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风险 口服抗血小板治 理 ACS中的出血


? 口服抗血小板治疗与处理ACS中的出血风险:对近期临床试验数据的综述

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Jean-Pierre Bassand,医学博士:

大家好,我叫Jean-Pierre Bassand。我是法国贝桑松大学心脏病科的教授。今天的主题是急性冠脉综合征中的出血。

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出血是急性冠脉综合征中的所有干预的最常见副作用。出血可能因药物治疗而发生,我们确实知道我们 给予的药物量越大 — 不论是抗血小板药还是抗凝药 — 患者越容易出血。在处理冠脉综合征时,出血也是介入方法非常常见的副作用或并发症。直到最近,出 血被认为是非事件。换而言之,医生仅会说,如果发生出血,则输血,修复动脉,那就行了。但我们在 过去5至10年发现,出血对ACS干预的结果有很大的影响。

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Eikelboom从 OASIS组:OASIS登记、OASIS本幻灯片显示John 蓝线 2和CURE的大量数据库中汇编的一些数据概要:我们在此可以观察到,出血患者 — — 在30天时的死亡风险比在急性冠脉综合征的初期无出血的患者增加5倍。且在30天时的事实在更长远期间 内也是如此。出血不仅对前30天内的死亡率有影响;它还有远期影响。

尚未完全弄清为什么出血对ACS结果有这样的影响。有很多的潜在因素。其中大多数为简单的假设,如 高肾上腺素能状态或炎症反应,但毫无疑问在出血时提前中断抗血小板药及抗凝剂也对结果有影响。我 们可以明白,发生出血及停止使用抗血栓形成药物的支架植入术患者可能发生急性支架血栓形成、梗塞 或死亡,但还有其他因素。输血很可能增加风险。我们现在知道向并不真正需要输血的患者、血红蛋白 水平下降而血流动力学未受影响的患者输血可能很危险。

为正确看待急性冠脉综合征的初期可能发生的不同并发症,本幻灯片将急性冠脉综合征期间观察到的第 二常见并发症,即再次心肌梗死与重大出血和输血的各自影响进行了比较。我们可以观察到,发生再梗 塞的患者的死亡风险增加3.1倍,发生重大出血的患者增加3.5倍。换而言之,这2种并发症对结果有相同 的影响。除此以外,输血也有影响。您在此处可以看到,经过输血的患者,在30天时及远期死亡风险增 加4.5倍。因此,出血对结果肯定有影响,出血治疗也可能有影响。

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但如果我们在最近没有观察到出血降低导致死亡减少以及为什么处理这些类型的患者时关注出血如此重 — 要,那么将没有必要进行今天的讨论。由于我们知道出血对结果有不利影响,降低一些出血风险 即降低出血 — 将使结果更好。我们至少有2项试验明显证明了此观点。

OASIS-5 是一项在非ST段抬高性ACS患者中进行的磺达肝素与依诺肝素试验。该试验显示,磺达肝素治疗9天后

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,出血风险降低47%,转换为30天时的死亡风险降低17%。远期维持了该死亡风险降低。这是有史以来 第一次证明出血风险降低对结果产生了有利影响。

第二项试验为 HORIZONS,在ST段抬高性心肌梗死患者中比较比伐卢定与常规的抗凝剂联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。这 里再次观察到使用比伐卢定的出血风险降低60%,转换为显著的死亡风险降低。因此,请考虑医生的警 告:出血有害,降低出血将改善结果。

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现在我们需要明白,出血不仅在初期发生,而且在远期也发生。观察来自不同试验的数据,如CURE及C HARISMA,很明显,随着时间的推移,采用强效抗血小板方案或药物的患者比仅采用阿司匹林的患者更 容易出血。

此数据来自

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CHARISMA,一项包括已确诊动脉粥样硬化疾病的患者及有高危因素的患者的大型试验。患者经过阿司 匹林单药或二联抗血小板疗法:氯吡格雷联合阿司匹林治疗。试验结果是中性的,但此处呈列了出血的 风险,我们看到在随机分配后的第一年,两种药物的出血风险均逐渐增加,但氯吡格雷联合阿司匹林出 血风险增加更大。因此,患者长期采用强效抗血小板治疗可能增加出血的风险,且风险在一整年的治疗 期间均增加。在一整年后,2种方案的风险似乎相同。

现在让我们快速回顾一下在过去两年内至今为止已发表或报道的最新试验。

第一个为TRITON-TIMI 38。TRITON是一项包括13,000名患者的试验,包括非ST段抬高性ACS和ST段抬高性心梗患者。注意这 是对急性冠脉综合征的经皮冠状动脉介入术试验,因为在明确解剖学结构后在导管室中向患者给予研究 药物。因此这是对急性冠脉综合征的PCI试验,且目前已经知道了主要结果。死亡、心梗和卒中风险显著 降低,但也需要付出代价:TIMI重大出血增加了35%。

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这是不同出血的分类,不论是TIMI重大出血、危及生命的、非致命性或致命性出血,所有类型的出血均 — 即2组间没有显著差异 — 有增加。没有增加的唯一类型的出血 为颅内出血。同样,TRITON将普拉格雷与氯吡格雷进行了比较 — 普拉格雷为效力最强的噻吩吡啶类,比氯吡格雷更强效。

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— 一些患者组 — TRITON对医生的主要启示为,与氯吡格雷相比,一些患者 不能从普拉格雷中获益,尤其是既往有卒中或短暂性缺血发作史的患者。这些患者出血发生率较高,尤 其是颅内出血,结果较为不利。因此,这些既往有卒中或短暂性缺血发作史的患者明确禁忌使用普拉格 雷。一些亚组未获得益处,尤其是老年患者 — 超过75岁 — 及低体重患者,尤其是低于60千克。因此,当为这些患者使用普拉格雷设计治疗时,须认真地考虑这3个 亚组。

报道了CURRENT-OASIS 7但目前尚未发表。这是一项大规模试验:25,000多名患者,在伴或不伴ST段抬高的两种形式的急性冠 脉综合征中比较双倍剂量的氯吡格雷与常规剂量的氯吡格雷。此处的启示很清楚。这是一项全面中性试 验,但在预先确定的经PCI的亚组患者中,死亡、心梗和卒中的风险降低15%,这在一些亚组中为正面作 用。

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第二个有关出血的启示更复杂,因为虽然我们看到更高剂量的氯吡格雷有过量出血,仅当根据目前出血 量表而不是TIMI重大出血量表考虑出血时才观察到此过量出血。换而言之,根据使用哪种量表来评定出 血等级,过量出血均始终相同。可能有一些差异及一些偏差,而此处则为很好的例子。但主要启示为, 有某些程度的过量出血的PCI患者结果有显著改善,尤其是当使用当前定义测量出血时。

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现在让我们最后谈谈PLATO。最近报道且发表了PLATO。该试验比较替格雷洛,非噻吩吡啶类但为有极 迅速可逆特性的ADP受体拮抗剂。此包括18,000多名患者的研究比较替格雷洛与常规剂量的氯吡格雷, 其主要启示为,死亡、心梗和卒中的风险真正显著地下降,而无过度的总体重大出血,无过度的冠脉搭 桥术出血,且非冠脉搭桥术 TIMI重大出血的风险仅增加25%。我们知道,此增加与自发性出血有关。这再次意味着,正接受极强效 的抗血小板药物的患者采用替格雷洛可能对远期出血风险有影响。

此处为有关PLATO的幻灯片,显示替格雷洛与氯吡格雷2组间的出血并发症没有显著差异,此处

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再次观察不同出血并发症的分类时,我们看到没有显著差异。观察到的唯一差异为

非冠脉搭桥术TIMI重大出血的差异。不论用哪种量表测量它,使用替格雷洛有显著的出血增加。同样, 是患者长期使用强效抗血小板药物导致该类出血。

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总而言之,与阿司匹林单药相比,过量出血在采用二联抗血小板治疗的患者中较常见。出血长期持续, 至少一年。与标准二联抗血小板治疗相比,高剂量氯吡格雷方案和普拉格雷增加出血风险,但与标准二 联抗血小板治疗相比,没有观察到使用替格雷洛的总体出血增加。但此试验中显示有非冠脉搭桥术自发 性出血的高风险。谢谢。 ?


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