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INPO人员绩效基础理论第5章-前瞻性的思维框架


INPO 人员绩效基础理论 目 录

第5章

前瞻性的思维框架 .................................... 2 任务展望 .................................................................................. 2 工作场所状况...

........................................................................ 3 进行任务展望:SAFER........................................................... 4 工前会 ...................................................................................... 7 进行工前会 .............................................................................. 7 工前会规模指南....................................................................... 8 工前会的常见缺点 ................................................................... 9 工后会 .................................................................................. 10

第1节 第2节 第3节 第4节 第5节 第6节 第7节 第8节

参考资料 ............................................................................................... 11



第5章

前瞻性的思维框架

人们不能可靠地发现造成错误的所有方式,考虑到错误的潜在后果 的就更少。人类对于危险估计不足,常常低估错误的后果和发生机率。 因此,需要一个逻辑、条理的手段(框架)来指导审核计划的工作,尤 其是对于安全具有关键性的活动。如同质疑的态度一样,这种思考(思 想)能够帮助人们更加可靠的抵御可能发生错误的情形和缺陷防御(前 瞻性的) 。前瞻性的思维框架(详述见下文)为个体抵御可能发生错误的 情形、潜在后果、和对于所分配的任务的关键步骤或阶段的缺陷防御, 提供了一个易于记忆的过程。 第1节 任务展望

任务展望,是一个旨在接触实体电厂设备之前,系统性地发现可能发 生错误的情形的思想框架。 通过预测可能发生错误的情形与其潜在后果, 工人们可以更加准确的确认安全地完成任务的防御措施。与工作模式迭 加的任务展望过程,清楚地阐述了其在预测和防止工作场所的积极错误 和风险行为方面的功能。一旦形成了思维惯性,这个框架会通过改善自 我检查方式的使用、质疑的态度和工作场所中的其它安全工作措施的作 用,来减少任务的不确定性。使用者不但可以发现错误陷阱,还可以制 定可能的修复方法和应急措施, 来防止一旦发生错误就可能发生的事件。



与事件的分析相对比,任务展望试图强调错误先兆、缺陷防御和可能 的初始行动之间的联系。如同操作经验,这个框架试图及时向适当人员 传达适当信息,以防止可能引起的事件的错误。 第2节 工作场所状况

组织方面的因素为人们在工作场所进行自我表现搭建了舞台。这是 人们展现绩效的关联条件——这是一套塑造工人行为的假定条件。这些 形成工作场所具体条件的因素——包括工人们本身——塑造了工人的行 为。如前所述,没有一成不变的工作。即使是一个工人已经多次做过一 项工作且在近期刚刚做过,微小的因素也会使每个任务具有其独有的特 性。这是由人类自身固有的局限性造成的。 为了减少事件的发生率,人们必须在对电厂发生影响之前,预料、 防止、抓住并修复错误。必须尽可能的避免出现错误。这要通过精确执 行预防错误的技术和避免有风险的做法来实施。展望任务、预见可能发 生错误的情形,以及回想有关任务以前发生的错误,能够提高对错误的 认识和预防具体错误。通过对情景的认识和质疑的态度,可以在出现不 利后果前抓住(发现并改正)错误。修复错误包括减轻或减少造成错误 后的后果。需彻底考虑到所有导致人类错误管理的途径,尤其是具有重 大风险的活动。鉴于我们短期记忆的固有局限性,需要一个结构性的框 架来引导此类思考。 任务展望的目的 . 任务展望的一个主要目 情景认识和质 疑的态度 的 ,是增加 对情景的 认识,尤 其是“ 正在 大多数事 故的发生,都是由于 不仅 进 行的”活 动。情景 认识是建 立在了 解关 忽略了适 当的注意,更是由于 忽略 键 参数、观 察了解系 统或设备 的状态 、工 了危险的存在 。 作 环境、团 队成员和 回忆电厂 的基础 知识 ——约翰 ·雷明顿 之 上的,制 定和保持 电厂状态 和任务 情景 健康与安全局 局长 精 确思维模 式的活动 。这种理 解引导 个人 英国 的 决定和行 动。情景 认识取决 于领导 对其 的重视程度,尤其是直接监督主管人员。建立警惕和明察秋毫的作风, 尤其是在工前会时这样做,将会提高对情景的认识和人员的质疑态度。 同样,提高人员情景认识的措施应当是经常性的鼓励,尤其来自主管人 员和经理的鼓励的重点。应当消除,尤其在与团队相关联工作中,对此 类行为的处罚或妨碍。


当人们在行动前具有远见时,情景的认识最为有效。远见是一个人 在进行一项具体行动前对其行为的意义和性质的理解所付出的关注程度 ——警惕性。换言之,个人在改变实体电厂的状态前,预见是否存在危 险和陷阱。在实体电厂进行工作前或在工作期间,发现或者预见人/机接 口上的潜在危险或错误陷阱。人们应当不仅考虑到“我的表现” ,也要考 虑电厂的运行性能。远见会使人们在接触电厂设备前,通过敏感到哪些 应当发生和哪些不应当发生,来大大提高质疑的态度——确保他们正确 充分地了解现状。如果某人的注意力仅对给定的行动或措施保持清醒, 而不是对整体的电厂或者系统,则这个人只是在无意识地按部就班地执 行程序,如同广为人知的“按手册烹饪”一样。通过经常性的提问和对 于现有工作状态的及时更新(后挡板或“暂停” ,可以鼓励加强对情景 ) 的认识。这些措施能够帮助经理和员工提高他们对于整体情景的领悟能 力。这主要是组织机构的文化的一个功能。 沉默时间 . 留些时间思考!进行独立的任务展望,并与工作团队进行工 前会,可以加强对情景的认识。在工前会之前,让人们有一段不受打扰 的时间来进行任务展望,有利于对工作中可能发生的危险和错误陷阱进 行独立的思考。这种了解能够促进在工前会中与团队成员进行关于错误 陷阱(或有可能发生错误的情景)及其潜在后果的建设性的对话。这在 关于防止错误的谈话中取得更大的意义。然而,任务展望需要一个结构 来引导其思考。象下面所述的 SAFER 等方法,对于预见任务过程中哪些 会出错有着重要的作用。

第3节

进行任务展望:SAFER



这一框架帮助用户打破旧的思维习惯,在筛选工作场所条件时鼓励 想象,以发现危险的情景。为了在一项工作中鉴别出特定的错误陷阱, 工人和主管人员应针对错误预兆分析工作场所条件的形式(也就是说,任 务要求、工作环境、个人能力和人的个性)。任务要求和工作环境的信息 从管理规程和通过实际深入工作场所就可以了解到。最好领受任务的工 人深入现场。关于个人的信息通过审查他或她的资格、经验、执行任务 的预备状态和个人动机。团队人员之间关系也应予以考虑。团队中的工 人、主管人员或许其它人之间的沟通程度取决于他们间的相互信任和他 们对人的易犯错误性的正确评价。坦诚的人际关系是工前会期间进行理 性对话和工作活动期间愿意相互指导和询问的关键。下列结构帮助工人 执行一项任务期间预测、防止、捕捉和改过错误。 1) 概括关键步骤. 规程中不是每一步同等重要, 特别当该项工作被判定 有重大风险的情况下。当涉及到电站设备时,旨在改变结构、系统或部 件状态的行动则具较高的优先权。许多这样的步骤被视为关键。例如, 一些步骤是不可挽回的;一旦采取了行动,相反行动不能恢复,例如像 反应堆快速停堆开关无意中启动。有些步骤变得很关键,那是因为人的 接触较频繁,意思是说出错的机会较多。某些步骤只有在瞬变或稳态状 态下可能较关键。 要视为关键步骤(或阶段性执行一项任务), 必须满足两 个条件: ? 电站设备、系统或部件或个人的安全完全取决于个人行为; ? 错误的后果对人员安全或设备是不可容忍的(不依赖何时认清后果)。 2) 预测可能发生错误的情景. 应用 TWIN 分析(见第 2 章)对工作场所进 行回顾就可能揭示任务中的易犯错误的步骤或活动。错误预兆的存在事 实,例如工作区,在采取关键步骤期间可能令人忧虑。某些错误预兆特 别有影响力,取决于采取行动的个人的实行方式。例如,分心、同时执 行任务、和疲劳极大地影响以技能为基础的绩效;思想倾向和混淆规程 影响以规则为基础的绩效;假设、第一时间执行任务、缺乏知识和经验 不足影响以知识为基础的绩效。过去在这些活动中出现什么样的错误? 从任务或工作历史记录中捕捉到错误可以使工人在未来执行相同的任务 有较好准备。 3) 预见后果 . 如果在关键步骤中确实发生了错误, 对实体电站设备会产 生什么样最坏后果?对人呢,可能会发生什么?应盛行不能容忍可能发 生错误情景的风气。如错误潜在的后果被认为很严重,该任务不应按当


前的计划继续进行。 4) 评估防御 . 从根本上说,防御应防止、捕捉或改过错误。这一阶段的 SAFER 是执行任务期间确定错误潜在后果的意外事件的最佳时间,而不 是最后时间。由于预防错误是依情况而定的,这一阶段需要从潜在错误、 以前所犯错误和在给定的任务中作最坏的打算的角度思考必需的防御。 为了防止出错或发生事件, 采取具体步骤时可在任务中实施额外的防御。 一旦出现不希望有的错误或后果时,工前会为确定改过方法提供了一个 机会。工人需要了解原任务何时变成一个不同的任务,例如预防性保养 转变成了故障检修的情况。 “三法则”值得考虑:工作开始前三件事情出 错,不要开始。如果一项工作中三件事情出错,停止。三法则基于研究 结果,研究表明人有心理极限,一次不能精确应对三个以上的问题,特 别在紧迫情况下。参与者应决定是否应继续进行既定的任务。 5) 回顾操作经验. 任务展望的前四个要素指明可能会发生什么。 这一步 骤指明在你的电站或在业界中发生了什么。操作经验帮助摈弃一切不会 出错的态度。发生了与本任务相关的什么事件?人们在以往如何在执行 这 项任务 时犯错 误?为 了佐证, 工前会 方便接 触操作 经验信 息吗 (“准 时”)?期望工人详细地回忆几个月或者也许几年前提供的训练中所学的 课程是不切合实际的。 因此, 电站应有效地利用操作经验信息工具(例如, 电站操作经验程序,Nuclear Network?和核动力运营协会(INPO)网址 ), 并且应具有系统性地向工人提供“及时”的相关操作经验信息的方法。 大多 数情况下 ,用于降 低一项特 S 概 括任务 安全 方面的 关键 步骤 定任务 中出错或发生 事故风险的额外 A 预测 可能 产生错 误的 情景 措施往 往是行政性的 ,例如额外的监 F 预 见后果 督,采 用特定的工作 场所防错技术或 E 评估 防御 者改进 规程或改善工 作辅助工具。意 R 回顾 操作 经验 外事件 应考虑防御功 能,提高个人和 电站改过错误能力,特别在关键步骤中规避事件发生的能力。有关错误 预兆不曾预料的存在、错误的发生或其它威胁应通过问题报告或工后会 反馈到管理部门。



第4节

工前会

实 现什么 和规避 什么 . 工前会帮 助涉及 的所 风 险的 关键要 求是 : 有人了解任务必须实现的范围(全景 )、极限和 (a) 潜 在的 损失 预防打措施、任务顺序和作用与责任。有效的 (b) 这 些损 失的重 要性 工 前 会 需要 进 行 一项 有 关一 项 具体 任 务 的理 (c) 这 些损 失的不 确定 性 性交谈 — 所有参与者之间的对话,让工人不 但对预期的实现目标作好准备,而且指出需要 弗 兰克 耶 茨 避免什么。 “避免” 对话应让工人警觉起来, “看 清”可能产生错误的情景,特别在关键步骤或 冒 险行 为 任务的关键阶段。不但针对偶尔执行或复杂的 任务,而且对所谓的常规工作应进行工前会。经验表明大多数事故发生 在常规作业中。鉴别问题的框架能力通过应用相关的操作经验 — 以前 如何犯错误 — 来提高。

第5节

进行工前会

对话 . 主管人以及工人往往认为每一个工人拥有分配任务必需的知识、 经验、准备状态和适当的动机。工人与主管之间的诚恳对话将揭示可导 致错误发生的细微的情况。很明显,有效的工前会应面对面进行。谈话 可能以循环的方式指出错误的预防。以这样的一种方式(例如 SAFER)重 新考虑任务的细节提供了一个澄清预期的事物和对假定和不实的风险感 性认识提出异议的机会。 传统地讲,一线主管主持工前会。许多电站通过指示一名领班技术 员或操作员进行“反向”工前会,主持讨论,而一线主管人起一个服务 员的作用。这种方法促进了工人在为任务作准备时的参与性。 一些电站采用了一种结束工前会前提出最后一个问题的作法。有代 表性的是主管人会问: “你们准备好了正确无误地做好这项工作吗?”该 问题刺激工人更谨慎地承认开始工作前他们考虑到了可能会使他们犯错 的因素。 假定 . 对假定应提出质疑,以发现对待任务的不正确的态度和不准确的 思维模式。不准确的思维模式助长错误假定,可能会导致出错和严重误 解真正的设备、系统和电站的状况。改善人对情况的警觉性和对活动持 怀疑态度可最大限度地减少假定,降低不确定因素。对假定提出质疑促


进思维模式。同样,思考可能会发生什么,特别是最坏情况,将有助一 线工人沟通更明确和在实际执行各项任务要素时更审慎。工人和主管人 员关切的是“什么是对的” ,不是“谁是对的” 。 工作计划修改. 工人继续执行任务前修改工作计划是很有必要的,这可 最大限度地降低出错和发生事件的机会。工前会前进行的和工前会期间 回顾的任务展望有助于工人和主管人员更明了安全裕度、防止错误的必 要的预防措施和潜在后果的意外事件。一项工作内置着一些错误陷阱并 不表示工作不能安全进行。如果特定的错误预兆不能排除,则将适当的 防御措施纳入工作计划中。中止计划的标准必须明确定义,特别是对于 风险较大的任务。最终的选择是鉴于目前的工作场所的条件,不进行这 样的工作。 第6节 工前会规模指南

每项活动并不需要进行广泛的工前会。任务有简有繁、有重复性也 有偶然性,有低风险也有高风险。应用这些因素,下一页中的表提供了 有关待进行的工前会深度的指南。即使在简单的任务中也有差别。然而, 一 项 工作 前的 简 要说 明应 详尽 到 何种 程度 ?简 单 任务 是一 项与 电 站设 备、仪表指示或其它个人的相互作用涉及较少的,时间紧迫性不强的任 务。重复性任务是涉及重复动作的任务。复杂任务是涉及与电站设备、 仪表指示、附加程序和其它个人或团队成员多重相互作用的任务。一些 系统或设备的响应可能是隐蔽的,难于预测。通常,时间性与这类任务 关联,在一个较短的时间框内相互作用的次数越多,出错的机会越大。 偶然活动涉及难得实施的进程,甚至是被现有的正常或异常程序掩盖(例 如,长时间停机或任何停机后涉及系统、设备或与堆芯、反应性控制或 反应堆保护相关的程序有重大变化的电站设备启动)。低风险是出现错误 的情况下只涉及对设备或者人员较少的或者没有后果。高风险任务是在 安全和设备 的稳定性方面 (特别是关于 风险概率评估指南 )和一旦 发生错 误时在对人员安全出现的潜在后果方面具有重大风险的任务。不管任务 是简单还是复杂,对于管理部门来说认识到哪一项重大风险活动也应列 为易于出错活动非常重要。易于出错活动是具有出错记录的或在工作场 所呈现出错误预兆并且接受任务的个人特别易出错的活动。 简单 /重复性和低风险. 如果一项任务简单, 风险低,则至少受命此任务 的个人在接触电站设备前应由他或她自己在心理导演 SAFER,记住大多


数事故出自常规的任务。根据主管人的判断,工前会可以包括与工人的 对话。不管任务复杂性或风险程度,任务展望得进行。可应用 SAFER, 让人员对错误陷阱和人为错误的潜在后果警觉起来。即使没有进行工前 会,无论什么活动,单一个人可以考虑透彻 SAFER 提出的一系列问题。 简单 /重复和高风险. 一些电站已经制定了工前会形式, 任务特定的信息 已制成文件。这些内容形式适合于那个特定日期上特定活动的任务、工 作场所和工人因素。 复杂 /偶然和低风险. 对这类活动可使用一般的工前会检查表。 不过, 采 用的工前会应考虑到特定的任务和接受任务的个人特有的条件。 复杂 /偶然和高风险 . 这些活动属于偶然执行的任务类或 SOER 91-1 – “偶然执行试验或活动的实施” - 中为此提供指南的活动事件类型。这 类活动,会大大降低核电站的安全等级。考虑到高风险的活动,那些将 电站设备置于异常配置的活动需要复杂的协调或组织,或者涉及对电站 部件、操作程序或试验方法的重大变化。
低 风险 简 单或 重复 SAFER 对话 高 风险 预 定 的 工 前 会 形 式, 加 上 SAFER 复 杂或 偶然 一 般 工 作 前 简 要 说明 偶 尔 执 行 的 试 验 或活 检 查表 加 SAFER 动 加上 SAFER

第7节

工前会的常见缺点

在美国核动力运行协会对核电站的评估中,观察到了无效工前会中 的或与之相关下列情形: ? 应用一般的,而不是特指的情况; ? 对错误陷阱、 可能的后果和各个关键步骤应需予以的防御没有进行讨 论; ? 防 错技术 或其它防 御措施 不适用 任务的 特定要求 或没有 做到量 体裁 衣; ? 简要说明如同独白,其他人没有积极参加; ? 对进行工前会没有计划,没有给工人留下时间准备; ? 主要参与者没有到场参加简要说明; ? 主管人同时负责进行多个工前会; ? 没有考虑任务的范围或何时原来的任务已变成“新”任务;


? ?

工前会使用一张涉及几百个项目的检查表; 在一个分心的场所进行。

第8节

工后会

通过工后会的反馈为管理部门提供了针对任务执行的重要的和最新 的信息来源。这种信息可用来改进工作的组织、增加生产率,和帮助鉴 别加强防错误和防事故能力或消除任务中内含的错误预兆的机会。 工后会是一个从工人中收集有关工作信息的简单、明了和毫不费力 的方法,根据完成工作的复杂性不同应只持续几分钟。主管人不必带领 讨论,工人可以负责这项活动,连同相关文书资料向主管人提供讨论结 果。如有必要,提交问题报告。这些信息反过来予以确认,如合适的话, 纳入修正的行动规程中,支持未来的工作执行。为了强化反馈信息的沟 通,将如何他们做出反馈的情况通知工作人员。例如,一个发电站将提 交的意见和他们的解决方案发布在一个例行更新的内连网的网页上。工 后会与操作经验的目的相似, 是试图将正确的信息及时提供给正确的人, 以免下次操作时出错和最终防止事故的发生。在这儿正确的人是责任经 理。 一 些通 用的反 馈问题 . 各个 个人可 通过自 问下列相 似的问 题来回 顾他 们的表现,以鉴别出有缺陷的防御、错误预兆和操作规程上的薄弱环节, 供管理阶层解决。 ? 有无异常之事?任务是否以预期的结果完成? ? 规程(或工作包)是否准确?将来是否应按这这种方式执行任务? ? 执行任务时出现什么样的具体错误(只针对倾向性的)?什么样的工作 场所条件与错误、防御缺陷或相近差错相关? ? 计划和日程是否是降低潜在人为错误的最佳安排? ? 工作场所的资源和信息是否足够? ? 工作训练是否恰当和有效? ? 作业规程是否高效得体? ? 本工作中吸取的教训是否应记录和传授给其它人? ? 监督是否在需要时提供了所需的支持和适当的指导? PAOWF EPRI 开发了一种反馈方法, 被称为 PAOWF(发音为 “payoff” ) ——组织与工作场所前摄评估。PAOWF 是一种软件工具,通过从一线工
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人和主管人员中获取潜在问题区的等级评估工作场所条件。 PAOWF 在确 定影响人员绩效的组织和工作场所因素方面帮助效用管理。它通过帮助 电站鉴别与人为错误原因和工人和主管层的低效率相关的潜在问题来达 到这一目的。基于浏览器的软件系统可在电站的内连网上运行。

参考资料
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