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住 民 票 等 交 付 申 请 书


戸 籍 証 明 等 交 付 申 請 書
牛久市長 宛 ① どなたの証明が必要ですか?
平成 年 月 日

本籍
フリガナ

牛久市

筆頭者
(同一戸籍で左記以外の方の証明も必要な ときは名のみこの欄に記入してください。 )

氏 名
生年月日 明

?大? 昭?平 年 月 日生
) 市区町村に提出

※1ヶ月以内に戸籍の届出を 出生届?死亡届?婚姻届?転籍届?その他( された方はご記入ください。 届出日 月 日ころ

② どんな証明が必要ですか?
戸籍全部事項証明書(謄本) 戸籍全部事項証明書(謄本)
(450 円)

通 通 通 通 通 通

戸籍個人事項証明書(抄本) 戸籍個人事項証明書(抄本)
(450 円)

個人) □ 戸籍附票 ( □全部 □個人) 改製原戸籍附票 □ 改製原戸籍附票 (300 円) 戸籍記録事項証明書
(350 円)

通 通 通 通 通 通

除籍全部事項証明書(謄本) 除籍全部事項証明書(謄本) 改製原戸籍《昭和?平成》 (750 円) 改製原戸籍《昭和?平成》 除籍個人事項証明書(抄本) 除籍個人事項証明書(抄本) 項証明書 (750 円) 改製原戸籍《昭和?平成》 改製原戸籍《昭和?平成》 受理証明書 (350 円) 〔婚姻?出生? その他証明書 その他証明書 〔 〕

届出の 届出の記載事項証明書
(350 円)

身分証明書
(300 円)



不在籍不在住証明書 その他 その他の行政証明書(300 円) 死亡診断書の 死亡診断書の写し いみち〔 使いみち〔 〕

③ 窓口にこられた方はどちらさまですか?
本 人 住所 □本籍欄と同じ 本籍欄と

夫または妻 または妻 または孫 子または孫 父母または または祖父母 父母または祖父母

生年月日

年 ( )





氏名
電話 (本人申請の場合は氏名の記載不要)

その他 その他 (関係

住所


氏名
生年月日 電話 年 ( 月 ) 日
請 求 理 由

権限書類 委任状 戸籍謄本 社員証 資格証明書 登記事項証明書 その他 身分証明書 その他 ( )

行使? 権 行使? は 方 その他 その他

行のた 行のた の に提出



本人 の その他不 ) されま に 。 (戸籍

住 他( を受 たと は 1 曵)

) ( (

) 円以


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