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校外住宿学生安全隐患排查记录表


校外住宿学生安全隐患排查记录表
年级: 班主任:

学生姓名 是否租房
住址 (具体组号)

性别 家长电话

家长姓名

房东姓名 房东电话 排查日期 年 月 日









房屋建筑

生活用水

照明用电

饮食器具

生活取暖 家长陪 同情况 房东监 管情况 学生本 房东签名 家长签名

人签名 排查教 师签名


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