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接诊记录表
姓名:谭成勇 编号 2
0 6-0 1 4 9 2

就诊者的主观资料: 反复头痛头晕半年余,偶有乏力、四肢麻木不适、眼花、耳鸣、恶心呕吐、纳差、失 眠等症状。 2012 年10 月在上级医院确诊为高血压病 。 既往史、个人史、家族史无特殊。 就诊者的客观资料: 身高 167cm,体重62kg,体质指数:22.23㎏/㎡,体温

36.6℃,呼吸 18 次/ 分,脉搏 86 次/分,血压 126/80mmHg。神清,语利。双眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中。颈动脉无杂音。双肺呼吸音清,未闻 及干湿性啰音。心界大小正常,心率 86 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全 腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,无气过水声。脊柱无畸形,四肢无畸形,关节活 动正常,双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。 评估: 根据病人症状、病史及血压指标,可以诊断为高血压病。经系统查体及化验室指标, 基本上可以排除继发性高血压病的可能。 故目前诊断为:原发性高血压病 2 级,中危组。 处置计划: 1.诊断计划:(1)查肝功、肾功、电解质、血脂; (2)心电图、胸片; (3)查眼底。 2.治疗计划: (1)规律锻炼,饮食控制; (2)药物治疗:硝苯地平片 po Qd 30mg。 3.病人指导计划: (1)每天自测血压,并做好记录,仔细观察病情变化,及时咨询及就 医。 (2)低盐、低脂饮食。 (3)精神放松,保持愉快心情。 (4)适当运动,如:步行、运动器材,避免激烈运动 。 (5)按时按量服药。 医生签字:温宁 接诊日期:2013 年 08 月 23 日

填表说明
1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如 实反 映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2.就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导 计划等。


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