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中草药抗肺纤维化作用机制的研究


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职业与健康  2010 年 1 月第 26 卷第 1 期  Occup and Health Vol 26 No. 1 Jan 2010 .

中草药抗肺纤维化作用机制的研究
王雪涛 ,刘丽华 WAN G X ue2tao, L IU L i2hua
1  中医病名 2  病因病机

【 综述



关键词   中草药 ; 抗肺纤维化 ; 作用机制 中国图书资料分类号 : R256. 1       文献标识码 : B       文章编号 : 1004 - 1257 (2010) 01 - 0084 - 02    肺纤维化是一种原因不明的以弥漫性肺泡炎和肺泡结构 紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病 。根据其致病原因 的不同 ,大致可分为继发性肺纤维化 ( secondary pulmonary fibro2 sis, SPF )和特发性肺纤维化 ( idiopathic pul onary fibrosis, IPF ) m 中医学对肺 纤维 化 的 描 述 散 见 于“ 嗽 ”“ 气 ”“ 咳 、短 、喘 证 ” 肺胀 ” 、 “ 等篇章中 ,关于以“ 肺痿 ” 还是“ 肺痹 ” 作为本病的 中医病名一直有较大分歧 。曹世宏教授认为肺纤维化属“ 肺 痿” 范畴 ,病机多为肺燥津伤或肺气虚冷 ,津气亏损 ,失于濡养 , 以致肺叶枯萎 [ 2 ] 。崔红生 [ 3 ]从络病理论出发 ,明确指出肺纤维 化特别是继发性应归于“ 肺痹 ” 范畴 ,肺为邪痹 ,气血不通 ,络脉 瘀阻 ,并存在着由肺痹 — 肺痿的临床演变过程 , 肺纤维化病程 日久 ,肺叶萎弱不用 , 气血不充 , 络虚不荣 , 则可属“ 肺痿 ” 。其 实 ,“ 肺痹 ” 肺痿 ” 与“ 均可作为肺间质纤维化的中医病名诊断 , 肺痹言肺为邪痹 ,气血不通 , 络脉瘀阻 , 从邪实而言 ; 肺痿言肺 之萎弱不用 ,气血不充 ,络虚不荣 ,从本虚而言 。二者反映了肺 纤维化发生发展的不同时期阶段的病机特点 ,但肺痹与肺痿在 一定条件下又可相互影响 , 互患为病 。一般来说 , 肺纤维化存 在着由肺痹 — 肺痿的临床演变过程 , 即因实致虚 。但“ 至虚之 处 ,便是留邪之地 ”肺痿病变又常见到肺络痹阻之征 , 即因虚 , 致实 。总之 ,肺纤维化常可见到痹中有痿 (因实致虚 ) , 痿中有 痹 (因虚致实 )的复杂病理状态 ,即“ 病变轻重不一 ,新老病变并 存” 。故临证当正确处理二者之间的辩证关系 , 详审肺痹与肺 痿之虚实主次 、 轻重缓急 ,如此方可圆机活法 ,取效上佳 。 肺纤维化的病机较为复杂 , 难以用单一病机来阐释 , 在不 同的病理阶段 ,本病所表现出来的病机也不尽相同 。在疾病早 期 ,本病临床症状多表现为刺激性干咳或有少量黏痰 。多伴关 节疼痛 、 低热 、 乏力 , 究其病机以痰 、 、 、 密 热 毒等阻滞肺络最为 常见 ,起病急骤 ,病程较短 ,中医辨证多属实证 。随着病情的进 展 ,肺络不通 ,肺气受损 , 患者会表现出由实致虚 , 虚实夹杂的 病理特点 ,此为慢性迁延期 。在疾病晚期 , 由于病情缠绵不愈 , 肺气进一步虚损 ,并可由气及血 ,由肺及肾 ,在病机上以气血亏 虚 ,络虚不荣为主 , 络脉痹阻厨时存在 , 以虚为主 , 虚实夹杂 。 由此可见 ,在本病不同的病理阶段存在着不同的病机 , 因此治 疗原则和方法也不同 [ 4 ] 。 本病发病原因种类繁多 , 病理演变错综复杂 , 病理性质虚 实并见 ,对病因病机阐释见仁见智 , 下面简要介绍有代表性的 几种观点 。 杨超等 [ 5 ]认为其病机特点为本虚标实证 ,本虚以肺肾气阴

两大类 。本病病因及发病机制尚不十分明确 ,临床主要表现为 咳嗽咳痰 、 进行性呼吸困难 、 发绀 、 杵状指等 , 一般预后较差 。 根据临床表现中医将其归为“ 咳嗽 ” 肺痿 ” 肺胀 ” 肺痹 ” 、 “ 、 “ 、 “ 等范畴中 。近年来 ,西医学者提出了以肺泡上皮和成纤维细胞 为主要治疗靶点的抗纤维化治疗 、 基因治疗及肺移植等新方 法、 新技术 ,但上述治疗手段很多还处于研究观察阶段 ,疗效尚 不能肯定 [ 1 ] 。因此 ,以中医中药或中西医结合方法防治本病已 经成为呼吸学界关注的新热点 。

基金项目 : 尘肺治疗基金会 2008 - 04 逐瘀汤 、 丹参饮合二陈汤加减 ; ③ 该病发展至晚期 , 主要为肺肾 作者简介 : 王雪涛 ,女 ,主任药师 ,主要从事尘肺病药物研究工作 。 [ 11 ] 将本病辨证分 作者单位 : 国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究所 ,北京市 102308 气虚型 ,以平喘固本汤及补肺汤加减 。孟磊等

Study on Anti2 pulmonary Fibrosis M echanis of Chinese Herbal M edicine m

两虚为主 ,标实指痰瘀蕴肺 ,而本虚为发病的关键 , 这一观点也 为学者公认 。张天嵩 [ 6 ] 认为肺肾亏虚为发病之本 , 因肺主行 水 ,肺气亏损 ,津气散布失调 ,潴为痰饮 。又肺主治节 ,朝百脉 , 肺气虚损则肺中之血凝而留止 ,产生瘀血 。痰浊瘀血既是病理 产物又是病情加重因素 ,而外邪侵袭是疾病恶化的因果 。杨和 春 [ 7 ]指出肺纤维化可以用上盛下虚来概括病机 。上盛下虚病 位主要在肺与肾 ,涉及到脾 ,病机重点在虚和痰两方面 ,可表现 为阴虚痰热 、 阴虚痰浊等证候 。王海彤等 [ 8 ]根据临床表现以进 行性的呼吸困难为主症 ,指出该病病位在肺 ,而与多脏有关 ,尤 以肺肾更为主要 。病机总以虚瘀为关键 , 可向寒热两方面转 化 。陈玉柱认为粉尘“ 燥毒 ” 劫伤肺阴 , 粉尘燥毒郁阻肺内 , 损 伤肺络 ,造成肺内气滞血瘀 , 络脉郁阻 ; 且燥毒灼津为痰 , 血瘀 也造成津停为痰 ,痰瘀互相加重 ,阻于肺脏之内 , 肺气宣降日渐 困难 。粉尘毒热闭郁 , 气郁化火 , 风火相煽 , 流窜全身 , 毒害其 他脏器和组织 。而外邪侵袭 ,肺失宣降 ,久病及肾 ,肺肾两虚 。
3  辨证分型论治

刘伟 [ 9 ]根据本病的主要病机和临床表现 , 将该病分为 4

型: ① 干咳无痰或神疲畏风者为肺气虚弱型 ,治宜补益肺气 ,宣 肺定喘止嗽 , 药用黄芩 、 防风 、 太子参等 。 ②久咳不愈气短无 力 ,干咳无痰或少痰 , 口干咽燥 , 偶有咯血者为气阴两虚 , 气滞 血瘀型 ,治宜益气养阴 , 行气活血 , 药用沙参 、 太子参 、 黄芪等 。 ③ 咳嗽日久胸中满闷 、 消瘦 、 下肢水肿 、 形寒肢冷 、 小便清长者 为脾肾阳虚 、 气血凝滞型 , 治宜温里助阳 、 活血化瘀 , 药用金银 花、 黄芪 、 款冬花等 。 ④五心烦热 、 面色晦暗 、 唇舌发绀 、 杵状 指、 肝肿大 、 颈静脉充盈等症状为阴阳俱虚的表现 , 治宜阴阳双 补、 活血化瘀 、 定喘止咳 ,药用补骨脂 、 熟附子 、 生地黄等 。通过 临床应用 ,发现该种分型方法对改善症状和体征疗效明显 。孔 祥文 [ 10 ]从该病的整个病程着眼 ,将其分为 3 型 : ① 早期急性起 病多表现为痰热郁肺型 , 此时治予泻肺化痰平喘 , 给予桑白皮 汤加鱼腥草 、 瓜蒌皮 、 射干 、 葶苈子等 ; ②痰瘀互结型为慢性起 病的 IPF的一个过渡过程 ,治宜活血通络 、 平喘化痰 , 方用血府

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为 8 型 ,治疗上在将活血祛瘀贯通全程的基础上 , 再进行以下 治疗 : ① 寒邪闭肺证佐以散寒宣肺 ,药用川芎 、 姜黄 、 丹参等 ; ② 痰热遏肺型佐以清泻痰热 , 药用赤勺 、 丹参 、 郁金等 ; ③痰浊壅 肺型佐以化痰降逆 , 药用川芎 、 丹参 、 毛冬青等 ; ④心肺气虚型 佐以补益心肺 ,药用当归 、 川芎 、 赤勺等 ; ⑤气阴两亏型佐以益 气养阴 ,药用沙参 、 麦冬 、 甘草等 ; ⑥ 脾肾阳虚型佐以温阳利水 , 药用赤勺 、 川芎 、 丹参等 ; ⑦ 肺肾两虚型佐以补肺纳肾 , 药用桃 仁、 川芎 、 水蛭等 ; ⑧ 阴阳两虚型佐以回阳救逆 ,药用丹参 、 赤勺 等 。金鸿斌等 [ 12 ]按病程分期辨证治疗肺间质纤维化 18 例 , 取 得满意疗效 。早期辨证为风燥伤肺 , 方以桑杏汤加减 ; 中期辨 证为气阴两伤 ,方选保真汤加减 ; 晚期辨证为痰热郁肺 ,以桑白 皮汤加减 。孔祥文 [ 13 ]将 IPF 归纳分型为 : 痰热郁肺型 , 以急性 呼吸道感染为首发症状 , 治以泻肺化痰平喘 , 以桑白皮汤加鱼 腥草 、 栝楼皮 、 射干 、 葶苈子 ; 痰瘀互结型为慢性起病的 IPF的过 渡过程 ,治以活血通络 、 平喘化痰 , 方用血府逐瘀汤 、 丹参饮合 二陈汤加减 ; 肺肾气虚型为所有 IPF 的晚期表现 , 治宜补肺纳 肾、 降气平喘 ,以平喘固本汤及补肺汤加减 。岳会杰 [ 14 ] 将 IPF 分为 3 期 6 型 。夹感发作期的气虚风寒犯肺型 ,治以止嗽散合 玉屏风散加减 ,同时静脉滴注参芪扶正液及川芎嗪注射液 : 阴 虚燥热伤肺型 ,治以清燥救肺汤或桑杏汤加减 , 同时静脉滴注 清开灵针或复方丹参针 。慢性迁延期的气阴两虚痰喘型 , 以三 子养亲汤合二陈汤加减 ,同时静脉滴注沐舒坦或肿节风及川芎 嗪针 ; 气阴两虚瘀喘型 , 以保肺汤加减 。重症多变期的阳虚水 泛型 ,以真武汤合补肺汤加减 , 同时静脉滴注参附针及脉络宁 针 ; 阴阳两虚型以参蛤散合右归饮加减 , 同时静脉滴注参麦针 及成诺针 。孟磊等 [ 15 ] 以活血祛瘀法为主结合辨证治疗 IPF。 寒邪闭肺型 ,佐以散寒宣肺 ; 痰热遏肺型 , 佐以清泄肺热 ; 痰浊 壅肺型 ,佐化痰降逆 ; 心肺气虚型 ,佐以补益心肺 ; 气阴两虚型 , 佐以益气养阴 ; 脾肾阳虚型 , 佐以温阳利水 ; 肺肾两虚型 , 佐以 补肺纳肾 ; 阴阳两虚型 , 佐以回阳救逆 。陈玉柱将病人分期论 治 ,分成 4 期 : ① 未成形期 : 此阶段多为热毒壅肺 、 血瘀血热 、 阴 虚火旺的状态 ,应用清热解毒 、 凉血活血 、 滋阴降火药物 , 如银 花、 连翘 、 公英 、 白花蛇舌草 、 虎杖 、 生地 、 玄参 、 麦冬 、 黄柏 、 黄 芩、 丹皮 、 白茅根 、 丹参 、 蜂房等 ,多可以把肺纤维化消灭在萌芽 状态 。 ② 热毒闭肺期 : 泻火解毒 , 养阴润肺为主 , 配合活血 、 化 痰、 通络 。此期肺内毒火旺盛 , 血瘀 、 痰凝 、 络阻的病态产物已 经形成 ,用公英 、 银花 、 生地 、 玄参 、 虎杖 、 麻黄 、 防己 、 杏仁 、 麦 冬、 白芨 、 海藻 、 昆布 、 三棱 、 莪术 、 丹参等 ,经过 3 个月以上治疗 者 ,效果十分明显 ,不但主症减轻或消失 , 而且肺纤维化程度也 会有相当下降 。 ③并发症期 : 急性肺部感染 、 肺结核 、 肺性脑 病、 肺心病心功能衰竭 、 关节炎 、 肾炎等明显痛苦症状发生时 , 必须以治疗并发症为主 , 辅以宣肺化痰 、 解毒化瘀 、 活血通络 , 虚损明显者祛邪与扶正并行 。 ④肺肾两虚期 : 补益肺肾 , 辅以 剔除内生 、 外感邪气 。此为尘肺病发展的终末期 , 虚实错杂 , 寒 热互见 ,治疗上若有外邪引发的咳喘痰憋为主 ,则以祛邪为主 , 补益肺肾为辅 ; 若以肺肾虚衰为主 ,外邪为次 ,则在补益肺肾的 基础上 ,酌加宣肺 、 化痰 、 化瘀 、 通络 、 止咳 、 祛邪之品 ; 若正虚很 重、 外邪也很重的情况下 ,则组方时需要扶正祛邪并重 。 综上所述 ,肺纤维化是一个缓慢的进行性的过程 , 其发病 机制尚未被人们所完全了解 ,且一旦形成就很难治愈 。由于对

肺间质纤维化病因病机认识的深入 ,中医药治疗肺纤维化的临 床研究也日益增多 , 并取得了不少鼓舞人心的成就 , 为肺纤维 化的治疗开辟了一条新路 。但对其中存在的问题和解决方法 , 归纳起来主要有 : ① 中医临床研究缺乏统一规范的辨证分型标 准及量化的疗效评价标准 , 肺纤维化的中医病名不统一 , 以一 方一药统贯疾病治疗全过程的现象也不少见 。疾病的发生发 展是一个动态的变化过程 ,在不同的发展阶段 ,中医证型不同 , 所采用的治疗方法及原则也不同 , 所谓“ 同病异治 ” 异病同 、 “ 治” 即是如此 。因此 , 首先应确定中医病名归属 ; 更重要的是 , 在客观辨证的同时 , 应注意吸收现代理化检查手段 , 将其作为 传统中医四诊的延伸 , 有机地与中医辨证结合起来 , 进行微观 辨证 ,进而规范辨证分型标准 , 建立统一量化的疗效评定体系 及选方用药标准 ,以便客观地评定效果及选药 。 ② 严格按照循 证医学要求 ,开展多中心 、 大样本 、 随机对照 、 双盲的药物研究 , 并对结果进行系统评价 ,增加可信度 ,对疾病机制 、 选方用药的 研究将有更大裨益 。 ③ 目前 ,中医药治疗肺纤维化的临床研究 主要集中在益气 、 养阴 、 补肾 、 活血 、 通络等方面 , 随着现代医学 对其病因 、 病理机转的认识加深 , 必将发现更为切实有效的治 疗肺纤维化的药物 。
4  参考文献
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然科学版 ) , 2001, 17 ( 3) : 185 - 186.
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医 , 2002, 22 ( 4) : 58 - 59.
(收稿 : 2009 - 07 - 27) (本文编辑 : 国桢 )

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