防及护理措施】
1、饮食调养。 饮食调养。 调畅情志。 2、调畅情志。 积极治疗原发疾病。 3、积极治疗原发疾病。

【其他疗法】 其他疗法】
一、单方、验方 单方、
(1)诸气呃噫,橘皮二两去穰,水一升,煎五合,顿服,或加枳壳尤良。 诸气呃噫,橘皮二两去穰,水一升,煎五合,顿服,或加枳壳尤良。 (2)柿蒂9克,水煎服,治呢逆。 柿蒂9 水煎服,治呢逆。 (3)柿蒂7个,烧,存性,研末,酒调服,亦可用柿霜,每服4.5克,开水 柿蒂7 存性,研末,酒调服,亦可用柿霜,每服4 调服。 调服。 (4)桂圆于7个。用法:将桂圆于连核放火炉中,煅炭存性,研为细末,分 桂圆于7 用法:将桂圆于连核放火炉中,煅炭存性,研为细末, 次服,一日2 用煅赭石15克煎汤送下。 15克煎汤送下 4次服,一日2次,用煅赭石15克煎汤送下。 (5)批把叶30~90克。用法:刷去毛,以水2碗,浓煎1碗服,渣再煎服。 批把叶30~90克 用法:刷去毛,以水2 30 浓煎1碗服,渣再煎服。 (6)鲜姜、蜂蜜各30克。用法:鲜姜取汁去渣,与蜂蜜共调匀,一次服下。 鲜姜、蜂蜜各30克 用法:鲜姜取汁去渣,与蜂蜜共调匀,一次服下。 30 (7)姜半夏9克,荔枝核24克,荷叶蒂21克,水煎服。 姜半夏9 荔枝核24克 荷叶蒂21克 水煎服。 24 21 (8)南瓜蒂4只。用法:水煎服,连服三四次。 南瓜蒂4 用法:水煎服,连服三四次。

二、针灸 主穴:内关、膈俞。 主穴:内关、膈俞。 配穴:足三里、中脘、太冲。 配穴:足三里、中脘、太冲。 治法:先针主穴,用中强刺激手法, 治法:先针主穴,用中强刺激手法,心下痞闷不 舒加足三里、中院;如因肝郁气逆,加大冲; 舒加足三里、中院;如因肝郁气逆,加大冲;体虚呃 逆不止者,可用艾柱直接灸膈俞、足三里。 逆不止者,可用艾柱直接灸膈俞、足三里。 三、注射 65410mg 阿托品0.5 0.5mg 654-2 10mg 或 阿托品0.5mg 注双足三里 10mg 安定 10mg iv

【现代名医经验】 现代名医经验】
颜德馨(上海铁路中心医院教授) 颜德馨(上海铁路中心医院教授)用活血散 寒止呃方(赤芍、桃仁、红花各9 老葱3 寒止呃方(赤芍、桃仁、红花各9克。老葱3支、 川芎4 生姜2 红枣7 麝香0 川芎4克、生姜2片、红枣7枚、麝香0.5克(吞), 治疗中寒交迫血瘀所致的呃逆。 治疗中寒交迫血瘀所致的呃逆。 姜春华(上海医科大学附属中山医院教授) 姜春华(上海医科大学附属中山医院教授) 用姜氏止呢方(旋复花9克、柿蒂5只,代赭石9克、 用姜氏止呢方(旋复花9 柿蒂5 代赭石9 公丁香3 大黄6 芒硝9 治疗呃逆连作, 公丁香3克、大黄6克、芒硝9克)治疗呃逆连作, 便秘。 便秘。

【结语】 结语】
呃逆总由胃气起,胃气上逆动膈肌; 肺肝脾肾皆可致,首分寒热与虚实; 病情区分轻与重,理气和胃降呃逆。

【病例分析】 病例分析】
黄某,男性,34岁 黄某,男性,34岁。与人吵架后喉中呃呃 连声,声短而频,不能自制1天来诊。伴胸闷, 连声,声短而频,不能自制1天来诊。伴胸闷, 纳差,脘胁胀闷,肠鸣矢气,舌苔薄白,脉弦。 纳差,脘胁胀闷,肠鸣矢气,舌苔薄白,脉弦。 请问属于中医何病?辨为何证?用何方? 请问属于中医何病?辨为何证?用何方?

李女, 李女,女,30岁。性格内向。一个月前突 30岁 性格内向。 发喉间呃声连连,不能自制,渐进加重, 发喉间呃声连连,不能自制,渐进加重,治 疗效果不显。证见苦闷难堪饮食减少,脘肋 疗效果不显。证见苦闷难堪饮食减少, 胀闷,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。 胀闷,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。

请问属于中医何病?辨为何证?用何方? 请问属于中医何病?辨为何证?用何方?

王生, 王生,男,50岁,喉中呃呃连连二周, 50岁 喉中呃呃连连二周, 声短而频,不能自制,呃声洪亮,口臭烦渴, 声短而频,不能自制,呃声洪亮,口臭烦渴, 喜冷饮,小便短赤,大便秘结,舌苔黄, 喜冷饮,小便短赤,大便秘结,舌苔黄,脉 象滑数。 象滑数。

请问属于中医何病?辨为何证?用何方? 请问属于中医何病?辨为何证?用何方?

王×,男,50岁,反复呃逆3天,既往 50岁 反复呃逆3 慢性胃炎”病史, 有“慢性胃炎”病史,三天前进食凉瓜后 出现呃逆,呃声沉缓有力。上腹隐痛不适, 出现呃逆,呃声沉缓有力。上腹隐痛不适, 拒按,纳呆口淡喜热饮,苔白厚,脉迟缓。 拒按,纳呆口淡喜热饮,苔白厚,脉迟缓。 请问属于中医何病?辨为何证?用何方? 请问属于中医何病?辨为何证?用何方?


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