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监理用表签字用语一览表1






近年来我省交通基建工程大规模展开,内业资料要求越来越高,为了统一 规范监理工程师对内业资料的签认,我们参照各类规范、规程、标准,以及省 厅编制的《甘肃省公路工程施工监理技术手册》 ,根据厅领导安排,结合我们在 公路施工监理工作中积累的经验,对监理意见进行了归纳总结,列举了监理指 令/通知闭合程序, 制订了参考样本, 力求使监理签

认意见语言规范、 表述准确、 签认完备,使资料达到规范化和标准化要求。 完成初稿上报省厅后,经省厅主管部门审阅,并组织有关单位的专家进行 了讨论后,形成定稿。此样本供监理人员签认资料时参考使用,签字时应结合 实际,除考虑表列内容外,其他需说明事项应用正确工程用语一并填写。 一、分类说明: 分类说明: 表格分类及样表、 表号等均以省厅 《甘肃省公路工程施工监理技术手册》 (定 稿)为准,对既有表格格式及内容未作任何改动。 整理过程中着重对易于统一规范监理意见的表格进行了归纳,每种表格只 制作一份通用样表,不再进行详细项目分类(即同一类表格不重复列举) ,使用 过程中可针对具体项目进行对应填写。 二、监理指令/通知闭合程序: 监理指令/通知闭合程序: 监理指令/通知是监理工程师实施现场控制的重要手段, 也是处理有关问题 的重要证明材料,因此,必须做到指令/通知的闭合。 监理工程师在指令/通知中要详细说明存在的问题,提出明确要求或处理意 见。承包人整改完成后,应将详细情况记载于《监理指令/通知回复单》 (停工应 报《复工申请》,报监理工程师复查,经监理工程师签注复查合格意见(停工 )

指令应签发《复工指令》 )后方可进行后续工作。如未达到整改要求,应重新下 达指令/通知。 监理指令/通知闭合流程如下:

下达监理指令

承包人落实、整改

上报落实情况(回复单/复工 申请)

NO

监理现场复查整改情况

YES YES 进行下一步工作

监理签认参考意见仅列举经检验合格后, 监理工程师同意/批准的情况, 三、 若有不合格/不同意事项,可参照表列内容提出相应处理意见。 附件:通用表格及监理签认参考意见


施工组织设计报审表(A-1) 动员预付款支付申请表(A-2) 施工技术方案报审表(A-3) 施工放样报验单(A-4) 材料报验单(A-5) 进场设备报验单(A-6) 工程开工申请单(A-7) 检验申请批复单(A-8) 工程报验单(A-9) 合同外工程单价申报表(A-10) 复工申请(A-15) 设计变更报审表(A-16) 交工报验单(A-19) 缺陷责任工程报验单(A-20) 监理工程师指令/通知回复单(A-22) 监理工程师通知(通用) (B-1) 设计变更通知(B-3) 工程检验认可书(B-4) 移交证书(B-5) 工程缺陷责任期终止证书(B-6) 工程暂时停工指令(B-7) 复工指令(B-8)



现场指令(B-9) 监理指令(B-10) 变更指令(B-11) 中间交工证书(B-15) 现场质量检验报告单(C-1- ) 检验记录表(C-2- ) 分项工程质量检验评定表(C-3-1) 分部工程质量检验评定表(C-3-2) 单位工程质量检验评定表(C-3-3) 建设项目或标段质量检验评定表(C-3-4) 检查记录表(通表) (C-4) 试验委托单(D-14) 试验报告(D-15) 标准试验使用审批表(D-47)

施工组织设计报审表
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-1 致(驻地办) 现报上 附件: 1 附件
2 附件 3 附件 4 附件 5 附件 6 附件 7 附件 8 附件

: 工程的实施性总体施工组织设计及附件,请予审查批准。
施工进度计划、CPM 网络图/条形图; 详细施工方法、顺序、时间; 材料、设备、人员进场计划、资源的安排; 资金流动计划; 项目管理组织设置及人员分工; 施工安排和方法总说明; 质量控制方法、手段; 重点工程施工措施等。

承包人: 监理工程师审查意见:







经审核,该《施工组织设计》中施工技术方案可行,工期安排合理,施工 管理组织机构设置及人员分工明确,施工保证措施得力,进场人员、设备满足 施工要求。
签字: 高级驻地监理工程师审定意见: 日期 年 月 日

同意按此施工组织设计控制、指导施工,实施过程中应根据实际偏差,及 时调整施工计划,确保质量、工期。
签字: 备注: 日期 年 月 日

动员预付款支付申请表
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-2 致(驻地办) : 我已向业主提交了经过认可的履约保函,现根据合同条款第 款要求支付我在投标书 附件中填定的动员预付款总额的 %的预付款 元,请予审核批准。 附件: 1、履约保函; 2、预付款保函; 3、投标书附件。

承包人: 高级驻地监理工程师意见: 经审核,同意支付动员预付款







元,所余款额根据合同条款办理。

签字: 业主(或代表)审核意见:







签字:







施工技术方案报审表
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-3 致(驻地办) 现报上 : 工程的技术工艺方案及详细说明和图表等,请予审查和批准。

附件:技术、工艺方案说明和图表。

承包人: 监理工程师审查意见:







该技术方案可行,符合规范要求,施工中应严格按上报方案控制施工,如 需调整施工顺序、施工方法等应上报驻地办批准。

签字: 高级驻地监理工程师审批意见:







同意执行该施工技术方案。

签字:







_

施工放样报验单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-4 致(测量监理工程师) : 根据合同要求,我们已经完成 (起迄桩号或工程部位)的施工放样工作,清单如下,请予查验。 附件:1、测量及放样资料; 2、导线点附件、水准点调整情况及一览表; 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。

承包人: 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容

年 备

月 注



查验结果:

经抽检,

工程施工放样准确。

监理员: 测量监理工程师意见:







测量结果符合设计及规范要求,同意用于施工控制。

签字:







材料报验单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-5 致(试验监理工程师) : 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。 附件:1、材料出厂质量保证书; 2、材料自检试验报告。

承包人: 材料名称 材料产地 材料规格 拟用于何处 本批材料数量 试样来源 承 包 人 的 试 验 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验人员、日期 试验结果 材料进场日期







致(承包人)



经抽检复查,以上材料各项技术指标符合设计及技术规范要求,同意进场。 但进场后必须按批量检验合格方可用于 XXX 工程。

试验监理工程师:







进场设备报验单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-6 致(监理工程师) : 下列施工设备已按合同规定进场,请查验签证,准予在

工程中使用。

承包人: 设备名称 规格型号 合同数量 进场数量 进场日期 技术状况

年 拟用何处

月 备

日 注

附件:机械的主要技术指标及最大生产能力 监理工程师意见:

经现场核实,以上进场机械设备(仪器)型号、性能、数量等符合合同承 诺,满足工程建设需要,同意使用。

签字:







工程开 工申请单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-7 致(驻地办) : 根据合同要求,我们已经做好 程正式开工,请予批准。 计划开工日期: 计划交工日期: 本项工程现场技术负责人姓名: 附件: 1、施工组织设计报审表; 2、施工技术方案报审表; 3、施工放样报验单; 4、建筑材料报验单; 5、进场设备报验单; 6、 分项工程月进度计划; 7、 原材料试验报告及标准试验报告; 8、 文明施工、安全生产措施; 9、 环境保护措施等。

工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工

承包人: 专业工程师意见 试验工程师意见







测量工程师意见

技术方案可行,人员、 设备到位,具备开工条 件。
签字: 年 月 日

材料和标准试验满足 工程开工需要。

控制测量结果满足规 范要求。

签字: 备注:







签字:







高级驻地监理工程师意见:

经核实, 准备工作就 绪,同意开工。

签字:







检验申请批复单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-8

工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间: 承包人递交日期、时间和签字: 监理员收件日期、时间和签字: 质量证明附件:

监理员意见:

经抽检,各项检验结果符合设计及规范要求。
签字: 监理工程师意见: 日期:

同意进行下道工序(须填写具体工程部位名称)施工。
签字: 承包人收到日期、时间: 日期:

签字:

分 项 工 程 报 验 单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-9 致(监理工程师) 按合同规定要求,已完成 自检合格,报请查验。 附件:自检资料。

工程,并经

承包人: 查验结果: 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果











附:查验资料

抽检结果合格,自检资料齐全。

监理员: 监理工程师意见:







以上报检分项工程项目经××年××月××日抽检,结果符合设计和规范 要求,资料齐全,同意签发第 号《分项工程检验认可书》 。
签字: 年 月 日

变更工程单价申报表
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-10 致(驻地办) : 根据第 号变更令增加的工程,除标书中已有单价的项目参照标书执行外,对下列项目内 容采用申请的单价,请审查核准。 附件:工程单价计算表,计算依据及说明。

承包人: 项目号 项目工程 名称内容 单位 申报单价 计量监理工程师 审定单价 高级驻地监理工程师 审定单价







业主(代表) 核 准 单 价

高级驻地监理工程师意见:

说明确定单价的依据(合同或其它) 、方法、过程。

签字:







业主(代表)意见:

签字:








承包单位 监理单位






合同号 编 号 A-15

致(驻地办) 签于第 号工程暂停指令所指 经消除,特报请批准复工。 附件:具备复工条件的情况说明。

: 工程的停工因素已

承包人: 专业监理工程师意见:







(根据停工原因及整改方案对照检查,说明整改结果及处理意见; 同意后由驻地高监签发复工指令, 如不同意则重新下达指令/通知)

签字: 高级驻地监理工程师意见:







同意复工,并根据第

号复工指令执行。

签字:







附注: 1、本表用于指令暂停工程的复工申请; 2、本申请批准后,根据监理工程师签发的复工指令执行。

设计变更报审表
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-16 致(驻地办) : 现因(原因) ,需对(工程名称及具体项目名 称) 进行设计变更,变 元。 更金额为 附件:变更设计图、说明、工程量清单,工程量变更前后对照资料等。

承包人: 专业监理工程师审查意见: 高级驻地监理工程师审批意见







(简要说明变更依据、现场勘察 同意以上变更方案,经核实计算, 情况,并列明经核实计算的工程量、 变更增加/减少金额 工作量变化情况。 ) 元。

签字: 设计代表审批意见:







签字: 业主(代表)审批意见







签字:







签字:







交 工 报 验 单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-19 致(驻地办) 现 已按合同要求基本完成,并已通过自检,特报请进行交工检验。 (下 述未完工程将在缺陷责任期内完成) 。 上述工程中的缺陷及未完项目: 项目名称 责任内容 完成时间 备 注

附件:交工报告、竣工图、自检资料。

承包人: 专业监理工程师查验意见: 高级驻地监理工程师意见:

年 业主(代表)意见:





经抽检, 以上交工项

经建设单位组织交工

申请交验工程项目 目(桩号、工程名称/部 验收, 位、范围、数量等)已按 质量合格,资料齐全,同 合同要求完工,资料齐 意交工。 全,质量合格。
签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日

缺陷责任工程报验单
承包单位 监理单位 合同号 编 号 A-20 致(驻地办) 根据 年 月 现已按合同要求完成了 附件 维修工作,特此报验。 附件:自检资料

日交工的工程检验意见 (移交证书第 号) , 在缺陷责任期内的养护

承包人: 缺陷修补和养护情况简要说明:







高级驻地监理工程师查验意见:

经检查,以上工程项目(桩号、工程名称/部位、范围、数量等)已按合同 及交工验收意见要求全部完工,自检资料齐全,质量合格,同意按合同规定申 请竣工验收。

高级驻地监理工程师:







监理工程师指令/通知回复单 监理工程师指令 通知回复单
承包单位: 监理单位: 合同号: 编 号:
A-22

致(驻地办) 我方接到编号为 工作,现报上,请予以复查。

: 的监理工程师指令/通知后,已按要求完成了

详细内容: (可加附件)

承包单位(章) : 项目经理: 日 期:

复查意见:

(详细说明整改结果及处理意见)
监理机构(章) : 监理工程师: 日期:

监理工程师通知( 监理工程师通知 ( 通 用 )
承包单位 监理单位 合同号 编 号 B-1 致(承包人) 事由: :

(说明原因)

通知内容:

(详列存在问题、要求、处理意见等)

监理工程师:







注:本书面通知适用于没有专用表格,而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。

设计变更通知
承包单位 监理单位 致(承包人) 根据合同有关规定,现决定对
1

合同号 编 号 B-3 :

的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工,正式变更令另发。

变更项目内容及细节:

(详细说明变更依据、现场勘察情况,并列明经核实计算的工程量变化 情况。 )

变更后合同金额的增减估算:

(说明变更后工作量变化情况,以及对合同总价的影响。 )

附:设计变更图

合同监理工程师:







高级驻地监理工程师: 承包人签收:







承包人:







分项工程检验认可书
承包单位 监理单位 合同号 编 号 B-4 致(承包人) 你以第 格。 号工程报验单所报的 : 工程,通过检验认为合

测量放样认可

材料试验认可

施工质量认可

经抽检, 各检测项目 (具 经抽检评定,XXX 等试 经旁站和抽检, XXX 工程自 体名称)合格率达到规 验项目结果合格。 检资料齐全,质量合格。 范要求。

测量工程师签字:

材料试验工程师签字:

专业工程师签字:



















备注:

经抽检,上述项目质量合格,同意进行(具体工序名称)施工。

高级驻地监理工程师:








承包单位 监理单位






合同号 编 号 B-5

: 致(承包人) 兹证明第 号交工报验单所报 工程已按合同和监理工程 师的指示(该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外)完成。因此从 年 月 日开始, 该工程进入缺陷责任期。 对工程质量、合同情况的评价、缺留问题的处理意见(内容多时,可用附件) :



年 月 日至

年 月 日由建设单位组织交工验收,

工程(除交工验收报告中注明的工程缺陷和未完工程外)已按合同要求完成, 检验结果符合设计和规范要求,资料齐全,质量合格。

专业监理工程师:







承包人(签字) :







上述移交工程已按合同要求完工,质量合格,自 缺陷责任期。
高级驻地监理工程师(签字) :





日起进入







设计单位代表(签字) :







业主(签字) :







工程缺陷责任期终止证书
承包单位 监理单位 合同号 编 号 B-6 致(承包人) 兹证明根据合同规定于 : 年

日完成了工程最终验收(移交证书第 号) 的 工程, 已按照所有合同条款, 变更指令及补充条款的要求完成了缺陷责任期的修补、养护工作。 评价意见:





年 月 日至

年 月 日,由 XXX 单位组织竣工验收,

工程已按合同要求全部完成,资料齐全,质量合格。
专业监理工程师: 年 月 日

承包人(签字) :







经竣工验收,合同工程全部完工,质量合格,竣工文件编制完备,根据施 工合同及相关协议,同意终止缺陷责任期。

高级驻地监理工程师(签字) :







工程暂时停工指令
承包单位 监理单位 合同号 编 号 B-7 致(承包人) :

(说明停工依据、原因、存在问题、停工范围、 停工后的具体处理意见等。 )

高级驻地监理工程师:







承包人签收:

承包人:








承包单位 监理单位






合同号 编 号 B-8

致(承包人)



(针对工程暂时停工指令的要求,结合复工申请, 说明处理结果及同意复工的范围, 必要时增加复工后的要求或意见。 )

高级驻地监理工程师: 承包人签收:







承包人:








承包单位: 监理单位:






合同号 编 号 B-9

致(承包人或工地代理人)



(针对施工过程中发现的一般性问题, 指出问题,提出具体要求或意见。 )

专业监理工程师:







承包人或工地代理人:








承包单位 监理单位 致(承包人) :






合同号 编 号 B-10

(针对施工过程中发现的具体问题,超出专业监理工程师权限或必须由 高级驻地签发,指出存在问题,提出具体要求或意见。 )

高级驻地监理工程师: 承包人签收:







承包人:








承包单位 监理单位






合同号 编 号 B-11

变更指令类别: □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 致(承包人) : 现决定对本合同项目作如下变更调整,请遵照执行。 项目号 变更项目内容 单位 数量(增或减) 单价 增加金额 减少金额

变更或合同外工程描述及说明: 合同金额的增减 原合同金额(元) 以往变更金额的累计总额 本变更令的变更金额(+、-) 现合同金额 变更比率 (现合同金额/原合同金额)





合同工期的增加 原合同工期(日历天) 本变更令延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期(日历天)

(结合设计变更报审表 A-16 及设计变更通知 B-3 填写简要意见。 )

专业监理工程师:







高级驻地监理工程师:







_

中间交工证书
承包单位 监理单位 合同号 编 号 B-15 下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 工程内容: 作业。







期 签字

承包人签字

监理工程师收件日期: 结论:

以上工程项目(桩号、工程名称/部位、范围、数量等)经××年××月× ×日抽检,检验结果符合设计和规范要求,资料齐全,质量合格。同意进行 下一道工序(具体工序名称) 。

监理工程师: 承包人收件日期:

日期:

签字:

现场质量检验报告单
承包单位: 监理单位: 合同号: 编 号:
C-1工程名称 施工时间

桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差

检验时间 检验结果 检验方法和频率

自检意见:

质检负责 监理意见:

检测

复核

经审核、抽检,×××工程检验方法、频率符合设计及规范要求,各 检验项目结果合格。
监理工程师: 日期:

检验记录表
承包单位: 监理单位: 施工段落: 合同号: 编 号: 表 C-2-

桩号

自检说明:

监理评语:

经抽检,检验结果合格。

检验人:

监理:





分项工程质量检验评定表
分项工程名称: 工程部位: (桩号、墩台号、孔号) 基本要求 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验点(组)数 合格点(组)数 代表值 合格率(%) 权值 得分 所属分部工程名称: 施工单位: 合同号: 所属单位工程名称: 监理单位: 编号: c-3-1

实 测 项 目



计: 减分: 减分: 监理意见:

外观鉴定:对照评定标准填写。 质量保证资料: (是否齐全) 工程质量等级评定: 评分: 检验负责人: 计算:

经抽检,该分项工程评 定为合格工程。
日期:
年 月 日

质量等级: 复核:

- 268 -

分部工程质量检验评定表
分部工程名称: 所属建设项目: 施工单位: 监理单位:
分 施工单位 工 程 名 称 实得分 权 值 加权得分 等 级 项 工

所属单位工程: 工程部位: (桩号、墩台号、孔号) 合同号: 编号:
程 质量评定 备 注

c-3-2

合 质量等级 评定意见

计 加权平均分

该分部工程经检验评定为合格工程。
计算:
- 269 -

检验负责人:

复核:







单位工程质量检验评定表
单位工程名称: 路线名称: 施工单位: 监理单位:
分 施工单位

所属建设项目: 工程地点、桩号: 合同号: 编号:
部 工 程 质量评定 备 等级 注

c-3-3



程 名

称 实得分 权 值 加权得分





质量等级 评定意见

加权平均分

该单位工程经检验评定为合格工程。
计算: 复核: 年 月 日

检验负责人:

- 270 -

建设项目或标段质量检验评定表
项目名称: 起讫桩号:
单 施工单位 工程名称 实得分 投资额 位

路线名称: 完工日期:
工 程 备注

c-3-4

质量等级 评定意见:

加权评均分

XX 工程经检验评定为合格工程。
计算:
- 271 -

检验负责人:

复核:








工程名称:
委 托 单 位








编号:

D—14

合同号:
委托单编号 送 样 日 期 收 样 日 期 施 工 部 位 或 用 途 规 格 数 量 重量或长度

取(制)样地点 取(制)样日期 试验编号 试样(件)名称





委托试验项目:

监理工程师:

经现场见证取样,取样符合规范要求,试样真实有效,同意送检。 签字:
委托经手人姓名 地 址 电话 收样人姓名 邮编







- 272 -

试验报告
D—15

委托(施工)单位:

合同号:

报告编号:

工程名称 委托单编号 样品说明

报告日期 原始记录编号 代表范围

A: 原材料: 依据 XXX 试验规程检测, 该试样符合 要 求,同意用于 XX 工程。 B:强度试验: 依据 XXX 试验规程检测,该组试件强度满足设计 要求。 C:标准试验: a:同意该标准击实试验结果(试验报告编号)用于 XX 取土场取 监理 土(原地面)填筑路基压实度控制。 工程 b:同意该配合比(试验报告编号)用于 XX 工程 (标号) 混 师批 凝土/砂浆施工控制。 示 c:同意该配合比(试验报告编号)用于 XX 工程(底)基层施工 控制。 d-1:同意按此沥青混合料目标配合比(试验报告编号)控制施工 配合比设计。 d-2:同意按此沥青混合料施工配合比(试验报告编号)控制 XX 工程上/中/下面层施工。 单位: (公章) 主管: 复核: 试验:

- 273 -

标准试验使用审批表
承包单位: 监理单位: 合同号: 编 号:
D-47 工程名称及桩号 使用部位

标准试验 名 试 结 称 验 果

采用试验 规程名称 试 单 验 位

附件

试验报告

项 目 经理部 签字: 日期:

试 验 工 程 师 意 见

A:同意该标准击实试验结果(试验报告编号)用于 XX 取土场取土(原地面)填筑路基压实度控制。 B: 同意该配合比 (试验报告编号) 用于 XX 工程 (标 号) 混凝土/砂浆施工控制。 C:同意该配合比(试验报告编号)用于 XX 工程(底) 基层施工控制。 D:同意按此沥青混合料施工配合比(试验报告编号) 控制 XX 工程上/中/下面层施工。
签字: 日期:

- 274 -


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