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危重患者人工气道的管理


危重患者人工气道的管理

重症医学科

主要内容
一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防

一、概述
自然气道:自然气道有发音、湿润、防 止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道:为保证气道通畅而在生理气 道与空气

或其他气源之间建立的有效连接。

人工气道对患者有多种不良影响

自然气道
正常情况下,咽、喉、声带、 气道及隆突通过生理反射(主要 为迷走神经反射)对呼吸道发挥 保护作用。依次存在咽反射(恶 心和吞咽反射)、喉反射(声门 关闭及会厌覆盖声门)、气管反 射(异物或分泌物刺激气道引起 咳嗽)及隆突反射(隆突受到刺 激而引发的强烈咳嗽)。

人工气道
人工气道:为保证气道通畅而在生理气道与 空气或其他气源之间建立的有效连接。 气管切开 喉罩 气管插管

人工气道对患者有哪些不良影响
1.破坏呼吸道的的正常防御机制
正常情况下,机体通过上呼吸道的防 御机制(湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及 杀菌等),防止细菌进入下呼吸道,使下 呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立, 跨过了上呼吸道,使下呼吸道直接与外界 相通,结果使气管支气管树易受细菌感染, 易患肺部感染。

人工气道对患者有哪些不良影响
2.抑制正常咳嗽反射 气管插管导管经过声门,使声带不 能有效关闭,而气管切开套管的气体通 道又不经过声门,结果使机体咳嗽反射 受到影响,患者不能有效咳嗽。其后果 是分泌物在大气道潴留,误吸的分泌物 也不能有效排除,极易发生肺部感染和 呼吸道梗阻。

人工气道对患者有哪些不良影响
3.影响患者的语言交流 带有气管插管导管或气管切开套管 的患者均不能发声,影响语言交流,常 使患者感到孤独和恐惧。在ICU的特殊 环境下尤为如此,应引起医生的注意。 可采用写字板等方式让患者进行有效交 流。

人工气道对患者有哪些不良影响
4.患者的自尊受到影响
对于神志清醒的患者,人工气道的建 立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子” 呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、 不能说话等均使患者感到难堪。帮助患者 建立自信是很必要的。

人工气道应用过程中存在各种问题
1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎 7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染

人工气道管理的重要性
所以,在危重患者的治疗中,人工 气道的管理是极其重要的。 人工气道的管理包括: 人工气道的建立 ----与医生相关 人工气道的维护 ----与护士相关

人工气道管理(维护)内容
人工气道导管的护理 人工气道气囊的管理 气道内分泌物的吸引 人工气道的湿化 院内感染的预防

二、人工气道导管的护理
气管插管导管的护理

气管切开导管的护理

气管插管导管的护理
气管导管的位置
成人一般为22±2㎝(左右支 气管分叉即隆突上1-2㎝)。

气管插管的固定:
备两条长30cm、宽1.5cm的胶 布。用一条胶布的一端固定在一侧 颊部,绕气管导管一周,将气管导 管靠向口腔的一侧,再同绕牙垫一 周,固定在另一颊部.

气管切开的护理
1、密切观察伤口有无渗血、渗液,观察伤口 周围有无皮下气肿、感染等并发症。 2、伤口须每日换药1次。 3、金属套管每2-4周更换一次,内套管每日更 换,一次性套管应每月更换一次。 4、每班交接固定系带的松紧度,以一指为宜, 如系带被污染要及时予以更换。 5、每日作口腔护理2次。

气管切开导管的固定
气管切开造口置管的固定:准备两 根寸带(五裂绷带),一长一短,分别 固定于套管的两侧,将长的一根绕过颈 部,在颈部左侧或右侧打一死结,系带 松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打 活结,以免自行松开,套管固定不牢而 脱出。

意外拔管的处置
气管插管 8㎝内:吸净口鼻及气囊上的滞留物,放气 囊 ,送回原来深度 。 ﹥8㎝ :气囊放气 ,拔管 , 鼻导管或面罩 给氧。观察病情变化 , 必要时重新插入。 气管切开 48小时内,耳科医生处理 。 窦道形成后,吸痰,放气囊,重新插回导 管,重新固 定。

意外拔管的预防对策
加强沟通 合理使用镇静剂 恰当的插管固 定

加强业务学习

对策

有效的肢体约束

合理的人员安排
适时拔管撤机

规范护理操作

三、人工气道气囊的管理
气囊的作用: 1、机械通气时,保证潮气量; 2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸; 3、协助气管导管的固定。

气囊应该充气多少
气管壁内的动脉压为30—35cmH2O 静脉压为18—20cmH2O
淋巴管压为5—8cmH2O 可推测当气囊压 超过淋巴管压时,可引起淋巴回流受阻,局 部粘膜水肿。

超过静脉压,静脉回流受阻,局部淤血。
超过动脉压并持续一段时间,局部缺血性 坏死而出现气道并发症。

气囊应该充气多少
因此,必须注意调整气囊压力,避免 压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与 气管之间出现间隙。理想的气囊压力为有

效封闭气囊与气管间隙的最小压力, 常常称为“最小封闭压力(MOP)”。
正压通气时吸气未,即气道压力最高、气管 内径最大时,能够有效封闭气道的最小压力 为 MOP 。 相 应 的 容 积 为 “ 最 小 封 闭 容 积 (MOV)”。

气囊应该充气多少
经常采用最小闭合容量技术(minimal

occluding volume technique,MOV)
方法:将听诊器置于患者气管处向气囊内注气, 直到听不到漏气声为止,抽出0.5ml气体,可闻 及少量漏气声,再注气,直到再吸气时听不到 漏声为止 优点:可减小气囊对气管壁的损伤,不易发生 误吸,不影响潮气量。

气囊是否需要定期放气
以往认为,气囊常规定时放气-充气, 其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜 损伤。 目前认为,气囊定时放气是不需要的。 其原因主要基于以下几点

气囊是否需要定期放气
1、气囊放气后,1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也 难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。 2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留,放 气囊增加了误吸的可能性。 3、目前用的插管、套管为高容低压气囊,对气管粘膜 的损伤小。 4、对于机械通气时的危重患者,气囊放气将导致肺泡 通气不足,引起循环波动。因此为重患者往往不能 耐受气囊放气。

如何清除气囊上滞留物
在气管插管给予通气 治疗的整个过程中,气囊 上的滞留物存在于声门与 气囊之间的这一死腔内, 是微生物繁殖的良好培养 基,且多为抗生素筛选的 耐药菌。气囊放气后,含 有细菌的滞留物容易流至 下呼吸道导致呛咳、窒息 及感染。

如何清除气囊上滞留物
气流冲击法 在气囊放气的同时,通过呼吸 机或手动皮囊经人工气道给予较大 的潮气量,在塌陷的气囊周围形成 正压,将滞留物冲到口腔,从而达 到清除气囊上分泌物, 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管, 放置的背侧气囊上缘并固定,与气 管套管并行引出体外,可接负压吸 引装置持续吸引分泌物

四、人工气道内分泌物的吸引
气道负压吸引的操作步骤 吸痰时机的掌握 非定时性吸痰技术 吸痰管的选择 吸痰的方式 密闭式吸痰的优越性

气道负压吸引的操作步骤
1、注意无菌操作,包括拿吸痰管时应戴 无菌手套,使用无菌的吸痰管,应用无菌的 冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰 管再抽吸气道。 2、吸痰前必须预充氧,使体内获得氧储 备。接受机械通气的患者,可通过吸入纯氧 3~5min达到预充氧的目的。充分的预充氧可 避免发生低氧血症。

气道负压吸引的操作步骤
3、吸痰管插到气管插管导管远端前,不 能带负压,以免过度抽吸肺内气体,引起肺 萎陷。 4、插入吸痰管过程中,如感到有阻力, 则应将管子略退1~2cm,以免引起支气管过度 嵌顿和损伤。 5、在吸痰管逐渐退出的过程中,打开负 压吸痰,抽吸时应旋转吸痰管,并间断使用 负压,可减少黏膜损伤,且抽吸更为有效。

气道负压吸引的操作步骤
6、吸痰管在气道内的时间不应>10~15s, 而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应 >20s。 7、抽吸期间应密切注意心电监测,一 旦出现心律失常或呼吸窘迫,就立即停止抽 吸,并吸入纯氧。 8、气道抽吸后,可使用同一吸痰管抽 吸口、鼻、咽腔。

吸痰时机的掌握
以前常规一小时或两小时定时吸痰, 多数可造成病人的气道损伤,现在多采用 非定时性吸痰技术

如何判断病人是否需要吸痰 ?

非定时性吸痰技术
? 病人出现呛咳,有痰液的回动等明显指征。 ? 上机病人排除管路扭曲等各种因素外,气道 压力增高、峰压报警,根据波形判断。 ? 双肺听诊时有痰鸣音存在。 ? SPO2下降(肺功能正常时SPO2大于95%,老 年肺病时,SPO2大于88%) ? 需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背,充分吸 痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。

吸痰管的选择
? 吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2, 若过粗产生的负压过大,可造成肺内负压, 使肺泡陷闭;若过细,则吸痰不畅。 ? 吸痰管长度应在45-60cm,有1-2个侧空为 宜。7mm的气管插管应选择12Fr,8mm的应 选择14Fr。

吸痰的方式
? 开放式吸痰 ? 密闭式吸痰 ? 纤支镜下吸痰

连接吸引器 T型套管
接人工气道

负压控制钮

接呼吸机

注水孔

冲水孔

吸 痰 管 及 薄 膜 防 护 套

密闭式吸痰的优越性
? 有利于感染的控制 ? 减 少 肺 容 量 的下 降 ? 维 持 较 好 的 氧 合状 态 ? 保持血流动力学相对稳定 ?提 高 了 工 作 效 率

密闭式吸痰的优越性
有利于感染的控制
密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及 减少交叉感染方面的优势毋庸置疑,尤其是在 特殊感染的患者救护中 密闭式吸痰可避免吸痰过程中人为因素造 成的污染降低肺部感染率

密闭式吸痰的优越性
减少肺容量的下降
密闭式吸痰避免了因中断机械通气而造成
的肺容量下降和肺泡塌陷引起的严重通气-血流 比例失调,克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力, 减少了肺组织的再损伤,特别在ARDS患者救治中 有重要的临床意义。

密闭式吸痰的优越性
维持较好的氧合状态
相关研究表明,各种吸痰方式都能引起缺氧,特别 是开放 式吸痰可造成PO2、SaO2显著下降,而密闭式

吸痰没有中断氧供,不但能较好维持氧 合,且吸痰 后血气指标更容易恢复到基线水平,所需时间为开放 式的33%-40%

密闭式吸痰的优越性
保持血流动力学相对稳定
缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应,而心 肌需氧量最大,对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰 保存了肺容量,促进了肺泡扩张,因此能够维持 较好的氧合状态,改善心肌缺氧所引起的反射性 心率增快和血压升高。

密闭式吸痰的优越性
提高了工作效率
与开放式吸痰相比,密闭式吸痰减少了 打开一次性吸痰管,断开与呼吸机相连接, 重新接呼吸机的操作步骤,操作过程明显 缩短,节省了护理时间,提高了工作效率。

开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较

方 时


间 较长

开放式吸痰
短暂

密闭式吸痰
患者持续机械通气 能确切吸痰深度,可减少气道粘 膜损伤及定位痰液多的部位行彻 底吸痰 不造成空气污染,且能避免吸痰 引起的交叉感染

式 患者暂停机械通气

吸痰效果 不能很好把握吸痰管、插 入深度,易造成气道粘膜 损伤及吸痰不彻底 污染程度 产生大量含菌微粒,污染 各种物品表面易造成空气 污染和交叉感染

耐受程度 不易耐受,易烦躁,容易 引起胸闷,气急,剧烈呛 咳及呼吸困难等表现
心 率 增快,易因暂停脱机缺氧 致使心律失常

易耐受,稍烦躁,无明显胸闷气 促及呼吸困难,有呛咳
增快,不会因脱机缺氧致使心律 失常

纤维支气管镜吸痰

五、人工气道的湿化
? 为什么要湿化?
保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的

? 方法:
1、加热湿化

2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用

吸入气湿化

正常的湿化机制

温度-37℃ 湿度-100 %
含水量-44mg/L气体

正常的湿化机制
正常的上呼吸道粘膜有加温,加湿,滤 过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只 有保持湿润,维持分泌物的适当粘度,才 能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功 能和防御功能。建立人工气道后,呼吸道 加温,加湿丧失,纤毛运动功能减弱,造 成分泌物排除不畅。因此,做好气道湿化 是所有人工气道护理的关键。

气道湿化的重要性
气体湿化不足可以引 起: ? 破坏气道纤毛和粘液 腺 ? 假复层柱状上皮和立 方上皮的破坏和扁平 化 ? 基膜破坏 ? 气管、支气管粘膜细 胞膜和细胞质变性

理想的湿度下, 经由健康的黏膜 纤毛清运系统移 除细菌.

湿度严重不足下, 细菌陷入已受损 黏膜纤毛清运系 统.

湿化的实现
? 湿化器(加热、非加热) ? 热湿交换器(HME) ? 雾化 ? 气管内滴注

加热湿化器
将无菌水加热,产生水蒸汽,与吸入气体进行 混合,从而达到对吸入气体进行加温、加湿 的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽 发生器,其湿化效率受到吸入气的量、气水 接触面积和接触时间、水温等因素的影响。

非加热湿化器 (鼓泡式)

雾化加湿
利用射流原理将水 滴撞击成微小颗粒,悬 浮在吸入气流中一起进 入气道而达湿化气道的 目的。与加热蒸汽湿化 相比,雾化产生的雾滴 不同于蒸汽,水蒸汽受 到温度的限制,而雾滴 则与温度无关,颗粒越 多,密度越大。

热湿交换器(人工鼻)
通过呼出气体中的热 量和水份,对吸入气体进 行加热和加湿,因此在一 定程度上能对吸入气体进 行加温和湿化,减少呼吸 道失水。 不适于痰多、粘或 气道有出血的病人

湿化液选择
湿化液的种类有:
? 无菌注射用水:低渗,保持呼吸道粘膜纤毛功能, 主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 ? 生理盐水:等渗,维持纤毛功能,较常用。但水份 蒸发后在局部形成高盐环境,加重对局部的刺激和 使气道粘膜失水,所以国外已不将作为常规滴药。 ? 0.45%氯化钠:低渗,失水后接近等渗,局部刺激 性小,现较常用。 ? 1.25%碳酸氢钠:具有皂化功能,使局部形成弱碱 性,可以软化痰痂,时痰液变稀薄,湿化效果可靠

气管内滴注
气道内滴注液体:不科学,但广泛应用
1、短期内脱机可用,长期带管脱机效果差, 2、建议用T管接湿化器(含氧气)装置进行 3、临时可用2-3%苏打水清洁导管内壁,滴入盐 水浓度0.45%左右,≤0.2ml/min速度滴入 4、5%苏打水只在真菌感染者局部用,哮喘病人注 意高渗问题

六、院内感染与VAP
强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌 可伸缩万向接头的应用

强调洗手!!

多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播,医护人员 的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、 检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~ 105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病 原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细 菌进入下呼吸道引起VAP。 尤其是不动杆菌属,一般的洗手液 和肥皂不能清除

体 位---常规半卧位
? 误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因

? 仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险 因素,平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。 ? 半卧位及体位改变可减少反流,促进分泌物从气管 经口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,从而有效 地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的 发生率从仰卧位的38%降低到8% ? 改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右 侧30°→45°,在左右侧位时床头仍抬高30°), 改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°

保持气囊合适压力
预防VAP 循证医学建议 气囊压力不足将使VAP的风险增加4-6倍 建议:气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O,从而 预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

清除气囊上滞留物
气流冲击法 在气囊放气的同时,通过呼吸 机或手动皮囊经人工气道给予较大 的潮气量,在塌陷的气囊周围形成 正压,将滞留物冲到口腔,从而达 到清除气囊上分泌物, 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管, 放置的背侧气囊上缘并固定,与气 管套管并行引出体外,可接负压吸 引装置持续吸引分泌物

加强口腔护理
做好评估、沟通:反复检查病 人的约束情况,确认气囊无漏气、 气道封闭良好,查看好气管导管距 门齿的刻度,方可操作。 两人同时操作,一人按所需刻 度固定好导管并吸净口腔内分泌物, 之后将吸引器至于口边备用。 另一人按常规做口腔护理,做好一 侧后将导管移至对侧同法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。 口腔护理至少每日2次

呼吸机管路的消毒灭菌
加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。 呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细 菌培养阳性率达86.7%,因此加强呼吸环路的 消毒管理可降低VAP的发生率 研究发现,7天或更长时间更换1次呼吸 机管道并不增加VAP的发生率,反而减少其发 生率;故目前认为呼吸机管道可以7天更换1 次。

可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用
万向接头中横管长 约10cm,竖管约5-6cm, 竖管一端直接与气切套 管口相接,另一端接氧 气。

可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用
优点: 1、利用万向接头给氧,在万向接头管的进 气端是处于密闭状态,可以减少氧的丢失,增 加进气端局部氧浓度,间接提高氧分压,从而 也相对降低中心供氧端的氧耗。 2、减少污染,常规用盐水纱布覆盖在气切 套管处,一是更换比较麻烦,另外一旦处理不 及时气切管口会暴露在空气中而容易污染,还 可以避免痰液的直接喷出。

小 结
建立人工气道是纠正患者的缺氧状 态、改善通气功能、治疗呼吸衰竭的重要 手段。但人工气道毕竟是非生理性的,它 破坏了呼吸道的的正常机制,而且人工气 道应用过程中会存在各种并发症。所以加 强人工气道的管理是危重症患者治疗中不 可或缺的重要措施。


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